经腋窝入路甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫与常规手术入路颈侧区淋巴结清扫的临床效果比较研究.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 22 日 作者简介：范鹏（1990），男，汉族，江苏淮安人，本科，淮安市淮安医院，主治医师，研究方向为甲状腺。-142-经腋窝入路甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫与常规手术入路颈侧区淋巴结清扫的临床效果比较研究 范 鹏1,2 马江辉1,2 尹 健1,2 谢翔宇1,2（通讯作者）1.淮安市淮安医院，江苏 淮安 223200 2.淮安市肿瘤医院，江苏 淮安 223200 摘要：摘要：目的 分析与探讨经腋窝入路颈侧区淋巴结清扫与常规手术入路颈侧区淋巴结清扫在甲状腺癌患者中的应用效果。方法 纳入 60例 2022年 1月-2023年 6月在我院就诊的甲状腺癌患者，按照随机数字表法方式分为两组，常规组（n=30）予以常规手术入路颈侧区淋巴结清扫，观察组（n=30）予以经腋窝入路颈侧区淋巴结清扫，对比两组患者的应用效果。结果 常规组手术时间低于观察组，P0.05；观察组术后 48h 疼痛程度低于常规组，P0.05；观察组美观度与吞咽障碍评分均低于常规组，P0.05；观察组并发症发生率低于常规组，P0.05；观察组满意度高于常规组，P0.05。结论 经腋窝入路颈侧区淋巴结清扫虽然手术时间较长，可以明显改善病人的疼痛程度，提高其美观度，而且是一种安全性较高使用方式，值得进一步的研究和推广。关键词：关键词：经腋窝入路；常规手术；甲状腺癌；颈侧区淋巴结清扫；临床效果 中图分类号：中图分类号：R736 0 引言 近年，我国甲状腺癌的发生率有显著增高趋势，并且有年轻化的趋势，并且女性的发生比例显著大于男性。当前，手术治疗仍是临床上主要的治疗方法。常规手术入路颈侧区淋巴结清扫技术成熟、清扫干净、手术时间短，但是在手术过程中也会产生一些瘢痕，这些瘢痕会对病人的颈部外形和心理状况产生一定的影响，并且还会产生吞咽动作的连带感觉1。由于腔镜手术在甲状腺外科中的广泛使用，各种入路方式的无瘢痕腔镜下治疗也得到了迅速的发展，经腋窝入路腔镜甲状腺手术既能保证术后美观，又能充分暴露病变部位，能够取得良好的治疗效果2。基于此，本次研究选取 2022 年 1 月-2023 年 6月收治的 60 例甲状腺癌患者，对经腋窝入路甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫与常规手术入路颈侧区淋巴结清扫应用效果进行分析，现报告如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 将 2022 年 1 月-2023 年 6 月纳为本次研究区间，于该区间选取 60 例甲状腺癌病患，根据随机数表法分为常规组（n=30）、观察组（n=30）。常规组中位年龄为（35.233.43）岁，病灶最大径为（1.250.28）cm；观察组中位年龄为（35.454.56）岁，病灶最大径为（1.210.23）cm。上述两组患者基线资料大致相同（P0.05），本次研究可以顺利展开。研究已经过医院伦理委员会的批准通过。纳入标准：（1）符合甲状腺癌诊断标准；（2）了解研究内容并签字；（3）临床资料与随访资料完整；（4）经影像学与病理活检确诊。排除标准：（1）免疫功能疾病者；（2）精神疾病者；（3）感染性疾病者；（4）合并其它恶性肿瘤者；（5）严重内科疾病者。1.2 实施方法 常规组接受常规手术入路颈侧区淋巴结清扫，全麻 3 后取仰卧位，采用 4.05.0 cm 的弓形切口，沿颈前胸骨上方两横指逐层切开。将颈阔肌与颈前肌群分开，纵向切开颈白线，钝性分离甲状腺外被膜和固有被膜，使甲状腺病灶完全暴露。用带线结扎或超声刀凝闭甲状腺上下极血管，摘除病灶，术中快速病理明确为恶性肿瘤，延长手术切口，取约 20cm 的 L 型切口，并行患侧颈 II、III、IV、VI 区域进行淋巴结清扫，创面严密止血，置引流管，并按顺序缝合颈白线、颈阔肌及皮肤切口。观察组接受经腋窝入路颈侧区淋巴结清扫，全麻中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-143-后患者取平卧位，患侧手臂外展 90，腋窝下开 4-6 cm的切口，然后用超声刀沿胸大肌筋膜浅表面游离，直至患侧锁骨上窝、胸骨上窝、颈前三角，再在主伤口内开一个 5 mm 左右的切口，将 Trocar 打入为辅助操作孔。接着，在锁骨后缘找到胸锁乳突肌胸肋骨和锁骨头之间的肌间隙，将其游离，直到有足够的距离，再将专制的甲状腺拉钩放在胸锁乳突肌胸骨端的下方将其托起，这样就不需要建腔并充 CO2。在肩胛骨舌骨肌、带状肌和颈内静脉之间的间隙中，对肩胛舌骨肌进行定位、分离，并将甲状腺表面的被膜与三者形成的腔隙分离开来，使甲状腺在手术中显露出来，解剖喉返神经的位置，离断覆盖在其上的筋膜和小静脉。用超声刀切断甲状腺周边的小血管和甲状腺上、下两个区域的动静脉，小心找到甲状旁腺后，尽可能地将其原位保留，并将患侧单叶甲状腺和峡部全部切除，术中快速病理明确为恶性肿瘤，继续扩展颈侧区皮下区域，建腔完成后，用拉钩将颌下腺向上方牵引，显露并解剖二腹肌后腹，解剖至二腹肌与胸锁乳突肌相交处，定位并解剖副神经。在胸锁乳突肌内侧面近后缘中上 1/3 交界处定位副神经主干及其分支，逆行解剖副神经至二腹肌后腹下缘水平；颈丛神经浅支解剖，于胸锁乳突肌后缘逆行解剖颈丛神经浅支至神经根处，并保护颈丛神经和副神经的吻合支；切开区及区上段外侧界，解剖至椎前筋膜；切开颈内静脉表面筋膜，为方便操作，可以将颈内静脉内侧和外侧分块清扫，但不能使淋巴结或肿瘤组织破碎；清扫颈动脉三角区，注意保护舌下神经；清扫颈内静脉深面及外侧淋巴结，用深长拉钩将颈内静脉向内侧牵引，清扫颈内静脉深面及外侧淋巴结。至此完成患侧颈 II、III、IV、VI 区域进行淋巴结清扫。全部取出标本后，清洗手术腔，认真观察伤口，完全止血后，置引流管引流，逐层闭合切口。1.3 观察指标（1）围术期指标：包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、住院时间。（2）疼痛程度：通过 VAS视觉模拟评分法进行评估，疼痛程度用 0-10 来进行表示，分数高则差，分数低则优。（3）美观度与吞咽障碍：美观度通过OSAS量表对患者皮肤色泽、色素沉着、柔软度等进行判定，总分为 50 分，分数低则优，分数高则差；吞咽障碍通过 VFSS 量表进行评定，总分诶 24分，分数分数低则优，分数高则差。（4）并发症发生率：记录患者喉返神经损伤、感染、切口水肿等发生情况。（5）满意度：采取医院自制量表对其进行评定，将其分为满意、一般以及不满意。1.4 统计学方法 本次研究相关数据的验算均由 SPSS 24.0 统计学软件负责，并根据数据形式开展相应的计算工作，若其表现形式为（），则采用 t 检验计算；若其表现形式为n(%)，则采用卡方检验计算。若其 P 检验结果显示其0.05，则说明两者间的对比结果显示其具有差异性，并存在统计学意义。2 结果 2.1 两组患者围术期指标比较 常规组手术时间低于观察组，P0.05，术中出血量、淋巴结清扫数量、住院时间均无差异，P0.05，如表 1 所示。2.2 两组患者疼痛程度比较 术后即刻无差异，P0.05，观察组术后 48h 疼痛程度低于常规组，P0.05，如表 2 所示。2.3 两组患者美观度与吞咽障碍比较 两两比较有差异，P0.05，如表 3 所示。表 1 两组患者围术期指标比较（）组别 手术时间（min）术中出血量（mL）淋巴结清扫数量（个）住院时间（d）观察组（n=30）101.143.23 21.382.82 5.321.27 5.281.18 常规组（n=30）69.493.12 20.242.63 5.211.32 5.111.32 t 38.602 1.619 0.328 0.525 P 0.000 0.110 0.743 0.601 表 2 两组患者疼痛程度比较（，分）组别 术后即刻 术后 48h 观察组（n=30）3.431.11 1.280.19 常规组（n=30）3.501.24 2.430.15 t 0.230 26.020 P 0.818 0.000 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-144-表 3 两组患者美观度与吞咽障碍比较（，分）组别 美观度 吞咽障碍 观察组（n=30）21.833.22 1.321.08 常规组（n=30）26.953.14 1.731.18 t 6.235 1.403 P 0.000 0.165 表 4 两组患者并发症发生率比较（n/%）组别 喉返神经损伤 感染 切口水肿 总发生率 观察组（n=30）3（10.00）2（6.67）1（3.3）6（20.00）常规组（n=30）1（3.3）0（0.00）0（0.00）1（3.3）X2/4.043 P/0.044 表 5 两组患者护理满意度比较（n/%）组别 满意 一般 不满意 总体满意度 观察组（n=30）12（40.00）17（56.67）1（3.3）29（96.67）常规组（n=30）10（33.33）13（43.33）7（23.33）23（76.67）X2/5.192 P/0.022 2.4 两组患者并发症发生率比较 两两比较有差异，P0.05，如表 4 所示。2.5 两组患者护理满意度比较 两两比较有差异，P0.05，如表 5 所示。3 讨论 甲状腺癌是一种很常见的内分泌疾病，主要与遗传、放射性元素、辐射和激素等因素有关。根据分型，可将甲状腺癌划分为髓样癌、滤泡状癌、乳头状癌、未分化癌，且以乳头状癌最为常见，且进展迅速、隐蔽且肿瘤细胞数量多3。当前，甲状腺癌主要采用外科手术治疗，常规手术入路颈侧区淋巴结清扫虽能彻底清除病灶，获得较好疗效，但因其切开部位多处于颈部中部，局部瘢痕增生严重，严重损害美观，同时也容易损伤与周围组织颜色接近的甲状腺旁腺，导致甲状腺功能下降，有些病人还会有颈部吞咽异物感等术后并发症4。近年来，随着腹腔镜技术的不断进步和设备的不断改善和病人的实际需要，腹腔镜技术正逐步由开放手术发展到腔镜技术。在本次研究中，观察组手术时间较常规组更长，P0.05，这可能与经腋窝入路颈侧区淋巴结清扫需要建立较大的操作空间有关，而且该入路还会受到术者熟练度、病灶数量、器械质量等因素的影响。两组患者术中出血量、淋巴结清扫数量、住院时间均无差异，P0.05，该结果提示经腋窝入路颈侧区淋巴结清扫与常规入路有着相似的围术期相关指标，其治疗效果良好。观察组疼痛程度、美观度、满意度均优于常规组，P0.05，该结果提示经腋窝入路颈侧区淋巴结清扫具有较高临床价值。对其原因进行分析，是因为与常规入路相比，经腋窝入路颈侧区淋巴结清扫的优势在于其位于腋下，虽然术后有瘢痕形成，但由于其相对隐秘，美观性更高。随着社会的不断发展，病人对术后美容要求很高，经腋窝入路颈侧区淋巴结清扫手术的美观度可有效满足患者的需求5。观察组吞咽障碍、并发症发生率均低于常规组，P0.05，其中喉上神经分内侧支和外侧支，内侧支主要负责喉腔黏膜的感觉，外侧支主要控制环甲肌，影响声带张力。喉上神经损伤是甲状腺切除手术中常见的术后并发症之一,其临床表现为呛咳、声音嘶哑等6。经腋窝入路颈侧区淋巴结清扫手术患者术后总并发症尤其是喉上神经损伤的发生率显著低于常规入路，因此，经腋窝入路颈侧区淋巴结清扫手术在控制术后并发症发生率方面提供更大优势,是一种安全、可靠的术式，这需要依赖于一个稳定、熟练的外科团队7。舌头的动作是通过颈部的带状肌群的收缩及舌骨的运动来完成的，常规的手术方式是先在颈部带状肌肉群前方建立颈阔肌下皮瓣，这样才能建立一个良好的术腔，但由于颈部带状肌肉与颈阔肌下皮瓣之间极易产生瘢痕粘连，造成吞咽困难，病人通常会出现颈部疼痛、异物感、吞咽不适等症状，且持续时间长达 2-5 年8。腋窝入路下的甲状腺癌手术，由于不需行阔肌下皮瓣构建的操作，因此对这一类型的病人不易发现非特异性的吞咽障碍。由于术腔与颈部血管、神经和肌肉的走行基本一致，所以手术时仅需分离间隙，无需离断或结扎重要的组织。而且，由于腔镜的放大作用，手术操作更加精细，对甲状旁腺、中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-145-神经和重要血管的保护也更加充分。但是，目前的手术还面临着操作时间长、操作空间小、学习曲线长等问题，手术的开展与病人的美容需求密切相关。综上所述，经腋窝入路甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫的美观度，并发症少，疼痛程度低，能够提高患者满意度，值得临床将其广泛应用。参考文献 1黄林.基于入路腔镜甲状腺手术联合区颈淋巴结清扫术治疗甲状腺癌的研究进展J.中国医学创新,2023,20(05):185-188.2陈永安,王亦璜,黄小荣,等.吲哚菁绿荧光实时成像技术在甲状腺癌根治术淋巴结清扫过程中的应用效果J.中国药物滥用防治杂志,2023,29(01):92-94.3王登欢,张冉,冯恩梓,等.经口腔前庭入路腔镜手术在甲状腺癌中央区淋巴结清扫中的有效性研究J.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,36(07):540-544.4管小青,李辉,沈毅,等.cN0 分化型甲状腺癌颈部中央区淋巴结术中快速病理对颈侧区淋巴结清扫的指导意义J.中国肿瘤外科杂志,2020,12(05):412-416.5许思哲,贺功建,曾黎,等.中央区淋巴结清扫对甲状腺癌患者行甲状腺全切除术手术情况及治疗效果的影响J.黔南民族医专学报,2020,33(03):198-201.6袁树明,李瑞平,卢沛林,等.甲状腺全切除术结合中央淋巴结清扫术对分化型甲状腺癌（肿瘤直径10mm）的疗效及预防转移J.中国医药科学,2019,9(22):203-205.7丘国彬,李素芬,杨纾旖,等.甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术后甲状腺球蛋白和甲状腺球蛋白抗体水平的变化J.中国肿瘤临床与康复,2019,26(03):268-271.8肖洪伟,陈升,苏学良,等.甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术对甲状腺功能、甲状腺球蛋白抗体、甲状腺球蛋白影响研究J.临床军医杂志,2018,46(06):683-685.