经阴道彩色多普勒超声与造影检查对剖宫产疤痕妊娠诊断的准确性.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：宋馨（1996），女，汉族，江苏人，硕士研究生，苏州市立医院，住院医师，研究方向为妇科超声。-159-经阴道彩色多普勒超声与造影检查对剖宫产疤痕妊娠诊断的准确性 宋 馨 苏州市立医院（南京医科大学附属苏州医院），江苏 苏州 215026 摘要：摘要：目的 我们的研究旨在比较了经阴道彩色多普勒超声与造影检查对剖宫产疤痕妊娠诊断的准确性。方法 收集了 2021 年 1 月至 2023 年 6 月在我院初诊的 84 例 CSP 患者的临床资料进行回顾性分析（平均年龄 31 岁；范围22-43 岁）。入标准为血清-人绒毛膜促性腺激素（-HCG）水平阳性、胎龄小于 11 周、妊娠物质位于子宫下段或附近、有子宫下段剖宫产史。以病理诊断结果为“金标准”，比较 TVS 和超声造影检查的诊断效能。结果 病理诊断结果显示 84 名患者均为阳性，其中型 23 例，型 45 例，型 16 例。经阴道超声对剖宫产疤痕妊娠的检出率与超声造影比较，差异有统计学意义（92.86%vs.97.61%；P0.05）。经阴道超声诊断剖宫产瘢痕妊娠的准确性、特异度和敏感性与超声造影比较，差异有统计学意义（92.86%、69.67%和 92.08%vs.97.61%、50.00%和98.08%；P0.05）。结论 与经阴道彩色多普勒超声相比，超声造影对剖宫产疤痕妊娠的诊断和分类效果优于经阴道彩色多普勒超声，因为它可以更精确地描绘剖宫产疤痕妊娠位置、范围、深度和微循环模式。关键词：关键词：经阴道彩色多普勒超声；造影检查；剖宫产疤痕妊娠；诊断效能 中图分类号：中图分类号：R445 0 引言 剖腹产疤痕妊娠(Cesarean Scar Pregnancy,CSP)是一种独特的异位妊娠，其中孕囊植入先前剖腹产疤痕的部位。孕妇 CSP 的总体发生率很少见，估计约为0.05%。在有剖腹产史的女性中，这一比例增至约 2%，占所有宫外孕的 4%。然而，由于近年来剖宫产数量不断增加，加上中国自 2015 年开始实施二胎政策，CSP发生率逐渐上升。CSP 患者发生并发症的风险增加，包括超声引导真空抽吸期间出血过多。如果不终止妊娠，CSP 患者更有可能发生侵入性胎盘谱系疾病，这是产科最严重的不良后果之一1。有或没有超声引导的扩张和刮除术与 CSP 并发症的高风险相关。格列楚希纳等人报告了 26 名 CSP 患者，发现只有及时诊断和熟练的多学科团队合作才能带来更安全的结果2。根据我国超声诊断标准，CSP 主要根据孕囊位置和子宫肌层最小厚度分为三型。I 型 CSP 被定义为妊娠囊部分位于疤痕区域，大部分或部分于宫腔内，妊娠囊与膀胱之间的的子宫肌层厚度3 毫米。II 型CSP 定义为妊娠囊部分位于疤痕疤痕区域，大部分或部分于宫腔内，妊娠囊于膀胱间的子宫肌层厚度3 mm。III 型 CSP 定义为妊娠囊完全位于疤痕区域，妊娠囊与膀胱之间的肌层薄或缺失，其厚度3 mm。在疤痕区域，通过彩色血流多普勒可观察到低阻力的滋养层血流。通过多普勒超声，可以通过经阴道超声检查发现 CSP 并及早治疗3。罗塔斯等人报道诊断准确率高达 86.4%4。另一项包括 485 例疑似 CSP 病例的前瞻性研究表明，经阴道超声检查具有很高的准确性，I、II 和 III 型 CSP 的检出率分别为82.4%、80.6%和 95.2%5。CSP 的早期诊断和风险评估可以指导后续的治疗决策并减少对母亲健康的潜在风险。经阴道超声(Transvaginal ultrasound,TVS)是 CSP 诊断最常见的方法，最近的一项研究报告诊断灵敏度为 86.4%。为了进一步提高 CSP 的诊断准确性、识别 CSP 类型、更准确地评估CSP风险，超声造影（Contrast-enhanced ultrasound,CEUS）越来越多地在临床实践中应用。CEUS 的主要优点是能够对 CSP 微循环进行成像6。然而，CEUS 诊断和评估 CSP 类型（决定最合适的治疗）的功效尚未与 TVS 进行系统比较。我们的研究旨在比较了经阴道彩色多普勒超声与造影检查对剖宫产疤痕妊娠诊断的准确性。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-160-1 资料 收集了 2021 年 1 月至 2023 年 6 月在我院初诊的84 例 CSP 患者的临床资料进行回顾性分析（平均年龄31 岁；范围 22-43 岁）。入标准为血清-人绒毛膜促性腺激素（-HCG）水平阳性、胎龄小于 11 周、妊娠物质位于子宫下段或附近、有子宫下段剖宫产史。排除标准是进一步的生育计划、对造影剂过敏以及其他CEUS 禁忌症。目前尚不清楚造影剂的微泡是否会穿过胎盘影响胎儿，尽管这似乎不太可能。尽管如此，所有孕妇都没有未来的生育计划，希望尽早终止妊娠。所有超声检查均使用配备 3 至 9MHz 腔内探头（V11-3HU，Mindray Resona 8）进行。受试者首先接受 TVS 检查，然后接受 CEUS 检查。各自的检查由两名独立的超声医师进行，每人都有十年的工作经验。两人 均 根 据 欧 洲 医 学 和 生 物 学 超 声 学 会 联 合 会(European Federation of Ultrasound Societies for Medical and Biological Medicine,EFSUMB)指南接受了培训并进行了检查。两位超声医师都不知道对方的诊断。所有病例均获得手术和组织病理学结果，并作为判断诊断准确性的参考标准。2 干预方法 2.1 TVS 检查 检查前排空膀胱，TVS 扫描的目的是确定妊娠组织、子宫、附件区域和盆腔的位置、大小和形状，测量切口区域的子宫肌层厚度，并评估血流。2.2 超声造影检查 在 CEUS 检查前，所有患者均获得了书面知情同意书。对比模式下，使用 SonoVue（Bracco International BV，阿姆斯特丹，荷兰）作造影剂。简而言之，将 25 mg造影剂溶解在 5 ml 0.9%氯化钠中，通过肘静脉静脉推注（每位受试者 2 ml），然后用 5 ml 生理盐水冲洗。注射后，按下时间键和动态存储键。感兴趣区域的动态图像至少记录 2 分钟，并存储在机器的内部硬盘上以供离线分析。感兴趣的区域包括妊娠组织（位置、大小和形状）、子宫切口区域、子宫肌层和微循环。根据妊娠组织与子宫肌层增强峰值的差异，将增强分为无增强、低增强、等增强、高增强。增强的时间分为早期、同步或较晚。根据中华医学会妇产科学会计划生育学组剖宫产疤痕妊娠诊治专家共识，CSP 分为 3 型。在该分类标准中，主要超声特征包括妊娠物质的位置和形状、切口区域子宫肌层厚度以及血流特征。这种分类方法对于后续的治疗指导很有用。2.3 CSP 型诊断标准 I 型 CSP：（1）妊娠组织部分位于子宫剖宫产切口区域；（2）妊娠组织形状可不规则；（3）瘢痕区域子宫肌层厚度 3 mm；（4）在位于切口区域内的妊娠组织中观察到的低阻滋养血流。II 型 CSP：（1）妊娠组织部分位于子宫剖宫产切口区域；（2）妊娠组织形状可不规则；（3）切口区域子宫肌层厚度3 毫米；（4）在位于切口区域内的妊娠组织中观察到的血流。III型 CSP：（1）妊娠组织完全位于子宫切口区域内；（2）不规则或规则形状的妊娠组织；（3）切口区域子宫肌层厚度3 毫米；（4）在切口区域内的妊娠组织中观察到的血流。在 III 型病例中发现了一种特殊的超声亚型，称为包块型，其声像图表现为位于子宫下段瘢痕处的囊性和实性混合回声或实性包块回声，包块型多因 CSP流产后（如药物流产后或负压吸引后）子宫疤痕处妊娠残留及出血而形成，少部分是 CSP 生长过程中发育不良自然流产。2.4 观察指数 以病理诊断结果为“金标准”，比较 TVS 和超声造影检查的诊断效能。3 统计学方法 本研究的所有数据均使用 SPSS 26.0 统计学软件进行处理，计量资料使用均值标准差表示，组间比较采用 t 检验，计数资料使用 n(%)表示，组间比较分析采用 X2检验，P0.05 为差异具有统计学意义。4 结果 不同影像学检查及病理诊断结果比较 病理诊断结果显示 84 名患者均为阳性，其中型23 例，型 45 例，型 16 例。经阴道超声对剖宫产疤痕妊娠的检出率与超声造影比较，差异有统计学意义（92.86%vs.97.61%；P0.05）。经阴道超声诊断剖宫产瘢痕妊娠的准确性、特异度和敏感性与超声造影比较，差异有统计学意义中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-161-（92.86%、69.67%和 92.08%vs.97.61%、50.00%和98.08%；P0.05），详见表 1。表 1 TVS 与超声造影结果比较分析表 TVS 超声造影 总数 阳性 阴性 阳性 76 2 78 阴性 6 0 6 总数 82 2 84 5 讨论 剖宫产疤痕妊娠（CSP）是一种罕见的异位妊娠，其中孕囊部分或完全植入剖腹产疤痕区域。随着滋养层细胞着床和组织侵蚀，孕囊可着床于疤痕和/或子宫肌层，甚至穿透切口区域的子宫肌层。近年来，剖腹产在中国越来越频繁。根据世界卫生组织(WHO)的数据，中国以剖腹产分娩率为 46.2%，位居亚洲国家之首7。Jurkovieh 等报道有剖宫产史的女性 CSP 的发生率高达 0.15%，随着“一对二孩”政策的出台，中国 CSP的发病率不断上升，目前明显高于其他亚洲国家。CSP患者若未能及时诊断和治疗，严重时可能会出现出血、子宫破裂等危及生命的情况。因此，强烈建议在妊娠早期终止妊娠来治疗 CSP8。与其他成像技术相比，超声对于患者来说更方便、更便宜、更安全。Jurkovie 等提出彩色多普勒 TVS 作为诊断子宫下段宫外孕的首选。在此协议中，妊娠囊的位置、大小和形状、妊娠囊和切口区域之间的空间关系以及妊娠囊周围的血流将首先通过TVS进行评估。然而，CSP 的超声成像较为复杂，TVS 在某些情况下可能会导致误诊。例如，妊娠囊和切口区域之间的血流可能无法检测到9。另外，TVS 无法准确判断孕囊着床的范围3。但 CEUS 可以通过增强微循环成像来弥补这些缺陷。正常妊娠时，子宫的螺旋动静脉在绒毛间隙中开口。而在 CSP 中，弓状动脉直接在绒毛腔中开口，由于血管侵蚀而导致压力显着升高，造影剂有利于 CSP中高压微循环的实时动态显示10。在记录的超声特征中，本研究根据妊娠组织的位置和形状、切口区域的子宫肌层厚度以及切口区域的血流模式将 CSP 分为 3 种类型。与之前的 2 型分类方案（I 型，内源型；II 型，外源型）相比，3 型分类更加精确，并提供更好的治疗指导。我们的研究中，病理诊断结果显示 84 名患者均为阳性，其中型 23 例，型 45 例，型 16 例。经阴道超声对剖宫产疤痕妊娠的检出率与超声造影比较，差异有统计学意义（92.86%vs.97.61%；P0.05）。经阴道超声诊断剖宫产瘢痕妊娠的准确性、特异度和敏感性与超声造影比较，差异有统计学意义（92.86%、69.67%和 92.08%vs.97.61%、50.00%和 98.08%；P0.05）。TVS 准确率降低的原因可归纳如下：（1）当病灶靠近切口区域，血流信号难以检测时，不能明确排除或准确诊断 CSP；（2）肿块状 CSP 如果积血较多且无明显血流信号，TVS 容易误诊、漏诊；（3）TVS 无法区分植入的边界。然而，通过超声造影增强微循环，可以精确地勾画绒毛床的范围11。然而，CEUS 也有一定的局限性。目前尚不清楚造影剂的微泡是否会穿过胎盘影响胎儿，因此我们没有对计划维持妊娠的女性进行 CEUS 评估。未来，我们希望研究 CEUS 对此类女性的临床效用。6 结语 综上所述，与经阴道彩色多普勒超声相比，超声造影对剖宫产疤痕妊娠的诊断和分类效果优于经阴道彩色多普勒超声，因为它可以更精确地描绘剖宫产疤痕妊娠位置、范围、深度和微循环模式。参考文献 1Wang,K.,&Jing,F.Comparison of Diagnostic Efficacy among Transvaginal Sonography,Transabdominal Sonography,and 3.0 T Magnetic Resonance Imaging in Early Cesarean Scar PregnancyJ.Journal of healthcare engineering,2022(97):14369.2Yang,X.,Zheng,W.,Wei,X.,Ma,J.,Yan,J.,Poon,L.C.,&Yang,H.Management of cesarean scar pregnancy:Importance of gestational age at diagnosis and disease type-A single centers 5 years of experience involving 223 casesJ.Frontiers in surgery,2023(10):55245.3李章丽,卢丽娟,仝蕊,等.经静脉超声造影在剖腹产切口疤痕妊娠诊断中的应用价值J.云南医药,2022,43(05):74-76.中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-162-4俞红英,王晰,崔琪,等.阴道超声联合超声造影在剖宫产后疤痕妊娠检查中的效果分析J.影像研究与医学应用,2021,5(24):134-136.5陈万峰.经腹部和经阴道联合超声检查对早孕期子宫疤痕妊娠的影像学特征和临床价值分析J.中国医疗器械信息,2023,29(06):106-108.6许李泳,黄嘉敏,何美琼,等.经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产子宫疤痕妊娠中的价值分析J.影像研究与医学应用,2021,5(18):118-119.7赵沁萍,丁可,黄建宁,等.3.0 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