沐浴相关性头痛的诊疗现状分析及思考.pdf

沐浴相关性头痛是一种未被充分认识的原发性头痛，其临床表现通常遵循急性和自限性特点，目前主要见于病例报告中，因病因病理尚不明确,至今没有一致的定义、诊断及专家共识。笔者检索了 1990-2023 年来 Pubmed及 cnki 关于沐浴相关性头痛病案报告及系列案例，对沐浴相关性头痛的病因机制、临床特点、可能的诊断标准及治疗进行讨论，希望能为临床医师在诊疗过程中提供帮助。关键词：关键词：沐浴相关性头痛；临床诊断；治疗 中图分类号：中图分类号：R74 0 引言 沐浴相关性头痛（bath-related headache,BRH）是一种罕见的原发性头痛，主要在病例报告和病例系列中描述，临床表现通常遵循急性和自限性特点。沐浴相关性头痛最显著的特征是由洗澡或其他与水有关的活动触发，其发病特点类似于原发性霹雳样头痛（Thunderclap headache,TCH)，都是突然发作，爆炸性的头痛在几秒钟内达到令人痛苦的峰值，且头痛通常为首发症状，因为疼痛难以忍受，导致患者尖叫、哭闹、烦躁不安、精神错乱和虚脱是常见的。典型的头痛为双侧性(也有单侧病案报道)，可伴有恶心、呕吐、畏光和畏声。对沐浴相关性头痛的了解因为缺乏明确的影像学表现、病理基础和一致的定义而受到限制。尽管也有研究表明沐浴相关性头痛的存在，并经常指向可逆性血 管 收 缩 综 合 征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome,RCVS），且 BRH 与血管痉挛的关系高度提示为可逆性血管收缩综合征的亚型或触发因素1，但这种关联的程度尚不清楚，由于头痛缓解与血管痉挛缓解之间缺乏相关性，不排除其他因素可能也参与其中。到目前为止，中国及国外的文献报道已达 60 多篇例。根据目前检索到的 BRH 病案报告，其结果及预后是良性的，绝大多数病人头痛和脑血管异常在数天或数周内消失。为了提高人们对本病的认识，本文通过已发表的病案及病例系列，总结概括其临床特点、诊断方法(包括可能的鉴别诊断)和治疗方案，以期协助临床诊断和治疗。1 病因病理 BRH 的病理生理机制尚不清楚，但脑血管痉挛2-4似乎是一个关键因素。这种血管张力的改变可能是自发的或由各种外源性、内源性因素诱发的，拟交感和5-羟色胺能药物与肿瘤、内分泌因子、神经外科手术、颅脑外伤和未控制的高血压均有相关性。BRH 的分子病理生理学尚不清楚。可以推测在蛛网膜下腔出血5相关的血管痉挛中，已知的众多的免疫和生化因素(儿茶酚胺、内皮素-1、5-羟色胺、一氧化氮和前列腺素)在脑血管痉挛发挥着相似的作用。最终，由于血管的张力和管径的改变受血管受体的活性和敏感性的影响，自发或诱发中央血管放电，导致了脑血管痉挛的发生和可逆性，从而引发了急性严重的头痛。其次，脑血管由三叉神经第一分支和颈二神经根的感觉传入神经密集地支配，这可能是支持这种血管现象与头痛偶联的解剖学基础。由于血管张力的变化是动态的，想要证实血管痉挛与头痛有直接联系十分困难，因为我们从检索到的病案中发现可逆性血管痉挛并不总是与头痛的发生相关，脑血管痉挛可以在头痛缓解之前得到缓解，而头痛的缓解也可以在脑血管痉挛逆转之前出现，所以爆发性的头痛可能不是由于这些大中动脉的改变所导致的，病理流程可能首先包括远端动脉，然后进展至大脑动脉环血管循环的分支。根据文献所描述的人口统计学特征，即年龄、性别和种族可能存在易感性，BRH 也存在其他可能的病理中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-42-机制。根据目前检索到的病例地理分布，非亚洲的患者仅有 7 例6-8，所以不排除 BRH 的发生与种族有一定相关。其次，检索到的病例大多数为中年女性患者，其中就有日本研究者 Tanaka9报道过 1 例发病前曾使用过促性腺激素释放激素治疗子宫内膜增生症的患者，在停止治疗的 1 个月后出现 BRH 发作，此时随着血清雌激素水平的升高和波动，促性腺激素释放激素下降。因而研究者们推断在该患者头痛发作时可能存在雌激素或黄体酮的升高或波动。同时也有相关研究表明，女性处于雌激素的低水平或波动状态（如在绝经期、雌激素替代治疗撤除或者产后）可能是头痛触发的直接影响因素。再者，因为患者每次头痛都由于与水接触触发，BRH 的发生与水的联系也不能被忽视。水因性瘙痒症是水刺激皮肤引起的过激交感反应，表现为水诱发的三叉神经支配区域外且范围广泛持续时间短暂的烧灼样疼，是一种发生在中年妇女身上的罕见综合征，BRH可能为水因性瘙痒现象的延伸6。另外，不排除 BRH与冷刺激性头痛有共同机制的可能，在易感个体中，过度刺激头皮的温度敏感受体可能导致头痛，因为在这些患者的面部和头皮可能有高度敏感的温度受体，这些受体可被过热或过冷的水触发。虽然还没有文献报道，但也不除外温度敏感性钠离子通道病变可能。2 临床特征 BRH 最早在 2000 年由 Negoro 等10描述，随后被各国学者所认识，根据目前检索到的病案发现，BRH 临床表现通常遵循急性和自限性病程，它在亚洲人群中更为常见2-5,8,10-12，该病最常见于 30-60 岁的妇女13，但也有少数男性患者被报道8,11。BRH 最显著的特征是由洗澡或其他与水有关的活动触发，其发病特点类似于原发性霹雳样头痛，都是突然发作，急性爆炸性的头痛在几秒钟内达到令人痛苦的峰值，疼痛通常是爆发性或搏动性的，与动脉瘤破裂相关的头痛相比，BRH的剧烈疼痛持续时间较短(通常持续 1-3 小时)3，爆炸样头痛可短至几分钟10，也有持续数天病例报道。因为疼痛剧烈，患者出现尖叫、哭闹、烦躁不安、精神错乱和虚脱是常见的。患者的体格检查结果一般正常，除了在头痛发生时因情绪激动所导致的血压偏高。典型的头痛为双侧性(也有单侧病案报道)，可伴有恶心、呕吐、畏光和畏声。BRH 病程的持续时间通常为 1 周至3 个月，也有 1 个病例系列表明，BRH 可以再发超过 15年11。BRH 患者的血细胞计数、血沉和血清电解质浓度以及肝肾功能检查结果通常正常。在当前检索到的病案中发现，大部分患者的脑 CT 或 MRI 扫描是正常的，在患者的头痛完全消失后，有少部分2-3患者遗留影像学检查异常，其中发展为无症状的小脑梗死 2 例2-3、磁共振提示蛛网膜囊肿 1 例、左枕骨高信号病变 1 例，遗留无症状的脑电图异常 1 例；在检索到的 10 例完善脑脊液检查的患者中2,8-10，除了 1 例脑血管痉挛后脑白质病变的女性患者出现脑脊液的淋巴细胞增多2，及另 1 例造影提示脑血管痉挛的男性患者脑脊液检查见红细胞外，大部分（8/10，P=80%）的患者脑脊液检查未报告异常。大多数患者的头痛和血管造影异常在数天或数周内消失，BRH 患者均未遗留任何神经功能缺损症状。3 诊断 根 据 国 际 头 痛 疾 病 分 类（international classification of headache disorders,ICHD）第 3版14，BRH 符合原发性霹雳样头痛、可逆性血管收缩综合征、可能归因于 RCVS 的头痛的诊断标准（表 1），但ICHD-3 建议当能够识别出独特的触发因素时，应根据触发因素来编码这些头痛。因为，BRH 还没有被纳入ICHD 中，Pereira Silva13曾提出BRH可能的诊断标准：1.至少有两次急性头痛发作符合 2-4 标准；2.头痛因与水接触而诱发；3.以下两种证据：与水接触时头痛，避免与水接触后头痛没有复发；4.头痛至少有以下四个特征中的两个：双侧位置、中度或重度疼痛强度、爆炸或搏动质量，持续 60-180 分钟；5.另一种国际头痛疾病分类诊断不能更好地解释。尽管这个标准尚未得到前瞻性研究的验证，但在适当的临床环境中具有相当的敏感性和特异性，也是对迄今为止发表的文献和个人经验的总结。4 治疗 通过对近 20 年各者所报道的病案总结发现：合理的治疗选择之一是避免已知的触发因素(例如，将水倒在头上，淋浴，或浸泡在热水中)。另一种选择是使用药物治疗，其中钙通道阻滞剂（尼莫地平 2-3,5、尼卡地平、洛美利嗪4、维拉帕米）被应用的次数最多。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-43-有研究表明，尼莫地平可口服给药治疗无血管痉挛的头痛患者，及较高剂量静脉给药方案可用于治疗有血管痉挛的患者。在治疗组中，尼莫地平口服或静脉注射剂量为 3060 mg，每 4 小时一次，持续 34周。虽然在没有血管痉挛的患者中，尼莫地平作用的确切机制尚不清楚，但尼莫地平对大部分(16/19，P=84%)的头痛患者有效15。其他被报道的药物还包括阿米替林8、加巴喷丁、丙戊酸钠和托吡酯6，甚至非甾体抗炎药（酮咯酸6、萘普生钠）、对乙酰氨基酚衍生物11、和曲坦类11，甚至麦角胺片也有被应用的报道。由于 BRH 也有可能与交感神经系统过度活跃相关，一些针对自主神经系统的药物如普萘洛尔6在临床中也有被应用。鉴于 BRH 的自发缓解率高且缺乏对照试验，其疗效机制尚不清楚。5 结语及展望 BRH 具有独特的触发因素。最初被认为主要见于中年亚洲女性，但现在已知存在于其他性别及种族。由于头痛的缓解和血管痉挛的缓解之间缺乏直接相关性，故不排除涉及神经免疫因素的可能。治疗上避免接触触发因素是一种有效的方法。根据数据观察，对 BRH 的早期识别在药物治疗方面具有临床意义，那些因与水接触而诱发的头痛，具备一致的临床和脑影像学特征的患者，同时又无其他证据可以解释的头痛，以及最初脑血管造影正常的患者，且适当的检查排除了所有潜在的继发性原因时，均不排除 BRH 可能，应接受与有影像学支持的有血管痉挛的患者相同的治疗，比如应用尼莫地平。对于这种罕见的头痛现象，需要更多的前瞻性研究来确定它发作的确切的频率，需要更大量的对疾病群进行随机对照临床试验来进一步了解。参考文献 1KUMPINSKY A,NAHAS S J.Bath-Related HeadacheJ.Curr Pain Headache Rep,2018,22(10):68.2LIAO Y C,FUH J L,LIRNG J F,et al.Bathing headache:a variant of idiopathic thunderclap headacheJ.Cephalalgia,2003,23(9):854-859.3WANG S J,FUH J L,WU Z A,et al.Bath-related thunderclap headache:a study of 21 consecutive patientsJ.Cephalalgia,2008,28(5):524-530.4SAWAMURA M,OGAWA M.Lomerizine Improved Bath-related Headache Presenting as Reversible Cerebral Vasoconstriction SyndromeJ.Intern Med,2023(56):7.5JHANG K M,LIN C H,LEE K W,et al.Bath-related thunderclap headache associated with subarachnoid and intracerebral hemorrhageJ.Acta Neurol Taiwan,2013,22(3):127-132.6ROSSI P,NAPPI G.Bath-related headache:the first European caseJ.Cephalalgia,2006,26(12):1485-1486.7CAMARA FILHO J W,MEDEIROS F L,SOUGEY E B.Bath-related headache:a Brazilian case reportJ.Arq Neuropsiquiatr,2012,70(5):383-384.8GRANGEON L,OZEL 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年广西中医临床优秀人才研修项目，项目编号（2022018-003-06）；广西中医药大学校级科研项目，项目编号（2021MS021）。