医学影像信息系统：医生工作站—建设方案.doc

医生工作站五、 概述随着计算机技术和通信技术的飞速发展，人类正面临着一场信息产业的革命。医疗信息处理也应进行相应的改革，跟上时代脚步。 医生是一个医院的主体。由医生的医疗活动而产生的临床信息是医院的最基本的信息，其它的信息如收费、管理等都是在此基础上派生出来的。医生工作站系统立足于医生的日常工作，服务于医生的临床活动，是一个全新的、真正意义上的临床信息系统，是电子病历思想的最直接、也是最集中的体现者。传统的HIS系统主要时面向财务管理的，以收入管理与药品管理为核心。因此，与收入、药品等无关的大量的诊疗数据（以电子病历为核心）都没有进入HIS系统，医生的工作还停留在手工状态。医生工作站时面向医生的诊疗管理、以电子病历为核心的全面的计算机管理系统。因此，医生工作站系统与电子病历系统只时称呼不同，内容时相同的，根据系统的一般划分方法，我们将这种系统都称为医生工作站。医生工作站面向医生，实现了医生日常工作的各种需求，提供下达医嘱、书写病历、开申请单、查询报告单、查询体温单、填写首页、病历检索等功能。它将病人在院期间的所有临床医疗信息通过计算机管理，并给医生临床工作提供许多有益帮助，是一个真正意义上的临床信息系统。通过医生工作站，可以将传统病案中的大部分内容电子化。医生工作站除了管理电子病历之外，还根据医生的工作特点，为医生提供工作所需的各种查询，比如常见的疾病、诊断、药品的信息等等。通过系统提供的各种工作模板与自定义的模板，可使医生极大地提高工作效率与质量，减轻手工作业产生的种种问题，将医生从烦琐、重复的病历处理工作中解放出来。同时，通过医生站与护士站的配合，还可以极大地减轻护士的工作量，提高护士的工作效率与工作质量。所以，我们说，医生工作站系统以电子病历为核心，但不止于电子病历，它是整个HIS的一个部分，是HIS系统的深入。医生工作站的概念早在HIS兴起之初就已经作为HIS的一个组成部分被提出，从逻辑上讲是HIS的一个子系统，与HIS共享医院的基础数据（比如药品、医疗项目字典等等），并与其他子系统紧密相关，相互交换数据、互为环节、协同工作。因此，医生工作站一直都作为HIS的一个子系统进行开发与实施，而不是一个独立的、脱节的系统。这样才能更好地为医生服务，更好地与既有的HIS各子系统配合，减少人员工作量，提高工作的效率与质量，减少环节间的差错与时滞。医生站与门诊子系统的配合，可以大大减少门诊处方的认读与录入差错，减少发药错误，减轻门诊收费人员的工作量，达到缩短病人在收费窗口的排队时间，提高对病人的服务质量。住院医生站通过与护士站的配合，既可以是住院医生的医嘱处理快捷方便，由可以使护士从医嘱转录的烦琐工作中解放出来，工作环节少了，医嘱处理的效率与质量将得到极大的提高。医生工作站通过与医技科室管理子系统、LIS、PACS的配合，一可以使医生摆脱手工书写各类申请单的烦琐工作，又可以使医生能及时了解检验的结果，在线检索与阅读检验的报告与影像资料。医生工作站的实施，使得原来HIS系统中的病人资料得以极大的完善，原来HIS系统中病人的资料只限于病人的基本属性、与财务、药品等相关的各类资料。增加医生工作站子系统后，病人的资料库里增加了来自医生的，也是最关键、最有价值的诊疗数据，这为病人的诊断、治疗、研究、教学等提供了宝贵的电子资料与先进的计算机检索、分析的利用手段。可以说，医生工作站是HIS系统的完善与深入，随着医生工作站系统的实施，原有的HIS系统也必须进行大量的改造，HIS是一个高度相关的整体工程。二、总体功能目标u 全面实现病历电子化 将病历的各方面，从申请开始，遵守病历处理的流程，以格式化结构存入数据库，成为医院宝贵的第一手资料； 提供各类、多种模板，既便于医生的书写，减轻医生的工作量，又有利于病历的规范化。模板可以根据医院的需求自行定义，从而构建适合于本医院的模板库，随着模板的日益建设，医院的管理会随之日渐改善； 根据医院开展的检验项目，定义各类检验报告，便于规范、统一管理与分析利用。 病历的电子化过程，是整个系统的基础，是医生站开展计算机管理的核心。 为医院的信息化管理作出贡献。u 医生工作电算化 医生是医院的主要资源，是诊疗活动的主体。但是，长期以来，我们的医生的医生却被排斥在信息化之外，医生的工作还基本上是手工作业，这显然与医院信息化建设的要求不吻合。 围绕电子病历，面向医生的日常诊疗活动，为医生提供先进的信息化手段，实现医生工作的电算化是医生工作站系统的主要目标。 医生工作电算化，首先要使医生的病史、诊断、处方、检验申请单、影像申请单等书写在计算机系统中实现，病人的检验报告、影像资料等直接在计算机中检索与阅读、分析； 要为医生提供病历书写的各种模板，模板必须适合医生的书写习惯，病可以经常修改； 要为医生提供各种常见病的处理资料，资料库要经常更新； 对常见病，要提供诊疗处理的“套餐”，方便医生的工作，同时，有利与以往工作经验的积累、重用、学习与研究，有效地提高医疗水平。u 与护士站配合，提高医嘱处理的质量与效率 传统的HIS系统中，住院病人的医嘱管理是由护士工作站完成的，护士通过录入医生下达的医嘱、复核医嘱与医嘱的执行来完成相关的管理。这样管理有它的合理性，同时也存在一定的弊端：1、医嘱转录过程中带来的错漏；2、护士的工作量较大；3、医生无法使用本人下达的医嘱。 增加医生站的系统可以有效地解决上述问题，住院病人的医嘱直接由医生下达进入计算机系统，护士站的医嘱可以由医生的医嘱提取获得，既减轻了护士的工作量，又减少了环节差错，可以较大地提高医嘱处理的质量与效率。 医生工作站系统的医嘱的书写与修改、阅读，不同于护士站的医嘱录入与管理，采用与医生平时工作相同的格式文本的方式进行，辅以医嘱书写模板与医嘱“套餐”（预设的成组医嘱），工作效率大大提高，工作方式更加符合医生的工作习惯。三、系统功能五、 业务处理功能 u 医疗文书处理 支持住院医疗文书的录入，生成，修正，阅改，定稿，查阅作业； 支持全部住院医疗文书的规范处理，包括： 住院病历; 住院记录; 首次病程录; 每日病程录; 住院医师，主治医师，主任医师查房记录; 病史阶段小结; 病例讨论或疑难病例讨论; 转科录(转出和转入); 会诊纪录; 各类知情同意书; 手术记录(特殊检查创伤性治疗记录); 麻醉记录; 出院小结; 手术前讨论，手术后小结; 科内交接班记录(包括新病人，病情恶化病人，危重病人，当天手术病人等信息); 住院病案首页; 门诊病史记录(主述,体征,检查结果,医嘱) ; 支持医疗文书的诊断内容中医采用国标,西医采用ICD -10编码; 支持上述住院医疗文书的连续打印和非连续打印;支持门诊医疗文书的打印。 所有医疗文书具有分级阅改功能，包括： 支持阅改权限控制; 支持自动记录阅改人,阅改内容,阅改时间; 支持 原稿,修改稿和打印稿等不同内容的正确显示,以便追溯阅改责任. 支持病例书写基本规范相关文件的在线查询。u 病历自动生成 支持“术语积木式”病历生成功能。症状文字采集结构化，代码化，为关键词查询提供可能。 支持“节段模版式”病历生成功能。各科室按诊疗常规制作规范的节段式模板，同时支持各级医生进行修改；并支持生成个性化模板。 支持“医疗信息传递式”病历生成功能，系统可从相关文书中，自动获取相关信息，传递至当前的医疗文书，减少重复输入和人为出错。u 医嘱生成 支持医嘱录入，停止，废止； 支持已录入的医嘱自动关联到相应的病程录中； 支持不同属性医嘱的处理功能， 支持医嘱录入欠费警示； 支持医嘱录入药物拮抗警示，药物过敏警示。u 数据处理 通过标准化定义的数据接口与其他系统连通，调用信息和提供信息.。 通过标准化数据接口，调用如下信息： 病人的基本信息，床位信息； 药品信息(适合病房用药特点)，包括库存和药价信息，具有缺药报警提示功能； 具有化验，检查项目及相应的收费提示功能。 通过标准化数据接口，提供如下信息： 病人医疗信息可传送到医院病案管理模块； 医生医嘱可传送至护士工作站； 医技医嘱可传送至医技科室管理模块,完成医技检查申请,预约处理； 手术医嘱可传送至手术室及麻醉科管理模块，完成术前准备； 向医院其他模块准确提供相关的统计数据。u 医生查询 医疗文书全程或局部查阅； 医嘱查询：长期医嘱，临时医嘱和分类医嘱查询； 病区信息查询：各科，各病区住院人数，各类(危重，一般，当日入院) 住院人数，分科，分病区的住院病人信息查询； 各类结果查询：放射，检验，病理，手术结果等查询； 关键词查询。u 患者查询 费用； 客观检验结果； 出院带药。u 辅助诊疗 具有临床症状的采集功能； 具有临床诊疗术语规范化处理功能； 具有毒性药物自动提示和报警功能； 具有处方配伍药理审查功能； 禁忌症自动提示，重要检查，检验阳性结果提示可能出现的疾病。u 报表统计 支持填报管理部门规定的各类统计报告； 支持部分特殊报表的产生。u 系统维护 修改用户登录口令； 增加，删除用户，修改用户属性，用户权限管理； 字典代码库的维护； 参数设置，系统初始化以及数据备份和维护。(二) 综合分析功能u 以医嘱,病人住院录门诊病历等相关医疗文书作为信息源，直接获得各种医疗信息，并能自动完成上级主管部门规定的各种统计项目，打印相应的统计表。u 提供住院病人的医疗信息,辅助医院管理部门实时掌握住院/门诊业务动态,业务科室工作量,人员和物品的配备,费用收支的发生情况等；u 提供医疗环节质量管理数据,实现全程医疗质量管理考核。(三) 管理控制功能 u 用户权限控制 访问权限设置：由系统管理员统一设置和界定用户允许浏览，生成，修改，打印的文书类型，允许使用的各个功能模块，允许访问的科室范围等。 访问权限的即时确认：在诊疗过程的各环节中动态查询该用户权限，并在需要的环节提示医生输入密码后方能生效，以保证医嘱,医疗文书的有效性，唯一性和可靠性。u 医疗文书安全控制 文书访问权限控制：医疗文书生成后，该文书修改，定稿，存档和三级阅改均有严格访问权限。 医疗文书的所有修改和阅改过程，都要留有更改或删除痕迹。 医疗文书的保存,必须采取可靠措施防止无意或恶意地被篡改，删除。 医疗文书的备份保护，应使用工业级加密保护方式。u 医疗质量控制 具有在人机界面上直观显示当前任务情况的功能。 具有规定时间内必须完成医疗行为的自动提示和报警功能。 发出病危通知书后,具有主任医师在规定时间内查房的提示报警功能。 发出手术,，创伤性检查和治疗，输血，化疗医嘱后，具有核查是否办理相应的知情同意书的功能。 发出检验，检查医嘱后，具有核查检验，检查科室是否在规定的时间内提供相应结果报告的功能。 其他医院需要的报警提示功能。(四)其它分系统u 住院处工作站 病人入院登记：根据病人的病历号，或门诊号登记病人的入院信息，如入院时间、科室、病区等，系统自动为该病人分配一个本次住院的住院号，并开立帐户；输入住院预交金，预交金记入该病人帐户，打印预交金收据； 病人信息修改：病人费用、科室、病区等以外的一些信息可以进行修改； 在院病人补交款：选择在院的病人，输入交款方式与金额，打印交款单据，增加病人帐户余额； 在院病人记帐：选择病人（或输入住院号），按照收费项目字典库中的项目为病人计费，通常情况下，只有部分下列情况，比如：陪客、租用物品、部分检查、部分手术等需要在住院部计费。 病人出院结帐：结算出院病人的帐单，退还余款，打印发票，将病人的情况归档到出院病人库中。 中途结帐：住院时间较长的病人，中途打印发票，将一部分帐结调。u 护士工作站 患者信息 床位一览卡 病人在科信息 首页信息 护理信息录入 患者出入转 患者入院 患者出院 患者转入 患者转出 床位管理 床位修改 换床 化验单 化验单处理 操作及器械记费 打印条码 医嘱 基本医嘱 单病人医嘱 停医嘱 医嘱作废 医嘱计价项目 医嘱描述与价表 医嘱单打印 打印医嘱分类执行单 打印单病人医嘱执行单 按病人打印医嘱执行单 批量处理医嘱 计价处理 查询 等床病人查询 住院病人查询 出院病人查询 系统维护u LIS系统 实现与医生工作站的连接u 药品管理系统 药库管理 药品字典维护 药库采购计划管理 药品入库出库 药品调拨 药品科室领用 药品报废处理 发票处理 付款处理 药品调价 药品效期调整 药品盘点 药品效期报警 积压呆滞药品报警与积压呆滞报表 药品入库查询与统计 药品出库查询与统计 帐务处理（月结帐） 药品帐务： 药库明细帐 药库总帐 单品种药品台帐 系统维护 药房管理 药品请领 药品入库审核 药房间药品调拨 药品科室领用 药房药品报废处理 药房药品盘点 药品库存量报警 积压呆滞药品报警与积压呆滞报表 药品入库查询与统计 药品出库查询与统计 帐务处理（月结帐） 药品帐务： 药房明细帐 药房总帐 单品种药品台帐 系统维护u 供应室工作站 物品发放 物品请领 统计查询 工作量统计 系统维护u 手术、麻醉工作站 手术管理 手术申请排台 护士安排及调整 术后登记 期手术切口感染率登记 手术费用登记 手术用药登记 麻醉管理 麻醉安排 麻醉术后登记 麻醉费用登记 麻醉用药登记 药品与物品管理 领药处理 退药处理 供应室物品请领 查询统计 已做手术查询统计 系统维护四、系统结构电子病历医生工作站软件结构护士工作站LIS系统手术、麻醉工作站药房管理系统通讯协议药品、器械、操作价格系统维护决策、统计硬件结构五、系统的主要技术特点u 直接面对临床需要u 具有联想、记忆和自学功能，协助医生记录病人诊疗信息和开处方。u 语言表达以国际系统医学术语全集为基础，规范医生所用的临床术语。u 录入方式简单、方便、灵活。可打印病历、各种申请单、处方，减少书面工作。u 允许医生方便地查询与阅读病人的诊疗信息。u 可支持病人费用管理。u 大量医嘱可以由计算机自动划价，帮助医生和病人控制诊疗费用。u 与其它子系统一体化或提供标准化接口。六、实施步骤咨询调研结合医院HIS建设的情况和需求，根据医院的情况实施专业的咨询工作，将目前的功能做详尽的介绍，协助医院的调研工作。方案调整结合医院的调研情况和实际的需求，做出详尽的建设方案，并提交医院。根据医院的调整意见，对实施方案做具体的调整，以适应医院的实际需要，经过调整后的实施方案，将作为医生工作站建设的纲领性的文件，指导实际的工作。实施优化在确定实施方案后，根据方案建设医生工作站。在建设过程中，还会出现一些具体的没有考虑到的问题，这种在实施过程中的调整，是完善系统建设的一个重要过程，这实际是一个系统优化的过程。运营提升系统建设完成，我们将协助医院运营系统，并不断挖掘医院的应用和系统的潜在功能，让系统发挥最大的作用。同意否？系统建设方案设计了解需求满意否？系统开通系统运行及更新-医院提供-我们的工作-医院审核-我们的工作-医院审核-我们的工作-医院负责我们的工作流程图示：