青少年特发性脊柱侧凸诊断要点.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：吴欣宇（1998），男，汉族，福建漳州人，本科学历，福建中医药大学，在读硕士研究生，研究方向为中医骨伤科学。-34-青少年特发性脊柱侧凸诊断要点 吴欣宇1 张建新2（通讯作者）1.福建中医药大学，福建 福州 350108 2.福建中医药大学附属厦门市中医院，福建 厦门 361015 摘要：摘要：青少年特发性脊柱侧凸是 10-18 岁青少年中最常见的脊柱侧凸形式。这是一种三维畸形，包括冠状平面的脊柱横向偏斜，也伴有矢状平面倾斜，以及轴位与椎体旋转相关的脊柱排列异常。AIS 的主要症状是身体姿势改变，例如肩部不齐平、肋骨突出或腰围不对称等等。严重的脊柱侧弯或未经系统诊疗的特发性脊柱侧弯可随时间进展为肋骨畸形和呼吸系统损害，带来长期的疼痛或躯干感觉异常，并可能对某些患者造成严重的美容问题和情绪困扰。为了国家下一代的美好未来，青少年脊柱侧凸的普遍筛查和系统诊断作为青少年学校体格检查的常规部分显得越来越有必要。关键词：关键词：青少年特发性脊柱侧凸；畸形；检查；诊断 中图分类号：中图分类号：R816.8 Key points of diagnosis of adolescent idiopathic scoliosis WU Xinyu1 ZHANG Jianxin2(corresponding author)1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fujian Fuzhou 350108 2.Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fujian Xiamen 361015 Abstract:adolescent idiopathic scoliosis(AIS)is the most common form of scoliosis in adolescents aged 10-18 years.This is a three-dimensional deformity,including transverse deviation of the spine in the coronal plane,accompanied by sagittal plane tilt,and axial spinal alignment abnormalities associated with vertebral rotation.The main symptoms of AIS are postural changes,such as uneven shoulders,protruding ribs or asymmetrical waistline.Severe scoliosis or idiopathic scoliosis without systematic diagnosis and treatment can lead to rib deformities and respiratory damage over time,resulting in long-term pain or trunk sensory abnormalities,and may cause serious physical and emotional problems in some patients.For the bright future of the next generation of the country,universal screening and systematic diagnosis of adolescent scoliosis become more and more necessary as a routine part of physical examination in adolescent schools.Keywords:adolescent idiopathic scoliosis;deformity;check;diagnosis 1 关于定义和界定 青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）在中医学归类为“小儿龟背”，在临床上常将站立正位 X 线片上 Cobb 角10定义为脊柱侧凸错误错误!未找到引用源。未找到引用源。，其中脊柱侧凸分为功能性脊柱侧凸和结构性脊柱侧凸，而特发性脊柱侧凸就属于结构性脊柱侧凸错误错误!未找到引用源。未找到引用源。“青少年”是根据首次发现时患者年龄属于 10-18 周岁范围而界定的，特发性脊柱侧凸在婴儿期和幼儿期极为罕见，绝大多数患者都是处于学龄期的少年或青年。“特发性”意味着未知的原因，意味着伴有不明原因的脊柱畸形，目前关于特发性脊柱侧凸的病因还不明，可能是多种因素共同导致的错误错误!未找到引用源。未找到引用源。AIS 的一个重要诊察要点是中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-35-“无外伤”和“脊柱两侧肌肉不对称”错误错误!未找到引用源。未找到引用源。另一方面特发性脊柱侧弯是一种排除性诊断：只有当病史以及临床和放射学发现不能为任何特定病因提供明确证据时，才诊断出这种情况。非特发性脊柱侧弯的主要类型是由于椎骨畸形或椎体分段错误引起的先天性脊柱侧弯和由于肌肉失衡引起的神经肌肉性脊柱侧弯。2 详细询问病史 接诊医生要详细询问患者肩部、背部、腰部畸形的开始情况、时间，包括患者的年龄，现症有无腰背部疼痛不适亦或是影响学习生活的症状，疼痛和精神困扰应通过特异性询问进行评估错误错误!未找到引用源。未找到引用源。但是 AIS很少引起疼痛，严重的背痛是罕见的错误错误!未找到引用源。未找到引用源。要了解第一次是怎样发现的畸形，发现后，这种畸形症状是否有加重，加重的要了解进展速度，如果患者已经确诊为 AIS，要询问其有无接受治疗或者是接受连续治疗的效果，治疗选择是手术还是保守治疗，如果是保守治疗，是否穿戴过支具等；如曾采取手术疗法，要详细了解手术过程和手术记录错误错误!未找到引用源。未找到引用源。患者的既往史同样也很重要，问诊应包括对潜在相关疾病的具体询问，例如先天性心脏缺陷或泌尿系统问题，并可能有助于确定非特发性脊柱侧弯的原因。约 25%的先天性脊柱侧弯患者存在泌尿生殖系统异常（如马蹄肾）4错误错误!未找到引用源。未找到引用源。个人史要了解患者有无久坐、长时间侧卧、盘腿等不良体态史，坐姿、站姿有无异常。如果是女性患者，月经史显得尤为重要，要注意询问其月经初潮的时间，在女孩中，月经初潮的年龄最常被用作发育和预测侧弯进展情况的粗略指南：根据经验法则，第二次生长发育高峰通常在月经初潮时结束，脊柱通常在两年后停止生长。患者的出生史和哺乳喂养史同样也很重要，要注意了解患者出生时是否有先天性脊柱侧弯的情况。家族史可能提示脊柱侧弯的遗传易感性，因此还要了解家族成员中是否有人出现过脊柱畸形相关病史错误错误!未找到引用源。未找到引用源。3 体格检查 3.1 目测法 肩部平衡与否是骨科医师诊断青少年特发性脊柱侧凸较为关注的临床指标之一，也是影响患者及家属满意程度的重要因素，因此在体检时应让男性患者脱去上衣，女性患者身着内衣，上身裸露至臀沟错误错误!未找到引未找到引用源。用源。，观察其双肩是否等高，双侧肩胛骨下角是否齐平，双侧腰凹有无对称，双侧第 12 肋骨下缘是否可见皮肤褶皱，有无对称，双侧髂骨嵴是否平齐等错误错误!未找到引用源。未找到引用源。观察 AIS 患者的步态也是有必要的，严重的 AIS患者往往会出现下肢不等长、跛行、行走困难等症状，观察步态还有助于临床医师为给患者安排下一步的影像学检查提供参考依据。朱飞龙等人通过对 96 名青少年的横断面研究分析足部姿势及形态、足底压力分布及步态特征中度和重度 AIS 显著影响行走表现，认为患有中度至重度 AIS 的青少年往往具有低足弓，而患有严重 AIS 的青少年往往比对照组具有更突出的内翻足姿势，在中度和重度 AIS 组中发现了一些异常和不对称的步态模式错误错误!未找到引用源。未找到引用源。3.2 Adams 前屈试验和脊柱侧凸尺检查 Adams 前屈试验为公认的脊柱侧凸首要筛查方法错误错误!未找到引用源。未找到引用源。，张建新主任团队在前人的基础上改进了这项试验。被检查者要保持双肩至髋部区域皮肤是暴露的，要求其低头看，两腿站立稍分开，肩膀松弛，肘部伸直，双手对掌并拢，并向前弯曲腰部约至 90，使背部大致与地面平行，医师从被检者身后和旁边评估背部的对称性，观察胸腰椎椎体连线是否在同一直线上错误错误!未找到引用源。未找到引用源。，此时医师可用滑触手法了解脊柱有无侧弯，医者右手中指按在椎体棘突后缘，示指和中指分按其旁，由上至下用力滑触，检查各棘突有无高低或横向偏移，通常背上棘突及棘突旁可见三道红线，有助于肉眼观察侧弯情况。可能存在脊柱侧凸的患者会出现脊柱侧向弯曲，但弯曲会引起脊柱旋转，表现为背部高低不平，形成肋骨驼峰，这在检查时是可见的。解剖学上，椎体旋转可引起肋骨驼峰畸形和肋骨凹陷，除非有椎体畸形，否则可在背部表面检测到。任何背部或肋骨架异常，如肋骨驼峰，提示是脊柱侧弯的征兆，所以只要有一项检查出现“不对称”异常，就可以认为 Adams 前屈试验阳性错误错误!未找到引用源。未找到引用源。错误错误!未找到引用未找到引用源。源。医者可以尝试用脊柱侧凸尺量化脊柱曲线和旋转。受检者前屈脊柱，将测量尺轻置于背部，测量尺的“0”刻度始终在脊柱上方，待滚珠稳定后读取显示的度数，取最大角度作为筛查结果。医者用脊柱侧凸中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-36-尺沿其背部依次测量胸、腰段度数，记录最大值及部位，并选取中华医学会的标准以脊柱侧凸测量尺测得的躯干旋转角 5作为诊断脊柱侧凸的临界值错误错误!未未找到引用源。找到引用源。建议脊柱侧凸尺检查大于 5的患者都要接受影像学检查错误错误!未找到引用源。未找到引用源。，因为使用脊柱侧凸尺无法估计脊柱侧弯 Cobb 角，Cobb 角是通过 X 射线照相后依据图像测量的，脊柱侧凸尺仅测量轴向躯干旋转角。4 影像学检查 4.1 全脊柱 DR 扫描 目前使用X线摄影进行Cobb角测量是诊断脊柱侧凸的金标准，X 线平片可以清楚显示脊柱全貌，但是传统 X 线摄片无法满足脊柱全段摄片需求。数字化 X线摄影（digital Radiography，DR）技术充分发挥了数字化信息处理技术的优势错误错误!未找到引用源。未找到引用源。，站立位 DR 全脊柱成像是将多幅图片的局部重叠区域通过配比而实现，可以轻松的获得患者的脊柱影像信息错误错误!未找到引用源。未找到引用源。合格有效的全脊柱图像从上至下应包括从外耳孔水平至耻骨联合的影像，两侧应将肩部及髂骨纳入在内，图像应清晰明辨，应剔除呼吸运动伪影造成的干扰错误错误!未找到引用源。未找到引用源。脊柱侧凸的测量主要包括：侧凸程度、椎体旋转程度、躯干平衡三方面。侧凸程度通常用 Cobb 角来表现，Cobb 角测量方式：参考全脊柱图像明确侧弯上下端椎位置，通常将相对于曲线顶倾斜角度最大椎体选定为上、下端椎，分别于上端椎体上缘、下端椎体下缘作一横线，两条横线夹角即为 Cobb 角；亦或者对两条横线各作一垂线，所得交线夹角为 Cobb 角。Cobb角大于10即可诊断脊柱侧凸；角度大于15至20以上会建议支具固定；角度大于 40至 50会建议手术治疗。除了测量 Cobb 角外，我们还可以通过全脊柱影像的侧位片观察胸椎后凸情况、腰椎前突情况，全脊柱侧位片正常胸椎后凸角为 20-40，小于 20可以认为是平背畸形，有研究认为脊柱侧凸与胸椎后凸减少有关，且胸椎后凸减少也容易出现脊柱侧凸。而全脊柱影像正位片还可以观察到脊柱的棘突偏移情况，以便评估椎体的旋转情况，进而为是否行 CT 或 MRI检查提供参考依据错误错误!未找到引用源。未找到引用源。错误错误!未找到引用源。未找到引用源。脊柱侧凸的发展阶段和进展还可以通过评估骨成熟度来完成。骨成熟阶段除了通过评估患者的年龄和月经来潮情况，也可以通过骨骼各个区域的平片 X 射线进行评估错误错误!未找到引用源。未找到引用源。髂嵴骨骺的骨化程度称为Risser 阶段。该区域的骨化沿横向至内侧方向发展，Risser 等级用于测量髂骨翼骨化或者测量髂骨翼的骨融合。1 级为 25%骨化，2 级为 50%骨化，3 级为 75%骨化，4 级为 100%骨化，5 级为骨化骨骺与髂骨翼融合。较高的 Risser 等级表明髂骨骨化更大，因此生长和曲线进展的潜力较小。青春期的第二次生长发育高峰常发生在 Risser 阶段 0 级，在已经停止生长的患者中，小于 30的脊柱侧弯通常被认为是稳定的错误错误!未找到未找到引用源。引用源。错误错误!未找到引用源。未找到引用源。4.2 CT 检查 多层螺旋 CT（MULTI-SLICE SPIRAL CT,MSCT）在检查脊柱侧凸患者中，显示椎体、棘突以及肋骨情况较传统 X 线检查有显著优势，X 线图像为二维叠加图像错误错误!未找到引用源。未找到引用源。，而 MSCT 可多角度、多方面观察椎体的三维层面畸形，还可以显示 AIS 的病变范围错误错误!未找到引用未找到引用源。源。，特别在评估椎体的旋转角度时可直接测量，除此之外，MSCT 可为脊柱的矫形手术提供相应的影像学数据。在脊柱侧凸椎体旋转角度的评估上，CT 比 X 线检查更具优势，其缺点在于辐射量大且成本高，另有研究显示 CT 检查用于侧弯 Cobb 角测量准确性不高错误错误!未找未找到引用源。到引用源。因此，CT 多用于术前协助制定手术方案，很少用于脊柱侧凸的诊断和筛查。4.3 MRI 检查 核磁共振成像(Magnetic Resonance Imagin,MRI)已经被广泛应用在脊柱的检查应用中，在评估肌肉、韧带、椎管、脊髓等情况拥有无可比拟的优势，MRI可生成可靠的冠状位和矢状位图像，因而通过特定层面的 MRI 影像可测量 Cobb 角，但由于 MRI 对骨性结构的显影效果不佳，受制于成本和价值回报，MRI 在 AIS诊断运用有限错误错误!未找到引用源。未找到引用源。错误错误!未找到引用源。未找到引用源。AIS 患者如若存在临床症状如：腰背疼痛、感觉异常、跛行等等，此时椎管或脊髓病变的可能性大则推荐行 MRI 检查。此外，随着 MRI 的发展，在没有神经系统表现的情况下，在假定为特发性脊柱侧弯的患者中，越来越多地发现神经轴异常，例如脊髓空洞症或小脑扁桃体下疝畸形。可能与特发性脊柱侧弯相关的脊柱内异常可归纳为 Arnold-Chiari 畸形、脊髓拴中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-37-系（马尾纤维粘连）、脊髓纵裂、脊髓空洞症、脂肪瘤和脂褐球膨出、畸胎瘤、中性粒细胞囊肿、皮样囊肿和表皮样囊肿错误错误!未找到引用源。未找到引用源。错误错误!未找到引用源。未找到引用源。4.4 摩尔云纹检查 摩尔纹地形图似乎是放射成像研究的可行替代方案。X 线片的缺点是反复暴露于电离辐射可能对患者有害。儿童和青少年是最容易受到辐射影响的群体，因为他们的身体对这些影响的敏感性增加，这可能导致遗传物质的改变.尽管摩尔纹地形图不能取代脊柱侧弯诊断中的 X 线照相，但研究认为，摩尔纹地形图方法提供了额外的定量数据，可以补充放射学检查。研究表明，联合检查（例如，摩尔纹地形图与 Cobb角相结合）提高了筛查结果的准确性错误错误!未找到引用源。未找到引用源。4.5 数字三维成像 利用光学影像技术观察并记录躯干畸形的三维变化已有多年的历史，随着光学技术以及数字映像技术不断发展与革新，包括立体光栅技术、集成形状成像系统、表面形貌测量技术等26。蒂姆医学博士对 78 例右胸特发性脊柱侧凸患者进行了回顾性研究，使用集成形状成像系统技术显示进行性脊柱侧弯患者的显著变化，并通过连续测量背部表面形状，特别是肋骨驼峰的大小，可以预测脊柱侧凸进展27。表面形貌测量越来越多地用于姿势分析，以Diers Formetric 4D 为代表的测量工具是一种无辐射、无接触式的仪器，也是 Formetric 系统的最新版本2628。Diers Formetric 4D 系统在德国开发，在过去的数年中已在几个欧洲国家广泛使用。与其他表面形貌系统一样，它将白光条纹（光栅线）投射到站立患者的背部，并捕获图像的数字照片，以评估精确的表面不对称性并识别骨性标志，该设备在 6 秒的时间内测量患者，每秒拍摄 2 张照片。采集的 12 幅图像由机器软件进行评估和计算，校正数据采集期间的任何躯体移动，然后，该机器将观察到的表面形貌与数千个脊柱侧弯患者的放射成像和地形测量值的数据库进行比较，利用复杂的算法快速重新创建患者脊柱的三维图像，该算法生成的模型可用于计算脊柱侧弯的Cobb 角，并且患者可以随着时间的推移进行重复扫描，作为监测曲线进展的方法。杰森弗雷里希等研究者将 14 名具有典型 AIS 患者身材的志愿者进行了 30次重复的 Diers Formetric 4D 测量，通过与标准 X光片进行了比较分析。数据结果表明对于每个测量的患者，Diers Formetric 4D 计算的脊柱侧弯角度非常可靠28。理想状态下可以利用表面形貌测量技术进行特发性脊柱侧弯的动态持续管理，定期检测脊柱侧凸的变化情况。5 Lenke 分型 脊柱侧凸的分型有很多种类型，目前 AIS 广泛使用的分型是 Lenke 分型，虽然其分类较为复杂，但相较其他类型而言更为全面、准确、可靠性更高，更有利于 AIS 的诊断和评估。Lenke 分型主要如下：1 型是主要的胸椎弯曲。也可能有胸骨近端和胸腰部或腰椎非结构性弯曲。2 型是双胸椎曲线，具有近端次要结构曲线和主胸部主要曲线。也可能有非结构性和轻微的胸腰椎或腰椎弯曲。3 型也是双大转弯，主胸椎曲线是主要曲线。然而，第二条曲线位于腰部区域，两条曲线都是结构性的。4 型是一条三重主要曲线，其结构曲线位于近端胸、主胸部和胸腰或腰区域。其中，胸椎曲线依然是主要曲线。5 型是胸腰部或腰部区域的单一结构曲线，周围环绕着两条较小的非结构曲线。6 型是胸腰部或腰部主胸部双曲线。胸腰椎或腰椎是主要曲线，但胸椎曲线也是结构性的错误错误!未找到引用源。未找到引用源。错误错误!未找未找到引用源。到引用源。6 鉴别诊断 引起躯干姿势畸形或脊柱畸形的疾病还有包括先天性脊柱侧凸、退行性脊柱侧凸、神经肌肉型脊柱侧凸还有姿态性脊柱侧凸等，临床中较常遇到的是与姿态性脊柱侧凸相鉴别，这类脊柱侧凸往往通过体格检查时发现异常，例如在站立位和前屈位时，脊柱顺列程度不同，亦或是患者姿态改变时，脊柱畸形可出现或消失。另一类需要引起警惕的侧凸是左胸廓弯曲（向左凸起），其更可能与其他病理学相关，包括脊髓肿瘤、神经肌肉疾病、Arnold-Chiari 畸形或隐匿性脊髓空洞等，MRI 检查可帮助鉴别相应病症错误错误!未找到引用源。未找到引用源。错错误误!未找到引用源。未找到引用源。7 总结 青少年特发性脊柱侧凸随时间和空间的变化会逐渐影响患者的工作和生活，早期诊断和适当的治疗方法将有助于抑制肌肉骨骼系统的进行性变化。在畸形不明显时的初始阶段进行检测提供了非手术治疗的机中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-38-会，这就是为什么脊柱侧凸早诊断和早预防是如此重要的原因。目前还没有用于预防性脊柱侧弯筛查的黄金非侵入性标准，详尽的病史采集、Adams 前屈试验与脊柱侧凸尺测量躯干旋转角度相结合的体格检查已被证明是躯干畸形的最简单、无创的测量方法，此外，脊柱侧凸尺更容易分发给没有全脊柱 X 射线的医疗保健提供者，特别是在农村地区。站立位 X 线平片是目前唯一可以在生理状态下显示脊柱侧凸畸形的影像学手段错误错误!未找到引用源。未找到引用源。，也是诊断的金标准，患者在自然状态下显示脊柱应力情况显得更加真实而全面。CT 和MRI 同样可以对 AIS 的诊断起到辅助作用，但由于 CT较 X 线相比电离辐射水平较高，MRI 检查成本较高且图像对骨性标志不够敏感，因此不作为检查的第一选择。无辐射的影像学检查还包括摩尔云纹检查、最新的表面形貌测量技术和彩超等，但这些还不作为脊柱常规诊察工具。表面形貌测量技术不会完全取代放射成像分析，因为它不能像 X 光片那样评估实际的骨形态。因此，在青少年人群中重复 X 光检查或交替使用表面形貌测量技术具有明显的优势，重要的是减少电离辐射的暴露。青少年特发性脊柱侧弯的最佳管理是预防而不是治疗疾病，我们建议女性应在 10 岁和 12 岁时至少进行两次筛查，男性应在 13 岁或 14 岁时至少进行一次筛查。参考文献 1赵宇,田伟,马信龙,等.中国青少年脊柱侧凸筛查临床实践指南及路径指引 J.中华骨科杂志,2020,40(23):1574-1582.2杨润,任艳,李志贵,等.青少年特发性脊柱侧弯的研究现状J.光明中医,2022,37(02):342-345.3郭爱爱,吴建民.保守治疗青少年型特发性脊柱侧弯的研究进展J.光明中医,2021,36(13):2268-2270.4鲁德志,王金武,许金霞,等.特发性脊柱侧弯患者躯干倾斜角与脊柱 Cobb 角、冠状面平衡的相关性研究J.中国康复,2021,36(01):3-7.5冯其金,陈文辉,赵玲娟,等.中西医治疗青少年特发性脊柱侧弯的研究进展J.解放军医药杂志,2021,33(9):110-112.6洪浩峰,王向阳,陈教想,.脊柱侧凸检查方法的研究进展J.中医正骨,2021,33(11):58-63.7 张 建 新,林 国 文,曾 晓 东,等.泉 州 市 区 少 年 儿 童 脊 柱 侧 弯 患 病 普 查 J.中 国 中 医 骨 伤 科 杂志,2008,16(4):1-4.8黄浠.DR 全脊柱、全下肢全景成像技术在临床应用的意义J.按摩与康复医学,2018,9(24):83-84.9朱飞龙,张明,陈伟.青少年特发性脊柱侧凸患者步态特征的研究进展J.中国康复,2022,37(1):52-56.10Kuznia AL,Hernandez AK,Lee LU.Adolescent Idiopathic Scoliosis:Common Questions and Answers.JAm Fam Physician,2020,101(1):19-23.11Trobisch P,Suess O,Schwab 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