第二章-水、电解质代谢紊乱.pptx

第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱(Disturbances ofwater and sodium balance)Body fluidBody fluidBody fluidBody fluidBody fluidBody fluidBody fluidBody fluid血清钠血清钠血清钠血清钠低容量性低钠血症低容量性低钠血症低容量性低钠血症低容量性低钠血症（低渗性脱水）（低渗性脱水）（低渗性脱水）（低渗性脱水）高容量性低钠血症高容量性低钠血症高容量性低钠血症高容量性低钠血症（水中毒）（水中毒）（水中毒）（水中毒）血清钠血清钠血清钠血清钠 低容量性高钠血症低容量性高钠血症低容量性高钠血症低容量性高钠血症（高渗性脱水）（高渗性脱水）（高渗性脱水）（高渗性脱水）血清钠正常血清钠正常血清钠正常血清钠正常 等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水正常血钠性水正常血钠性水正常血钠性水正常血钠性水过多过多过多过多(水肿水肿水肿水肿)一、脱水一、脱水(Dehydration)体液容量减少体液容量减少(2%)(2%)。body water deficit 低渗性低渗性高高渗渗性性 等渗性等渗性1、概念、概念失钠失钠失水失水血清钠血清钠130mmol/L失钠失钠血清血清Na+150mmol/L,Na+150mmol/L,血浆渗透压血浆渗透压310mmol/L310mmol/L细胞外液量和细胞内液量均细胞外液量和细胞内液量均高渗性脱水高渗性脱水水摄入水摄入水源断绝水源断绝进食或饮水困难进食或饮水困难口渴感障碍口渴感障碍单纯失水：单纯失水：经呼吸道经呼吸道-过度通气过度通气 经皮肤：发热、甲亢时不感蒸发经皮肤：发热、甲亢时不感蒸发 经肾：中枢性尿崩症经肾：中枢性尿崩症 肾性尿崩症肾性尿崩症失水失水失钠失钠 渗透性利尿渗透性利尿 经胃肠道：腹泻、呕吐经胃肠道：腹泻、呕吐 大汗大汗水丢失水丢失高渗性脱水高渗性脱水病人虽口渴、却无病人虽口渴、却无水喝或不能喝水水喝或不能喝水2 2、原因、原因3 3、高渗性脱水对机体的影响、高渗性脱水对机体的影响失水失水失钠失钠ECFECF高渗高渗口渴口渴ADH ADH 少尿，尿比重少尿，尿比重 ECFECF减少不明显减少不明显早期无休克早期无休克ADSADS不增多不增多尿钠尿钠 晚期明显晚期明显ADS ADS 尿钠尿钠口干 CNSCNS功能障碍功能障碍脱水热脱水热自我输液自我输液细胞内脱水细胞内脱水因皮肤蒸发水因皮肤蒸发水减少引起的体减少引起的体温上升。温上升。1.1.高渗性脱水的主要发病环节高渗性脱水的主要发病环节 ECFECF高渗高渗2.2.主要脱水部位主要脱水部位 ICFICF减少减少轻度轻度 中度中度 重度重度 缺水量占体重缺水量占体重25%25%510%510%10%10%以上以上 4 4、高渗性脱水分型、高渗性脱水分型5 5、高渗性脱水防治原则、高渗性脱水防治原则 去除病因去除病因 单纯失水：补水或输注单纯失水：补水或输注5%G.S5%G.S 高血钠严重者可用高血钠严重者可用2.5-3%G.S2.5-3%G.S 失水失水失钠：补水失钠：补水+补钠，一般用补钠，一般用1/31/3张张病例分析1 1、概念、概念失水失水失钠失钠 血清钠血清钠130150mmol/L130150mmol/L血浆渗透压血浆渗透压280310mOsm/L280310mOsm/L细胞外液减少细胞外液减少(三三)正常血钠性体液容量减少正常血钠性体液容量减少 (等渗性脱水等渗性脱水,isotonic dehydration),isotonic dehydration)等渗性脱水等渗性脱水丢失丢失等渗液等渗液(lost isotonic fluid)v胃肠道丢失胃肠道丢失(gastrointestinal losses)v皮肤丢失皮肤丢失(skin losses)v体液积聚在第三间隙体液积聚在第三间隙(accumulate in third space)2 2、原因、原因3 3、等、等渗性脱水对机体的影响渗性脱水对机体的影响ECFECF渗透压正常，血渗透压正常，血NaNa+正常正常醛固酮醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 ECFECF减少减少 血容量血容量组织液量组织液量 ICFICF变化不明显变化不明显(1)(1)血浆渗透压和血钠的变化？血浆渗透压和血钠的变化？(2)(2)容量的变化？脱水的主要部位？容量的变化？脱水的主要部位？(3)(3)激素水平的变化？激素水平的变化？1)1)去掉病因去掉病因 2)2)补渗透压偏低的补渗透压偏低的NaClNaCl液（液（1/22/31/22/3张）张）4 4、等渗性脱水防治原则、等渗性脱水防治原则 高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水发病原因发病原因发病机制发病机制主要表现和影主要表现和影响响血清钠血清钠(mmol/L)(mmol/L)尿氯化钠尿氯化钠治疗治疗水摄入不足或丢失过水摄入不足或丢失过多多细胞外液高渗，细胞细胞外液高渗，细胞内液丢失为主内液丢失为主口渴、尿少、脑细胞口渴、尿少、脑细胞脱水脱水150150以上以上有有补充水分为主补充水分为主体液丢失而单纯补体液丢失而单纯补水水细胞外液低渗，细细胞外液低渗，细胞外液丢失为主胞外液丢失为主脱水体征、休克、脱水体征、休克、脑细胞水肿脑细胞水肿130130以下以下减少或无减少或无补充生理盐水或补充生理盐水或3 3氯化钠溶液氯化钠溶液水和钠等比例丢水和钠等比例丢失而未予补充失而未予补充细胞外液等渗，细胞外液等渗，细胞外液丢失细胞外液丢失尿少、脱水体征，尿少、脱水体征，休克休克130130150150减少减少补充低渗盐水补充低渗盐水表表2-3 2-3 三型脱水的比较三型脱水的比较 病例分析病例分析 一名成年男性患者，因呕吐、腹泻伴发热一名成年男性患者，因呕吐、腹泻伴发热4 4天而住院。天而住院。患者诉口渴厉害但饮水即吐。体检：体温患者诉口渴厉害但饮水即吐。体检：体温38.238.2，呼吸脉搏正常，血压呼吸脉搏正常，血压110/80mmHg110/80mmHg。烦躁不安，口唇。烦躁不安，口唇干裂。血清钠干裂。血清钠150mmol/L,150mmol/L,尿钠尿钠25mmol/L25mmol/L，尿量约，尿量约700ml/d700ml/d。立即给予静脉滴注。立即给予静脉滴注5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液3000ml/d3000ml/d和抗生素等。两天后情况不见好转，反而面容憔悴，和抗生素等。两天后情况不见好转，反而面容憔悴，软弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉搏加快，尿量软弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉搏加快，尿量较前更少，血压较前更少，血压72/50mmHg72/50mmHg，血清钠，血清钠122mmol/L,122mmol/L,尿钠尿钠8mmol/L8mmol/L。1.1.该病人治疗前发生了哪种类型的脱水？简述其原该病人治疗前发生了哪种类型的脱水？简述其原因及机制。因及机制。2.2.为什么该病人治疗后不见好转？应如何正确补液为什么该病人治疗后不见好转？应如何正确补液？水中毒水中毒水肿水肿二、体液容量增多二、体液容量增多（Excess of body waterExcess of body water）水水在在体体内内潴潴留留，并并伴伴有有包包括括低低钠钠血血症症在在内内的一系列症状和体征，即水中毒。的一系列症状和体征，即水中毒。1 1、概念、概念(一一)低血钠性体液容量增多低血钠性体液容量增多 hypervolemic hyponatremia (水中毒水中毒,Water intoxication)v 低渗性液体在体内潴留的病理过程低渗性液体在体内潴留的病理过程v 血清血清NaNa+130mmol/L回流回流v毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高 (increased capillary hydrostatic pressure)v微血管壁通透性微血管壁通透性 (increased capillary permeability)渗出液渗出液渗出液渗出液 漏出液（漏出液（漏出液（漏出液（transudate）（exudate）发病环节发病环节发病环节发病环节 CapCapCapCap通透性通透性通透性通透性 无无无无CapCapCapCap通透性通透性通透性通透性 蛋白含量蛋白含量蛋白含量蛋白含量 高高高高(可达可达可达可达3-5g%)3-5g%)3-5g%)3-5g%)较低较低较低较低(2.5g%)(2.5g%)(2.5g%)(500(500(500(500个个个个/ul)/ul)/ul)/ul)少少少少 (100(100(100(1.018)(1.018)(1.018)(1.018)小小小小(1.015)(1.015)(1.015)(1.015)v淋巴回流障碍淋巴回流障碍(lymphatic obstruction)(lymphatic obstruction)3 3、水肿的发病机制、水肿的发病机制 两个平衡两个平衡失平衡失平衡 (1(1）血管内外液体交换失衡）血管内外液体交换失衡 （分布异常（分布异常 ）(2)(2)体内外液体失平衡体内外液体失平衡 (钠水潴留钠水潴留)球球管失平衡管失平衡0.50.51 1999999.599.5v肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 （decreased glomerular filtration rate）原发性原发性:肾小球病变肾小球病变继发性继发性:有效循环血量减少有效循环血量减少 影响球影响球-管失衡的因素管失衡的因素v肾小管重吸收钠水增加肾小管重吸收钠水增加 ADS分泌增多分泌增多 ADH分泌增加分泌增加ANP分泌减少分泌减少 肾血流重新分布肾血流重新分布皮质肾单位血流皮质肾单位血流近髓肾单位血流相对近髓肾单位血流相对(占占85%)85%)(占占15%)15%)v近端小管重吸收钠水增多近端小管重吸收钠水增多 肾小球滤过分数（肾小球滤过分数（filtration fractionfiltration fraction）增加）增加 心房利钠肽（心房利钠肽（ANPANP）分泌减少）分泌减少 滤过分数肾小球滤过率滤过分数肾小球滤过率/肾血浆流量肾血浆流量v 心性水肿心性水肿(cardiac edema)左心衰左心衰心源性肺水肿心源性肺水肿呼吸困难呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸 全身性水肿分布的特点全身性水肿分布的特点下垂性水肿下垂性水肿静脉压升高静脉压升高肝肿大肝肿大腹水腹水双下肢明显水肿双下肢明显水肿右心衰右心衰心性水肿心性水肿v 肾性水肿肾性水肿(renal edema)肾炎性水肿：早期眼睑和面部水肿肾炎性水肿：早期眼睑和面部水肿 肾病性水肿：三高一低肾病性水肿：三高一低v 肝性水肿肝性水肿 特点特点:腹水腹水 第三节第三节 钾代谢紊乱钾代谢紊乱(Disturbances of Potassium balance)一、钾的生理功能、钾平衡及其调节一、钾的生理功能、钾平衡及其调节 (一一)钾的生理功能钾的生理功能 v维持细胞新陈代谢，参与糖原、维持细胞新陈代谢，参与糖原、蛋白质合成蛋白质合成v保持细胞静息膜电位保持细胞静息膜电位v调节渗透压、酸碱平衡调节渗透压、酸碱平衡1.1.摄入摄入(intake)：食物食物2.分布分布(distribution)体内钾体内钾体内钾体内钾(50mmol/Kg体重体重)细胞外细胞外细胞外细胞外2%2%血清钾血清钾血清钾血清钾（3.55.5mmol/L3.55.5mmol/L3.55.5mmol/L3.55.5mmol/L）细胞内细胞内98%98%98%98%(150mmol/L)(150mmol/L)(150mmol/L)(150mmol/L)（二）钾的平衡（二）钾的平衡4.4.排泄排泄(excretion):):肾（肾（80%80%9090）肠肠 (10(10)皮肤（皮肤（sweat)肾排钾特点肾排钾特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排多吃多排，少吃少排，不吃也排跨细胞转移跨细胞转移肾调节肾调节摄入：摄入：70-100mmol细胞外液钾量细胞外液钾量50mmol（三）钾平衡的调节（三）钾平衡的调节1.1.钾的跨细胞转移钾的跨细胞转移通过钾的跨细胞转移可以快速、准确地维持细通过钾的跨细胞转移可以快速、准确地维持细通过钾的跨细胞转移可以快速、准确地维持细通过钾的跨细胞转移可以快速、准确地维持细胞外液的钾浓度。调节钾跨细胞转移的机制被胞外液的钾浓度。调节钾跨细胞转移的机制被胞外液的钾浓度。调节钾跨细胞转移的机制被胞外液的钾浓度。调节钾跨细胞转移的机制被称为泵称为泵称为泵称为泵-漏机制漏机制漏机制漏机制(pump-leak mechanismpump-leak mechanism)。泵泵：指指钠钠-钾钾泵泵，即即 NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶,将将K K+泵泵入入细细胞内胞内漏：指钾离子漏：指钾离子顺浓度差通过顺浓度差通过各种各种K K+通道通道进入细胞外进入细胞外K+i：150 mMK+e：3.5-5.5 mM影响钾在细胞内外转移的因素影响钾在细胞内外转移的因素v 激素：胰岛素，儿茶酚胺激素：胰岛素，儿茶酚胺v 细胞外液的细胞外液的K K+浓度浓度v 酸碱平衡酸碱平衡肾排钾的过程肾排钾的过程肾小球滤过肾小球滤过(100%)(100%)近曲小管和髓袢重吸收近曲小管和髓袢重吸收(90-95%)(90-95%)远曲小管和集合管对钾的排泄调节远曲小管和集合管对钾的排泄调节 2.2.肾对钾排泄的调节肾对钾排泄的调节1)1)基膜的基膜的NaNa+-K-K+泵活性泵活性 2)2)管腔面胞膜对管腔面胞膜对K K+的通透性的通透性 3)3)从从血血液液到到小小管管腔腔钾钾的的电电化化学梯度学梯度Na+K+K+H+主细胞主细胞闰细胞闰细胞K+血血管管肾肾小小管管腔腔影响主细胞分泌钾的因素影响主细胞分泌钾的因素远曲小管和集合管对钾的调节远曲小管和集合管对钾的调节影响远曲、集合管排钾的因素影响远曲、集合管排钾的因素 醛固酮醛固酮 细胞外液钾浓度细胞外液钾浓度 远端原尿流速远端原尿流速 酸碱平衡状态酸碱平衡状态 Na+K+K+H+主细胞主细胞闰细胞闰细胞K+血血管管小小管管腔腔3.3.结肠排钾和汗液排钾结肠排钾和汗液排钾 结肠排钾类似主细胞泌结肠排钾类似主细胞泌K+K+，约占，约占10%10%（肾衰时起作用）（肾衰时起作用）汗液排钾量少，平均汗液排钾量少，平均 9mmol/L(9mmol/L(高热大汗时高热大汗时)概念概念(concept)Serum K+3.5mmol/L缺钾缺钾(potassium deficit)：体内钾缺失体内钾缺失二、低钾血症二、低钾血症 (Hypokalemia)肾肾肾肾消化道消化道食物食物食物食物体钾体钾体钾体钾ECFICF血钾血钾血钾血钾3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/L钾钾钾钾 150150mmol/Lmmol/LKK+体钾体钾体钾体钾90%90%多多多多摄摄摄摄多多多多排排排排少少少少摄摄摄摄少少少少排排排排不不不不摄摄摄摄也也也也排排排排（）原因和机制（）原因和机制 肾肾肾肾消化道消化道体钾体钾体钾体钾 ECFICF血钾血钾血钾血钾3.53.5mmol/Lmmol/L钾钾钾钾 160160mmol/Lmmol/LKK+体钾体钾体钾体钾90%90%食物食物食物食物皮肤皮肤皮肤皮肤消化道消化道消化道消化道肾肾肾肾体钾体钾体钾体钾 ECFICF血钾血钾血钾血钾 3.53.5mmol/Lmmol/L钾钾钾钾 160160mmol/Lmmol/LKK+体钾体钾体钾体钾90%90%食物食物食物食物皮肤皮肤皮肤皮肤消化道消化道消化道消化道肾肾肾肾体钾体钾体钾体钾ECFICF血钾血钾血钾血钾 3.53.5mmol/Lmmol/L食物食物食物食物KK+1.摄入不足摄入不足:长期不能进食长期不能进食 钾来源减少钾来源减少不吃也排不吃也排(10mmol)Hypokalemiav经胃肠道失钾经胃肠道失钾腹泻腹泻腹泻腹泻呕吐呕吐呕吐呕吐肠道失钾肠道失钾肠道失钾肠道失钾低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症ECFECF 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 钾重吸钾重吸钾重吸钾重吸 2 2钾丢失过多钾丢失过多v经肾脏失钾经肾脏失钾 排钾性利尿剂排钾性利尿剂皮质激素、醛固酮皮质激素、醛固酮 Cushing syndromeCushing syndrome远曲小管的原尿流速远曲小管的原尿流速镁缺失镁缺失远端肾小远端肾小管性酸中毒管性酸中毒远曲小管腔内阴离子远曲小管腔内阴离子 Na+K+Na+K+醛固酮醛固酮+KK+Mg2+2+利利尿尿剂剂2 2钾丢失过多钾丢失过多低钾血症型周期性麻痹低钾血症型周期性麻痹 糖原合成增强糖原合成增强-肾上腺素受体活性增强肾上腺素受体活性增强 钡中毒钡中毒急性碱中毒急性碱中毒 3 3钾进入细胞内过多钾进入细胞内过多碱中毒碱中毒(alkalosis)H+H+K+血血KK+肾小管肾小管K+Na+Na+H+1.1.对肌肉组织的影响对肌肉组织的影响v肌肉组织兴奋性降低肌肉组织兴奋性降低 (decreased muscular excitability)v 横纹肌溶解横纹肌溶解（二）对机体的影响（二）对机体的影响兴奋性由静息电位与阈电位间的距离决定兴奋性由静息电位与阈电位间的距离决定 Ek+=59.5 lg K+e/K+i静息电位负值静息电位负值 ，兴奋性，兴奋性 静息电位负值静息电位负值 ，兴奋性，兴奋性超超极极化化阻阻滞滞 因静息电位与阈电位距离增大而使神经因静息电位与阈电位距离增大而使神经肌肉兴奋性降低的现象。肌肉兴奋性降低的现象。表现表现骨骼肌：骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹胃胃肠肠道道平平滑滑肌肌：食食欲欲不不振振、腹腹胀胀、麻麻痹痹性性肠梗阻肠梗阻 CNSCNS：萎靡、倦怠、嗜睡萎靡、倦怠、嗜睡超极化阻滞超极化阻滞 (hyperpolarized blocking)(hyperpolarized blocking)2.2.对心脏的影响对心脏的影响膜膜 内内 外外 离离子子 浓浓 度度 差差增大增大*心电图的改变心电图的改变+30+30 0 0-30-30-60 -60 -90-900 01 12 23 34 4PQRSTQRSQRS波：波：增宽，幅小；增宽，幅小；STST段：段：压低，缩短；压低，缩短；T T波：波：增宽，低平；增宽，低平；U U波：波：明显增高。明显增高。心电图的改变及机制心电图的改变及机制 正正正正 常常常常低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症ECG ECG ECG ECG 相当动作电位相当动作电位相当动作电位相当动作电位 ECGECGECGECG变化变化变化变化 机制机制机制机制P P P P波波波波 心房肌心房肌心房肌心房肌0 0 0 0期除极期除极期除极期除极 增宽增宽增宽增宽 除极速度减慢除极速度减慢除极速度减慢除极速度减慢QRSQRSQRSQRS波波波波 心室肌心室肌心室肌心室肌0 0 0 0期除极期除极期除极期除极 增宽增宽增宽增宽,幅小幅小幅小幅小 0 0 0 0期除极速度期除极速度期除极速度期除极速度幅度幅度幅度幅度STSTSTST段段段段 复极复极复极复极2 2 2 2期期期期(平台期平台期平台期平台期)压低压低压低压低,缩短缩短缩短缩短 CaCaCaCa+内流内流内流内流,2,2,2,2期缩短期缩短期缩短期缩短 全部去极化全部去极化全部去极化全部去极化 (有效不应期缩短有效不应期缩短有效不应期缩短有效不应期缩短)T T T T波波波波 复极复极复极复极3 3 3 3期期期期 低平低平低平低平,增宽增宽增宽增宽 K K K K+外流外流外流外流,3,3,3,3期延长期延长期延长期延长U U U U波波波波 3 3 3 3期末期末期末期末(超常期超常期超常期超常期)明显增高明显增高明显增高明显增高 3 3 3 3期延长期延长期延长期延长,超常期延长超常期延长超常期延长超常期延长低血钾与病理性低血钾与病理性U U波的关系波的关系3.3.对肾脏的影响对肾脏的影响 多尿、低比重尿多尿、低比重尿4.4.代谢性碱中毒代谢性碱中毒(低钾性碱中毒低钾性碱中毒)反常性酸性尿反常性酸性尿血浆血浆血浆血浆上皮上皮上皮上皮管腔管腔管腔管腔尿尿KK+KK+HH+KK+HH+碱中毒碱中毒K K+HH+NaNa+NaNa+酸性尿酸性尿反常性酸性尿反常性酸性尿（三）低钾血症的防治原则（三）低钾血症的防治原则1.1.治疗原发病治疗原发病 2.2.补钾原则：补钾原则：(见尿补钾见尿补钾,禁止静推禁止静推）最好口服最好口服 不宜过早（尿量不宜过早（尿量500ml/d500ml/d以上，才静滴）以上，才静滴）不宜过浓（不宜过浓（40mmol/L40mmol/L）不宜过快（不宜过快（1020mmol/h1020mmol/h）不宜过多（不宜过多（120mmol/D)5.5mmol/L（）原因和机制（）原因和机制 1.1.肾排钾减少肾排钾减少GFRGFR减少减少醛固酮醛固酮（Addison 病）病）潴钾类利尿剂潴钾类利尿剂酸中毒酸中毒缺氧缺氧组织分解：溶血、挤压综合征组织分解：溶血、挤压综合征高钾血症型周期性麻痹高钾血症型周期性麻痹3 3.钾摄入过多钾摄入过多2.2.细胞内钾移出细胞外细胞内钾移出细胞外1.1.对肌肉组织的影响对肌肉组织的影响兴兴奋奋性性先先增增高高后后降降低低（二）高钾血症对机体的影响（二）高钾血症对机体的影响血血K K+细胞内外细胞内外 KK+差差 静息电位静息电位 阈电位阈电位兴奋性兴奋性(重度）重度）静息电位静息电位与阈电位距离与阈电位距离兴奋性兴奋性(轻度）轻度）静息电位等于或低于阈电静息电位等于或低于阈电位使细胞兴奋性降低的现象。位使细胞兴奋性降低的现象。除除(去去)极化阻滞极化阻滞 (hypopolarized blocking)*2.2.对心脏的影响对心脏的影响心电图改变心电图改变心电图改变心电图改变T T T T波高尖波高尖波高尖波高尖Q-TQ-TQ-TQ-T间期缩短间期缩短间期缩短间期缩短 心律失常：传导阻滞心律失常：传导阻滞心律失常：传导阻滞心律失常：传导阻滞 心室纤颤心室纤颤心室纤颤心室纤颤 心脏停搏心脏停搏心脏停搏心脏停搏（三）高钾血症的防治原则（三）高钾血症的防治原则1.1.防治原发病防治原发病 2.2.降低血清降低血清K K+：向细胞内转移：向细胞内转移：G.S+G.S+胰岛素胰岛素 向体外排出：阳离子交换树脂向体外排出：阳离子交换树脂 透析：腹膜透析、人工肾透析：腹膜透析、人工肾(血液透析血液透析)3.3.拮抗拮抗K K+对心肌的毒性对心肌的毒性