经动脉导管栓塞治疗急性下消化道出血研究进展.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：李升驰（1998），男，汉族，海南儋州人，硕士研究生在读，广西中医药大学，初级医师，中西医结合防治消化；陈远能（1964），男，汉，广西平南，博士，广西中医药大学，教授，中西医结合防治消化。-12-经动脉导管栓塞治疗急性下消化道出血研究进展 李升驰 陈远能（通讯作者）广西中医药大学，广西 南宁 530000 摘要：摘要：急性下消化道出血（LGIB）是临床上常见的危重疾病之一，临床死亡率较高。对于内科保守和内镜治疗难以控制出血的 LGIB，以往通常外科的干预，进行手术治疗。由于新型栓塞材料的研创和介入技术的发展，动脉导管栓塞(TAE)开始被逐渐应用于 LGIB 的治疗中，其止血效果可媲美传统开放性手术，且还能减少并发症的发生。本文对 TAE 治疗 LGIB 的研究作一综述。关键词：关键词：消化道出血；栓塞材料；治疗性；介入治疗 中图分类号：中图分类号：R573.2 急 性 下 消 化 道 出 血（acute lower gastrointestinal bleeding,LGIB）是指为起源于Treitz 韧带远端的出血。LGIB 约占所有消化道出血20%，其中 15%需要手术治疗1。然而，对于血流动力学不稳定、肠道准备不良、小肠出血或因大出血导致出血灶未定位的患者，内镜治疗具有局限性。在内镜治疗失败的情况下，治疗方案包括手术和经导管治疗。急诊手术的死亡率高达 1530%2。此外，当出血灶不局限时，手术相关死亡率高达 50%3。自从 1972 年Rosch4等 成 功 将 经 动 脉 导 管 栓 塞 治 疗（transcatheter arterial embolization,TAE）应用到消化道出血以来，TAE 在治疗内镜无法疗效的非静脉曲张出血上已得到广泛应用，TAE 在治疗内镜无法疗效的非静脉出血上已经得到广泛应用，特别是在内镜无法诊断或控制血液动力学不稳定的急性消化道出血环境下，TAE 相较于外科疗法具有更多的优点，如微创、可逆、效果显著以及术后康复的迅速等，成为此时的首选疗法5。本研究就 TAE 在治疗 LGIB 的相关研究进行了全面的综述。1 LGIB 概述 消化系统憩室、痔疮、血管扩张、肠病（如溃疡性结肠炎和克罗恩病等）以及肿瘤等疾病，是 LGIB 的主要发病因素，而 Dieulafoy 病和结直肠静脉曲张情况相对较少见。LGIB 高风险的患者或是已经有活动性出血的病人，国外指南建议6，应当在入院的 24 小时内及时进行紧急内窥镜检查以快速确定出血部位并阻止进一步出血。如果内窥镜检查不可行或者结果为阴性，那么就需要通过影像学手段进行检查。多排螺旋CT 血 管 成 像（multislice computed tomography angiography,MSCTA）是对急性下消化道出血进行诊断是一种简单、快速、无创的影像学检查手段，可以准确识别出0.4ml/min的出血 7；不仅能定位出血点，而且能究其病因，准确度非常高，一旦 CTA 确定了出血的根源，就可以实施肠系膜栓塞治疗方法。放射性核素显象是消化道出血一项经典的检查方法，因其显像方便、快捷、无创，覆盖面积大，对于活动性出血敏感性高，尤其是静脉出血患者，可检测出 0.050.10 ml/min 的出血，适用于消化道出血的初筛，得到相应出血位置后，可以指导临床的进一步诊疗。文献报道放射性核素显象在 LGIB 诊断的阳性率为 34%96.3%，定位准确率为 67%97%8。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）在诊断血管疾病的进程中，数字减影血管造影（DSA）被认为是重要的评判依据。它集诊断与治疗为一体，能对血管区的病变血管部位进行检测，而且在介入性治疗中发挥着关键作用。当出血速度达到 0.5ml/min 或更快的时候，DSA 能清晰地呈现出造影剂的泄漏和肠道的液体泄漏，这是 DSA 直接揭示消化道出血的显著迹象。更进一步的是，通过 DSA 还能显现出类似局部血管集中、局部血管抽搐、末端血管膨大与弯曲和肿瘤染色等间接迹象9。文献报道 DSA 血管造影在消化道出血中诊断的阳性诊断率为 51%84%，对于小肠出血检查也较为适用，临床适用范围更加广泛10。2 TAE 治疗 LGIB 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-13-对于已知出血患者来源并经内镜治疗，但再次出血发作的患者，可考虑再次进行结肠镜的检查。然而在复发性出血的情况下，重复的结肠镜检查和尝试内镜干预与进行放射干预的益处的比较数据有限。在已知出血部位和复发性或难治性出血的情况内镜干预，仍应进行 TAE 治疗。TAE 能够针对性地削减出血源的血液供给，同时确保侧支循环的血液供给不受影响。通常使用 5F 导管选择患者右或做股动脉穿刺行 TAE，并进行血管造影11。下消化道出血患者选择肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。直肠和乙状结肠患者还需检查髂内动脉。当血管造影直接显示的胃肠道出血征象或间接的出血征象，血管造影被认为是阳性的，尽可能选择性进行栓塞。基于对流行病学及解剖学的认识，可对血管造影阴性进行经验性栓塞12。3 栓塞材料的选择 栓塞材料的选的通常取决于出血病因和靶血管病变的性质。不论何种的出血病因，应力求将导管送到末级的弓形动脉或直动脉进行栓塞疗法。而弹簧圈是一种永久的栓塞材料，通常由铂、镍钛合金、不锈钢和其他合金制造。其阻塞血流的机制主要是减缓血液流速，并提供血凝块附着的点，最终形成血栓。弹簧圈通常选择比血管直径大 20%30%的弹簧圈，临床成功率高。过大的弹簧可能在推送过程中将输送的导管反推血管，导致非靶血管栓塞；过小的弹簧圈会随着血流流向血管外端。Fried13等报道采用弹簧圈栓塞治疗下 44 例消化道出血，技术成功率 97.6%，临川成功率 92.8%。陈广14等报道介入治疗下消化道出血 56 例，其中 29 例为弹簧群治疗，临床成功率 100%，肠缺血表现率为 10.3%；结果表明弹簧圈治疗技术上可行。明胶海绵为中期栓塞材料，是动物胶原在高温条件下的变性产物。明胶海绵拥有宽松的多孔性质，能够通过触发部分凝血因子，促进血小板的粘附，从而引发释放反应和集聚。明胶海绵能够吸收超过其 30 倍的血液重量，并借助其架构，对目标血管施加机械压力或实施塞堵，同时利用其粘性特征，最终实现止血效果15。一项介入治疗下消化道出血的研究中14,其中明胶海绵组为 27 例，临床成功率为 100%，肠缺血表现率为 51.85%是显著高于弹簧圈组。明胶海绵可视性及控制性不佳，易导致异位栓塞，而且其为可吸收栓塞材料，面临后期栓塞血管再通情况，导致再出血16。当明胶海绵作为唯一的栓塞材料应用于消化道出血是时，会有再出血可能，所以通常与其他栓塞材料共同使用；明胶海绵通常与弹簧圈或其他的栓塞材料一起运用（三明治栓塞）以达到永久的栓塞作用，尤其在血管侧支循环丰富，弹簧圈或栓塞材料难以栓塞侧支循环时17。近年来，液体栓塞材料在治疗急性下消化道出血临床应用不断增加。NBCA胶（N-buty-2-cyanoacrylate；化学名：-氰基丙烯酸正丁酯）具有不受凝血功能影响、可控性强、血管适应性良好、即刻永久栓塞特点18。Hur19报道经导管动脉栓塞治疗下消化道出血研究,其中 NBCA 组为84 例子，临床成功率为 75.5%，再出血率为 17.4%，主要并发症率为 4.8%，住院死亡死亡率为 25；如排除阑尾出血，经导管动脉栓塞使用 NBCA 的主要并发症发生率仅为 1.2%。Kwon20报道 134 例经导管动脉栓塞治疗下消化道出血研究中技术成功率为 94.8%，临床成功率为 63%，再出血率为 27.9%，严重并发症率为 18.5%，住院死亡率为 23.6%；33 例死亡中有 13例(39.4%)与复发性出血有关，3 例(9.1%)死于 TAE术后并发症。其余 17 例(51.5%)死于基础疾病。相关文献报道21，TAE 合并 NBCA 治疗 LGIB 的再出血率为4.721.4%，是低于弹簧圈和明胶海绵的。Onyx 胶（乙烯基-乙烯醋酸共聚物溶解于无水二甲亚砜+钽粉）属于非黏附性液体栓塞剂，是一种永久性栓塞材料。Urbano 等5报道 30 例下消化道大出血经Onyx 胶栓塞治疗研究，技术成功率为 93.5%，即刻止血率为 100%，30 天再出血率 10%，无主要并发症、肠缺血及住院死亡。22 Sun 报道 6 例经 Onyx 胶栓塞治疗消化道肿瘤出血，临床成功率为 100%，无肠缺血，死亡。据邵黎明23等人的研究表明，在采用 Onyx 胶栓塞方式应对急性消化道动脉性出血的 25 名患者中，手术后有 22 名患者成功得到了出血控制，临床成功率为88%，再次出血率为 8%(1 例行急诊外科手术，1 例再次使用 Onyx 胶栓塞)，术后有 1 例患者出现脾梗死，其余 24 名例并未有肠道坏死、异位栓塞等严重并发症。这些研究结果表明，对于急性消化道出血，采用 Onyx胶栓塞方式是可行且成功率高的治疗方法，尽管其所需费用高昂，但其引发不良事件的概率极低。4 并发症及防治 相关文献道 TAE 术后并发率为 3.3%15%，住院死中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-14-亡率 9%27%，19,24，其中最重要的因素是复发性出血。Dempsey 等25报道，当没有证据表明再出血时，死亡率降低了 50%。一般常用的栓塞材料是弹簧圈，或者与其他栓塞材料一起使用。无论使用哪种栓塞材料，最经常碰到的并发症便是肠道部分坏死，这有可能危及生命，主要是由于栓塞的面积过大，导致未能有效形成侧支血液循环。术后如果能立即实施增加血管容量、降低肠道压力以及采取预防性的抗菌措施等方式，就能避免肠坏死的出现。5 小结与展望 TAE 对于急需生命救治的 LGIB 的处理安全而有效，其已被广泛确认，并已被视为内镜治疗困难的患者的首选疗法。它以迅速和简洁的止血效果而备受好评，尤其在对血液动力学不稳定的患者中，已逐渐成为内科保守治疗和外科紧急手术后的另一种可行的治疗选项。但如何减少栓塞术后肠缺血死，随着导丝、导管技术的发展、动脉导管技术不断地研发更新、先进的医疗设备的使用、临床医师技术的提高，并发症能够解决。参考文献 1Abbas S M,Bissett I P,Holden A,et al.Clinical variables associated with positive angiographic localization of lower gastrointestinal bleedingJ.ANZ Journal of Surgery,2005,75(11):1445-2197.2Kuo W T,Lee D E,Saad W E A,et al.Superselective microcoil embolization for the treatment of lower gastrointestinal hemorrhageJ.Journal of vascular and interventional radiology,2003,14(12):1503-1509.3Barnert J,Messmann H.Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleedingJ.Nature Reviews Gastroenterology&Hepatology,2009,6(11):637-646.4Rsch J,Dotter C T,Brown M J.Selective arterial embolization:a new method for control of acute gastrointestinal bleedingJ.Radiology,1972,102(2):303-306.5Urbano J,Cabrera J M,Franco A,et al.Selective arterial embolization with ethylenevinyl alcohol copolymer for control of massive lower gastrointestinal bleeding:feasibility and initial experienceJ.Journal of Vascular and Interventional Radiology,2014,25(6):839-846.6Sengupta N,Feuerstein J D,Jairath V,et al.Management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding:an updated ACG guidelineJ.The American Journal of Gastroenterology,2023,118(2):208-231.7Kuhle W G,Sheiman R G.Detection of active colonic hemorrhage with use of helical CT:findings in a swine modelJ.Radiology,2003,228(3):743-752.8 尹丰,占宏 伟,刘洪彪,等.下 消化 道出 血核素 显 像的 临床 价值 及其影 响 因素 分析 J.浙 江医学,2008,30(1):17-18.9Singh-Bhinder N,Kim D H,Holly B P,et al.ACR Appropriateness Criteria nonvariceal upper gastrointestinal bleedingJ.Journal of the American College of Radiology,2017,14(5):177-188.10付伟,刘吉昌,闫继栋,等.CT 冠脉造影和数字减影血管造影在急性冠脉综合征临床诊断中的应用J.医药导报,2018,15(25):137-139.11Hur S,Jae H J,Lee M,et al.Safety and efficacy of transcatheter arterial embolization for lower gastrointestinal bleeding:a single-center experience with 112 patientsJ.Journal of Vascular and Interventional Radiology,2014,25(1):10-19.12Muhammad A,Awais M,Sayani R,et al.Empiric transcatheter arterial embolization for massive or recurrent gastrointestinal bleeding:ten-year experience from a single tertiary care centerJ.Cureus,2019,11(3):4228.中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-15-13Fried P,Jacobs M,Ganz M,et al.Superselective Transcatheter Microcoil Embolization for Lower GI BleedsJ.Physicians Journal of Medicine,2023,1(1).14陈广,胡跃峰,金龙等.明胶海绵颗粒和弹簧圈用于下消化道出血介入治疗后肠黏膜表现J.临床和实验医学杂志,2020,19(15):1642-1645.15Poursaid A,Jensen M M,Huo E,et al.Polymeric materials for embolic and chemoembolic applicationsJ.Journal of Controlled Release,2016(240):414-433.16Wang M Q,Duan F,Liu F Y,et al.Treatment of symptomatic polycystic liver disease:transcatheter super-selective hepatic arterial embolization using a mixture of NBCA and iodized oilJ.Abdominal imaging,2013(38):465-473.17Encarnacion C E,Kadir S,Beam C A,et al.Gastrointestinal bleeding:treatment with gastrointestinal arterial embolizationJ.Radiology,1992,183(2):505-508.18Loffroy R,Favelier S,Pottecher P,et al.Transcatheter arterial embolization for acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding:indications,techniques and outcomesJ.Diagnostic and interventional imaging,2015,96(78):731-744.19Hur S,Jae H J,Lee M,et al.Safety and efficacy of transcatheter arterial embolization for lower gastrointestinal bleeding:a single-center experience with 112 patientsJ.Journal of Vascular and Interventional Radiology,2014,25(1):10-19.20KWon J H,Kim M D,Han K,et al.Transcatheter arterial embolisation for acute lower gastrointestinal haemorrhage:a single-centre studyJ.European radiology,2019(29):57-67.21TOYODA H,NAKANO S,KUMADA T,et al.Estimation of usefulness of Nbutyl2cyanoacrylatelipiodol mixture in transcatheter arterial embolization for urgent control of lifethreatening massive bleeding from gastric or duodenal ulcerJ.Journal of gastroenterology and hepatology,1996,11(3):252-258.22Sun C J,Wang C E,Wang Y H,et al.Transcatheter arterial embolization of acute gastrointestinal tumor hemorrhage with OnyxJ.Indian journal of cancer,2014,51(2):56-59.23邵黎明,孙成建,张伟,等.Onyx 胶栓塞治疗急性消化道动脉性出血的临床应用J.临床放射学杂志,2018,37(4):694-697.24Hongsakul K,Pakdeejit S,Tanutit P.Outcome and predictive factors of successful transarterial embolization for the treatment of acute gastrointestinal hemorrhageJ.Acta Radiologica,2014,55(2):186-194.25Dempsey D T,Burke D R,Reilly R S,et al.Angiography in poor-risk patients with massive nonvariceal upper gastrointestinal bleedingJ.The AmericanJournal of Surgery,1990,159(3):282-286.