医学影像信息系统：医生工作站—建设方案.doc

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医生工作站五、概述随着计算机技术和通信技术的飞速发展，人类正面临着一场信息产业的革命。医疗信息处理也应进行相应的改革，跟上时代脚步。医生是一个医院的主体。由医生的医疗活动而产生的临床信息是医院的最基本的信息，其它的信息如收费、管理等都是在此基础上派生出来的。医生工作站系统立足于医生的日常工作，服务于医生的临床活动，是一个全新的、真正意义上的临床信息系统，是电子病历思想的最直接、也是最集中的体现者。传统的HIS系统主要时面向财务管理的，以收入管理与药品管理为核心。因此，与收入、药品等无关的大量的诊疗数据（以电子病历为核心）都没有进入HIS系统，医生的工作还停留在手工状态。医生工作站时面向医生的诊疗管理、以电子病历为核心的全面的计算机管理系统。因此，医生工作站系统与电子病历系统只时称呼不同，内容时相同的，根据系统的一般划分方法，我们将这种系统都称为医生工作站。医生工作站面向医生，实现了医生日常工作的各种需求，提供下达医嘱、书写病历、开申请单、查询报告单、查询体温单、填写首页、病历检索等功能。它将病人在院期间的所有临床医疗信息通过计算机管理，并给医生临床工作提供许多有益帮助，是一个真正意义上的临床信息系统。通过医生工作站，可以将传统病案中的大部分内容电子化。医生工作站除了管理电子病历之外，还根据医生的工作特点，为医生提供工作所需的各种查询，比如常见的疾病、诊断、药品的信息等等。通过系统提供的各种工作模板与自定义的模板，可使医生极大地提高工作效率与质量，减轻手工作业产生的种种问题，将医生从烦琐、重复的病历处理工作中解放出来。同时，通过医生站与护士站的配合，还可以极大地减轻护士的工作量，提高护士的工作效率与工作质量。所以，我们说，医生工作站系统以电子病历为核心，但不止于电子病历，它是整个HIS的一个部分，是HIS系统的深入。医生工作站的概念早在HIS兴起之初就已经作为HIS的一个组成部分被提出，从逻辑上讲是HIS的一个子系统，与HIS共享医院的基础数据（比如药品、医疗项目字典等等），并与其他子系统紧密相关，相互交换数据、互为环节、协同工作。因此，医生工作站一直都作为HIS的一个子系统进行开发与实施，而不是一个独立的、脱节的系统。这样才能更好地为医生服务，更好地与既有的HIS各子系统配合，减少人员工作量，提高工作的效率与质量，减少环节间的差错与时滞。医生站与门诊子系统的配合，可以大大减少门诊处方的认读与录入差错，减少发药错误，减轻门诊收费人员的工作量，达到缩短病人在收费窗口的排队时间，提高对病人的服务质量。住院医生站通过与护士站的配合，既可以是住院医生的医嘱处理快捷方便，由可以使护士从医嘱转录的烦琐工作中解放出来，工作环节少了，医嘱处理的效率与质量将得到极大的提高。医生工作站通过与医技科室管理子系统、LIS、PACS的配合，一可以使医生摆脱手工书写各类申请单的烦琐工作，又可以使医生能及时了解检验的结果，在线检索与阅读检验的报告与影像资料。医生工作站的实施，使得原来HIS系统中的病人资料得以极大的完善，原来HIS系统中病人的资料只限于病人的基本属性、与财务、药品等相关的各类资料。增加医生工作站子系统后，病人的资料库里增加了来自医生的，也是最关键、最有价值的诊疗数据，这为病人的诊断、治疗、研究、教学等提供了宝贵的电子资料与先进的计算机检索、分析的利用手段。可以说，医生工作站是HIS系统的完善与深入，随着医生工作站系统的实施，原有的HIS系统也必须进行大量的改造，HIS是一个高度相关的整体工程。二、总体功能目标 u 全面实现病历电子化 ² 将病历的各方面，从申请开始，遵守病历处理的流程，以格式化结构存入数据库，成为医院宝贵的第一手资料； ² 提供各类、多种模板，既便于医生的书写，减轻医生的工作量，又有利于病历的规范化。模板可以根据医院的需求自行定义，从而构建适合于本医院的模板库，随着模板的日益建设，医院的管理会随之日渐改善； ² 根据医院开展的检验项目，定义各类检验报告，便于规范、统一管理与分析利用。 ² 病历的电子化过程，是整个系统的基础，是医生站开展计算机管理的核心。 ² 为医院的信息化管理作出贡献。 u 医生工作电算化 ² 医生是医院的主要资源，是诊疗活动的主体。但是，长期以来，我们的医生的医生却被排斥在信息化之外，医生的工作还基本上是手工作业，这显然与医院信息化建设的要求不吻合。 ² 围绕电子病历，面向医生的日常诊疗活动，为医生提供先进的信息化手段，实现医生工作的电算化是医生工作站系统的主要目标。 ² 医生工作电算化，首先要使医生的病史、诊断、处方、检验申请单、影像申请单等书写在计算机系统中实现，病人的检验报告、影像资料等直接在计算机中检索与阅读、分析； ² 要为医生提供病历书写的各种模板，模板必须适合医生的书写习惯，病可以经常修改； ² 要为医生提供各种常见病的处理资料，资料库要经常更新； ² 对常见病，要提供诊疗处理的“套餐”，方便医生的工作，同时，有利与以往工作经验的积累、重用、学习与研究，有效地提高医疗水平。 u 与护士站配合，提高医嘱处理的质量与效率 ² 传统的HIS系统中，住院病人的医嘱管理是由护士工作站完成的，护士通过录入医生下达的医嘱、复核医嘱与医嘱的执行来完成相关的管理。这样管理有它的合理性，同时也存在一定的弊端：1、医嘱转录过程中带来的错漏；2、护士的工作量较大；3、医生无法使用本人下达的医嘱。 ² 增加医生站的系统可以有效地解决上述问题，住院病人的医嘱直接由医生下达进入计算机系统，护士站的医嘱可以由医生的医嘱提取获得，既减轻了护士的工作量，又减少了环节差错，可以较大地提高医嘱处理的质量与效率。 ² 医生工作站系统的医嘱的书写与修改、阅读，不同于护士站的医嘱录入与管理，采用与医生平时工作相同的格式文本的方式进行，辅以医嘱书写模板与医嘱“套餐”（预设的成组医嘱），工作效率大大提高，工作方式更加符合医生的工作习惯。三、系统功能五、业务处理功能 u 医疗文书处理 ² 支持住院医疗文书的录入，生成，修正，阅改，定稿，查阅作业； ² 支持全部住院医疗文书的规范处理，包括： Ø 住院病历; Ø 住院记录; Ø 首次病程录; Ø 每日病程录; Ø 住院医师，主治医师，主任医师查房记录; Ø 病史阶段小结; Ø 病例讨论或疑难病例讨论; Ø 转科录(转出和转入); Ø 会诊纪录; Ø 各类知情同意书; Ø 手术记录(特殊检查创伤性治疗记录); Ø 麻醉记录; Ø 出院小结; Ø 手术前讨论，手术后小结; Ø 科内交接班记录(包括新病人，病情恶化病人，危重病人，当天手术病人等信息); Ø 住院病案首页; Ø 门诊病史记录(主述,体征,检查结果,医嘱) ; Ø 支持医疗文书的诊断内容中医采用国标,西医采用ICD -10编码; Ø 支持上述住院医疗文书的连续打印和非连续打印;支持门诊医疗文书的打印。 ² 所有医疗文书具有分级阅改功能，包括： Ø 支持阅改权限控制; Ø 支持自动记录阅改人,阅改内容,阅改时间; Ø 支持 "原稿","修改稿"和"打印稿"等不同内容的正确显示,以便追溯阅改责任. Ø 支持病例书写基本规范相关文件的在线查询。 u 病历自动生成 ² 支持“术语积木式”病历生成功能。症状文字采集结构化，代码化，为关键词查询提供可能。 ² 支持“节段模版式”病历生成功能。各科室按诊疗常规制作规范的节段式模板，同时支持各级医生进行修改；并支持生成个性化模板。 ² 支持“医疗信息传递式”病历生成功能，系统可从相关文书中，自动获取相关信息，传递至当前的医疗文书，减少重复输入和人为出错。 u 医嘱生成 ² 支持医嘱录入，停止，废止； ² 支持已录入的医嘱自动关联到相应的病程录中； ² 支持不同属性医嘱的处理功能， ² 支持医嘱录入欠费警示； ² 支持医嘱录入药物拮抗警示，药物过敏警示。 u 数据处理 ² 通过标准化定义的数据接口与其他系统连通，调用信息和提供信息.。 ² 通过标准化数据接口，调用如下信息： Ø 病人的基本信息，床位信息； Ø 药品信息(适合病房用药特点)，包括库存和药价信息，具有"缺药"报警提示功能； Ø 具有化验，检查项目及相应的收费提示功能。 ² 通过标准化数据接口，提供如下信息： Ø 病人医疗信息可传送到医院病案管理模块； Ø 医生医嘱可传送至护士工作站； Ø 医技医嘱可传送至医技科室管理模块,完成医技检查申请,预约处理； Ø 手术医嘱可传送至手术室及麻醉科管理模块，完成术前准备； Ø 向医院其他模块准确提供相关的统计数据。 u 医生查询 ² 医疗文书全程或局部查阅； ² 医嘱查询：长期医嘱，临时医嘱和分类医嘱查询； ² 病区信息查询：各科，各病区住院人数，各类(危重，一般，当日入院) ² 住院人数，分科，分病区的住院病人信息查询； ² 各类结果查询：放射，检验，病理，手术结果等查询； ² 关键词查询。 u 患者查询 ² 费用； ² 客观检验结果； ² 出院带药。 u 辅助诊疗 ² 具有临床症状的采集功能； ² 具有临床诊疗术语规范化处理功能； ² 具有毒性药物自动提示和报警功能； ² 具有处方配伍药理审查功能； ² 禁忌症自动提示，重要检查，检验阳性结果提示可能出现的疾病。 u 报表统计 ² 支持填报管理部门规定的各类统计报告； ² 支持部分特殊报表的产生。 u 系统维护 ² 修改用户登录口令； ² 增加，删除用户，修改用户属性，用户权限管理； ² 字典代码库的维护； ² 参数设置，系统初始化以及数据备份和维护。 (二) 综合分析功能 u 以"医嘱","病人住院录""门诊病历"等相关医疗文书作为信息源，直接获得各种医疗信息，并能自动完成上级主管部门规定的各种统计项目，打印相应的统计表。 u 提供住院病人的医疗信息,辅助医院管理部门实时掌握住院/门诊业务动态,业务科室工作量,人员和物品的配备,费用收支的发生情况等； u 提供医疗环节质量管理数据,实现全程医疗质量管理考核。 (三) 管理控制功能 u 用户权限控制 ² 访问权限设置：由系统管理员统一设置和界定用户允许浏览，生成，修改，打印的文书类型，允许使用的各个功能模块，允许访问的科室范围等。 ² 访问权限的即时确认：在诊疗过程的各环节中动态查询该用户权限，并在需要的环节提示医生输入密码后方能生效，以保证医嘱,医疗文书的有效性，唯一性和可靠性。 u 医疗文书安全控制 ² 文书访问权限控制：医疗文书生成后，该文书修改，定稿，存档和三级阅改均有严格访问权限。 ² 医疗文书的所有修改和阅改过程，都要留有更改或删除痕迹。 ² 医疗文书的保存,必须采取可靠措施防止无意或恶意地被篡改，删除。 ² 医疗文书的备份保护，应使用工业级加密保护方式。 u 医疗质量控制 ² 具有在人机界面上直观显示当前任务情况的功能。 ² 具有规定时间内必须完成医疗行为的自动提示和报警功能。 ² 发出《病危通知书》后,具有主任医师在规定时间内查房的提示报警功能。 ² 发出手术,，创伤性检查和治疗，输血，化疗医嘱后，具有核查是否办理相应的《知情同意书》的功能。 ² 发出检验，检查医嘱后，具有核查检验，检查科室是否在规定的时间内提供相应结果报告的功能。 ² 其他医院需要的报警提示功能。 (四)其它分系统 u 住院处工作站 ² 病人入院登记：根据病人的病历号，或门诊号登记病人的入院信息，如入院时间、科室、病区等，系统自动为该病人分配一个本次住院的住院号，并开立帐户；输入住院预交金，预交金记入该病人帐户，打印预交金收据； ² 病人信息修改：病人费用、科室、病区等以外的一些信息可以进行修改； ² 在院病人补交款：选择在院的病人，输入交款方式与金额，打印交款单据，增加病人帐户余额； ² 在院病人记帐：选择病人（或输入住院号），按照收费项目字典库中的项目为病人计费，通常情况下，只有部分下列情况，比如：陪客、租用物品、部分检查、部分手术等需要在住院部计费。 ² 病人出院结帐：结算出院病人的帐单，退还余款，打印发票，将病人的情况归档到出院病人库中。 ² 中途结帐：住院时间较长的病人，中途打印发票，将一部分帐结调。 u 护士工作站 ² 患者信息 Ø 床位一览卡 Ø 病人在科信息 Ø 首页信息 Ø 护理信息录入 ² 患者出入转 Ø 患者入院 Ø 患者出院 Ø 患者转入 Ø 患者转出 ² 床位管理 Ø 床位修改 Ø 换床 ² 化验单 Ø 化验单处理 Ø 操作及器械记费 Ø 打印条码 ² 医嘱 Ø 基本医嘱 Ø 单病人医嘱 Ø 停医嘱 Ø 医嘱作废 Ø 医嘱计价项目 Ø 医嘱描述与价表 Ø 医嘱单打印 Ø 打印医嘱分类执行单 Ø 打印单病人医嘱执行单 Ø 按病人打印医嘱执行单 Ø 批量处理医嘱 Ø 计价处理 ² 查询 Ø 等床病人查询 Ø 住院病人查询 Ø 出院病人查询 ² 系统维护 u LIS系统 ² 实现与医生工作站的连接 u 药品管理系统 ² 药库管理 Ø 药品字典维护 Ø 药库采购计划管理 Ø 药品入库出库 Ø 药品调拨 Ø 药品科室领用 Ø 药品报废处理 Ø 发票处理 Ø 付款处理 Ø 药品调价 Ø 药品效期调整 Ø 药品盘点 Ø 药品效期报警 Ø 积压呆滞药品报警与积压呆滞报表 Ø 药品入库查询与统计 Ø 药品出库查询与统计 Ø 帐务处理（月结帐） Ø 药品帐务： Ø 药库明细帐 Ø 药库总帐 Ø 单品种药品台帐 Ø 系统维护 ² 药房管理 Ø 药品请领 Ø 药品入库审核 Ø 药房间药品调拨 Ø 药品科室领用 Ø 药房药品报废处理 Ø 药房药品盘点 Ø 药品库存量报警 Ø 积压呆滞药品报警与积压呆滞报表 Ø 药品入库查询与统计 Ø 药品出库查询与统计 Ø 帐务处理（月结帐） Ø 药品帐务： Ø 药房明细帐 Ø 药房总帐 Ø 单品种药品台帐 Ø 系统维护 u 供应室工作站 ² 物品发放 ² 物品请领 ² 统计查询 ² 工作量统计 ² 系统维护 u 手术、麻醉工作站 ² 手术管理 Ø 手术申请排台 Ø 护士安排及调整 Ø 术后登记 Ø 期手术切口感染率登记 Ø 手术费用登记 Ø 手术用药登记 ² 麻醉管理 Ø 麻醉安排 Ø 麻醉术后登记 Ø 麻醉费用登记 Ø 麻醉用药登记 ² 药品与物品管理 Ø 领药处理 Ø 退药处理 Ø 供应室物品请领 ² 查询统计 Ø 已做手术查询统计 Ø 系统维护四、系统结构电子病历医生工作站软件结构护士工作站 LIS系统手术、麻醉工作站药房管理系统通讯协议药品、器械、操作价格系统维护决策、统计硬件结构五、系统的主要技术特点 u 直接面对临床需要 u 具有联想、记忆和自学功能，协助医生记录病人诊疗信息和开处方。 u 语言表达以国际系统医学术语全集为基础，规范医生所用的临床术语。 u 录入方式简单、方便、灵活。可打印病历、各种申请单、处方，减少书面工作。 u 允许医生方便地查询与阅读病人的诊疗信息。 u 可支持病人费用管理。 u 大量医嘱可以由计算机自动划价，帮助医生和病人控制诊疗费用。 u 与其它子系统一体化或提供标准化接口。六、实施步骤咨询—调研结合医院HIS建设的情况和需求，根据医院的情况实施专业的咨询工作，将目前的功能做详尽的介绍，协助医院的调研工作。方案—调整结合医院的调研情况和实际的需求，做出详尽的建设方案，并提交医院。根据医院的调整意见，对实施方案做具体的调整，以适应医院的实际需要，经过调整后的实施方案，将作为医生工作站建设的纲领性的文件，指导实际的工作。实施—优化在确定实施方案后，根据方案建设医生工作站。在建设过程中，还会出现一些具体的没有考虑到的问题，这种在实施过程中的调整，是完善系统建设的一个重要过程，这实际是一个系统优化的过程。运营—提升系统建设完成，我们将协助医院运营系统，并不断挖掘医院的应用和系统的潜在功能，让系统发挥最大的作用。同意否？系统建设方案设计了解需求满意否？系统开通系统运行及更新 ------------------------------------------- 医院提供 ------------------------------------------- 我们的工作 ------------------------------------------- 医院审核 ------------------------------------------- 我们的工作 ------------------------------------------- 医院审核 ------------------------------------------- 我们的工作 ------------------------------------------- 医院负责我们的工作流程图示：

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