抗心绞痛课件医学PPT课件.ppt

抗心绞痛药抗心绞痛药第一节第一节 心绞痛的概述心绞痛的概述（一）定义：（一）定义：由于由于冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足，导致心肌暂时性缺血，导致心肌暂时性缺血缺氧的临床综合征。缺氧的临床综合征。（二）临床表现：（二）临床表现：部位部位:胸骨后部或心前区。胸骨后部或心前区。可放射至左肩、左上肢及肢端。可放射至左肩、左上肢及肢端。性质性质:阵发性、压榨性、闷痛、绞痛、窒息感。阵发性、压榨性、闷痛、绞痛、窒息感。偶见牙痛、胃肠绞痛等不典型疼痛。偶见牙痛、胃肠绞痛等不典型疼痛。诱因诱因:劳累、情绪激动、寒冷、吸烟等。劳累、情绪激动、寒冷、吸烟等。缓解方式缓解方式:休息或用药物治疗后常可缓解。休息或用药物治疗后常可缓解。（三）心绞痛的分型：（三）心绞痛的分型：1.1.稳定型心绞痛稳定型心绞痛劳累、劳累、剧烈活动、情绪激动时发作。剧烈活动、情绪激动时发作。发作发作3-53-5分钟，休息或用药后迅速消失。分钟，休息或用药后迅速消失。2.2.不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不定时频繁发作，血小板聚集、血栓形成、不定时频繁发作，血小板聚集、血栓形成、冠脉内斑块破溃冠脉内斑块破溃所所诱发。发作时胸痛剧烈、持久、可转为心肌梗塞，猝死。诱发。发作时胸痛剧烈、持久、可转为心肌梗塞，猝死。3.3.变异型心绞痛变异型心绞痛休息、无活动时、夜间发作休息、无活动时、夜间发作。冠脉一过性痉挛所致。冠脉一过性痉挛所致。心肌耗心肌耗O O2 2心肌供心肌供O O2 2（四）心绞痛的发病机制灌灌注注压压冠脉血流量冠脉血流量血血管管阻阻力力侧侧支支循循环环室室内内压压力力室室内内容容积积心肌收缩力心肌收缩力心心 率率心室壁张力心室壁张力供氧供氧（五）心绞痛的治疗原则（五）心绞痛的治疗原则心率心率心肌收缩力心肌收缩力心室壁张力心室壁张力（扩张（扩张A A、扩张、扩张V V，减轻前后负荷），减轻前后负荷）（心室腔内压力、心室容积）（心室腔内压力、心室容积）冠脉血流量冠脉血流量冠脉血管阻力冠脉血管阻力（扩张冠脉、解除冠脉痉挛）（扩张冠脉、解除冠脉痉挛）冠脉灌注压冠脉灌注压冠脉侧支循环冠脉侧支循环（扩张侧支血管）（扩张侧支血管）耗氧耗氧血小板聚集、血小板聚集、血栓形成血栓形成临床应用临床应用不良反应不良反应联合用药联合用药受体阻断药受体阻断药硝酸酯类药硝酸酯类药钙通道阻滞药钙通道阻滞药药理作用及机制药理作用及机制本章重点本章重点比较学习比较学习（六）抗心绞痛药物的分类（六）抗心绞痛药物的分类代表药：代表药：硝酸甘油硝酸甘油 硝酸异山梨酯（消心痛）硝酸异山梨酯（消心痛）单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 第一节 硝酸酯类药【体内过程【体内过程】给药途径给药途径 口服口服-首关消除明显，生物利用度仅为首关消除明显，生物利用度仅为8%8%。舌下含服舌下含服-迅速吸收，生物利用度迅速吸收，生物利用度80%80%。硝酸甘油硝酸甘油 【药理作用【药理作用】扩张血管抗心绞痛扩张血管抗心绞痛1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量2.2.扩张冠脉，增加缺血区的血流量扩张冠脉，增加缺血区的血流量3.3.降低心室内压力，增加心内膜供血降低心室内压力，增加心内膜供血4.4.减少血小板聚集，抗血栓形成减少血小板聚集，抗血栓形成硝酸甘油硝酸甘油【临床应用【临床应用】速效、高效、经济、方便1 1、各型心绞痛（稳定型首选）、各型心绞痛（稳定型首选）控制急性发作：舌下含服。控制急性发作：舌下含服。重症或频繁发作：首选重症或频繁发作：首选iviv硝酸甘油，症状减轻后口服给药。硝酸甘油，症状减轻后口服给药。预防发作：皮肤贴膜剂。预防发作：皮肤贴膜剂。2 2、急性心肌梗塞、急性心肌梗塞 首选首选iviv硝酸甘油硝酸甘油3 3、慢性心功能不全、慢性心功能不全硝酸甘油硝酸甘油局局 部部全全 身身面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红体位性低血压体位性低血压晕厥晕厥波动性头痛波动性头痛颅内压颅内压（脑出血脑出血禁用）禁用）BPBP反反射射HRHR心心缩缩力力耗氧耗氧诱发加重心绞痛诱发加重心绞痛眼内压眼内压（青光眼禁用）（青光眼禁用）【不良反应【不良反应】1 1、血管舒张所致不良反应、血管舒张所致不良反应 2 2、长期大剂量可致高铁血红蛋白血症、长期大剂量可致高铁血红蛋白血症3 3、连续用药、连续用药2-32-3周可产生耐受性，停药周可产生耐受性，停药1-21-2周消失周消失硝酸甘油硝酸甘油【护理用药注意事项【护理用药注意事项】保保 存：存：避光、忌放于里怀、忌反复开药瓶盖。避光、忌放于里怀、忌反复开药瓶盖。有有 效效 期：期：只有只有3 36 6个月，无辛辣感失效。个月，无辛辣感失效。给药途径：给药途径：舌下、静注、经皮肤给药。忌口服。舌下、静注、经皮肤给药。忌口服。给药体位：给药体位：坐位或半卧位，忌平卧位、忌立位。坐位或半卧位，忌平卧位、忌立位。剂剂 量：量：小剂量间隔给药两次，未缓解入院。小剂量间隔给药两次，未缓解入院。用药监测：用药监测：血压、心率等，注意不良反应。血压、心率等，注意不良反应。停停 药：药：长期应用不可突然停药，渐停。长期应用不可突然停药，渐停。禁禁 忌：忌：青光眼、脑出血等。青光眼、脑出血等。硝酸甘油硝酸甘油硝酸异山梨酯（消心痛）硝酸异山梨酯（消心痛）与硝酸甘油相似但较弱，作用时间长，首关消与硝酸甘油相似但较弱，作用时间长，首关消除明显，但肝代谢产物仍有效除明显，但肝代谢产物仍有效舌下含服：舌下含服：2-3min2-3min起效，持续起效，持续2-3h2-3h口服：口服：15-30min15-30min起效，持续起效，持续2-5h2-5h 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯无首关消除作用持续时间无首关消除作用持续时间8h8h。代表药：普萘洛尔、普萘洛尔、吲哚洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔、噻马洛尔、美托洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔醋丁洛尔第2节 受体阻断剂【药理作用【药理作用】1 1、降低心肌耗氧量、降低心肌耗氧量阻断心脏阻断心脏1 1受体受体心率心率收缩力收缩力耗氧耗氧普萘洛尔普萘洛尔每次血液不能每次血液不能完全射出完全射出心室容积心室容积室壁张力室壁张力耗氧耗氧(治疗矛盾治疗矛盾)合用硝酸甘油可减轻合用硝酸甘油可减轻普萘洛尔普萘洛尔2 2、改善缺血区供血、改善缺血区供血 舒张期延长舒张期延长血流从心外血流从心外流入内膜流入内膜心率心率缺血区供氧缺血区供氧3 3、改善心肌代谢，提高组织对氧的利用率。、改善心肌代谢，提高组织对氧的利用率。4 4、抑制血小板聚集，减少血栓形成。、抑制血小板聚集，减少血栓形成。普萘洛尔普萘洛尔【临床应用【临床应用】1 1、抗心绞痛、抗心绞痛 适用于：适用于：稳定型和不稳定型心绞痛稳定型和不稳定型心绞痛 禁用于：禁用于：变异型心绞痛【变异型心绞痛【(-)(-)受体受体冠脉痉挛冠脉痉挛】2 2、抗高血压、抗高血压3 3、抗心律失常、抗心律失常普萘洛尔普萘洛尔【不良反应【不良反应】1 1、消化道反应、消化道反应2 2、心率、心率，心动过缓；传导阻滞；低血压；，心动过缓；传导阻滞；低血压；3 3、支气管收缩、支气管收缩-哮喘忌用哮喘忌用4 4、停药反跳：不可骤然停药，应逐渐减量。、停药反跳：不可骤然停药，应逐渐减量。5 5、久用易产生耐药性。、久用易产生耐药性。普萘洛尔普萘洛尔硝苯地平硝苯地平nifedipinenifedipine、维拉帕米维拉帕米verapamilverapamil、地尔硫卓地尔硫卓DiltiazemDiltiazem、普尼拉明普尼拉明prenylamineprenylamine氨氯地平氨氯地平amlodipineamlodipine 依拉地平依拉地平IsradipineIsradipine第3节 钙通道阻滞药1 1、降低心肌耗氧量、降低心肌耗氧量2 2、改善缺血区供血、改善缺血区供血 扩张冠脉扩张冠脉供血供氧供血供氧【药理作用【药理作用】扩张外周血管扩张外周血管心脏负荷心脏负荷耗氧耗氧心收缩力心收缩力心率心率抑制心脏抑制心脏3 3、保护缺血心肌、保护缺血心肌 心肌缺血心肌缺血Ca2+在细在细胞内聚集胞内聚集钙超负荷钙超负荷线粒体肿大线粒体肿大心肌细胞损害心肌细胞损害钙拮抗药钙拮抗药（一）（一）4 4、抑制血小板聚集，减少血栓形成。、抑制血小板聚集，减少血栓形成。【临床应用【临床应用】1 1、心绞痛、心绞痛 首选用于首选用于变异型心绞痛变异型心绞痛 也可用于稳定型和不稳定型心绞痛也可用于稳定型和不稳定型心绞痛 2 2、急性心肌梗死、急性心肌梗死 硝苯地平扩血管作用强，硝苯地平扩血管作用强，伴有高血压者伴有高血压者更合适，反射更合适，反射兴奋心脏作用，与兴奋心脏作用，与受体阻断剂合用。受体阻断剂合用。维拉帕米、地尔硫卓抑制心脏作用强，维拉帕米、地尔硫卓抑制心脏作用强，伴有快速性心伴有快速性心率失常者率失常者更合适，不能与更合适，不能与受体阻断剂合用，以防止其对受体阻断剂合用，以防止其对心脏的过度抑制作用心脏的过度抑制作用外科治疗外科治疗v冠状动脉旁路血管移植术冠状动脉旁路血管移植术冠脉搭桥术冠脉搭桥术:取自身大隐静脉一段取自身大隐静脉一段,一端连在主动脉上一端连在主动脉上,一端连在梗死一端连在梗死远端远端,取主动脉血供应远端缺血心取主动脉血供应远端缺血心肌。肌。支架植入术支架植入术硝酸甘油硝酸甘油普萘洛尔普萘洛尔硝苯地平硝苯地平维拉帕米维拉帕米作作用用机机制制1.1.心肌耗氧量心肌耗氧量2.2.心肌缺血区血流心肌缺血区血流3.3.冠脉血流重新分布冠脉血流重新分布4.4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集1.1.心肌耗氧量心肌耗氧量2.2.心肌缺血区血流心肌缺血区血流3.3.改善心肌代谢改善心肌代谢4.4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集1.1.心肌耗氧量心肌耗氧量2.2.扩张冠状血管扩张冠状血管3.3.保护缺血心肌保护缺血心肌4.4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集临临床床应应用用1.1.各型心绞痛各型心绞痛（首选首选）2.2.急性心肌梗死急性心肌梗死3.3.心功能不全心功能不全1.1.稳定型心绞痛稳定型心绞痛 伴有心律失常、高血压伴有心律失常、高血压2.2.不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛3.3.变异型心绞痛变异型心绞痛（禁用禁用）1.1.心绞痛心绞痛 变异型（首选）变异型（首选）伴有心律失常伴有心律失常 伴有高血压伴有高血压2.2.急性心肌梗死急性心肌梗死不不良良反反应应1.1.血管舒张反应血管舒张反应 2.2.高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 3.3.快速耐受性快速耐受性1.1.胃肠道反应胃肠道反应2.2.支气管哮喘支气管哮喘3.3.反跳现象反跳现象1.1.头晕、心悸等头晕、心悸等2.2.低血压低血压合合用用常常合用普萘洛尔常常合用普萘洛尔合用硝酸甘油合用硝酸甘油硝硝合用普萘洛尔合用普萘洛尔维禁合用普萘洛尔维禁合用普萘洛尔【思考题】【思考题】1 1、硝酸酯类治疗心绞痛为何要与、硝酸酯类治疗心绞痛为何要与受体阻受体阻断药合用？断药合用？2 2、硝酸酯类、硝酸酯类、受体阻断药、钙拮抗剂各受体阻断药、钙拮抗剂各适用于何种心绞痛适用于何种心绞痛3 3、受体阻断药为什么不宜用于变异型心受体阻断药为什么不宜用于变异型心绞痛？绞痛？硝酸甘油和普萘洛尔硝酸甘油和普萘洛尔联合应用抗心绞痛的依据？联合应用抗心绞痛的依据？硝酸甘油硝酸甘油 普萘洛尔普萘洛尔 心率及心缩力心率及心缩力（不利）（不利）心室容积心室容积 （不利）（不利）射血时间射血时间 （不利）（不利）冠脉冠脉 舒张舒张 收缩（不利）收缩（不利）血压血压普茶洛尔与硝酸甘油合用可相互取长补短普茶洛尔与硝酸甘油合用可相互取长补短普茶洛尔可取消硝酸甘油所引起的反射性心率加快；普茶洛尔可取消硝酸甘油所引起的反射性心率加快；硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所扩大的心室容积；硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所扩大的心室容积；两药协同降低耗氧量，减少不良反应的发生。两药协同降低耗氧量，减少不良反应的发生。例：张某，男，例：张某，男，45岁，中上腹疼痛不适，进餐后或运岁，中上腹疼痛不适，进餐后或运动后疼痛尤其明显，半年来一直当成胃肠绞痛治疗，动后疼痛尤其明显，半年来一直当成胃肠绞痛治疗，服用服用溴丙胺太林溴丙胺太林进行缓解。某日疼痛突然加剧，伴进行缓解。某日疼痛突然加剧，伴随头晕、出冷汗、口唇发白、手足发麻，大剂量的随头晕、出冷汗、口唇发白、手足发麻，大剂量的胃药也未能奏效，家人迅速将他送至医院。急查心胃药也未能奏效，家人迅速将他送至医院。急查心电图提示：急性前壁电图提示：急性前壁+右室心肌梗死，心肌酶谱持右室心肌梗死，心肌酶谱持续增高，血压严重下降。续增高，血压严重下降。提示提示:1.有些不典型的疼痛如胃痛、牙痛等是慢性心绞痛的有些不典型的疼痛如胃痛、牙痛等是慢性心绞痛的不典型症状。不典型症状。2.不稳定型心绞痛可以转变为急性心肌梗死。不稳定型心绞痛可以转变为急性心肌梗死。3.急性心肌梗死急性心肌梗死选选用静脉注射硝酸甘油。用静脉注射硝酸甘油。扩张小静脉扩张小静脉回心血量回心血量心室容积心室容积心脏前负荷心脏前负荷心室壁张力心室壁张力 扩张小动脉扩张小动脉外周阻力外周阻力心室射血阻力心室射血阻力心脏后负荷心脏后负荷1 1、降低心肌耗氧量、降低心肌耗氧量-扩张血管扩张血管 心肌耗氧量心肌耗氧量 硝酸甘油硝酸甘油2.2.扩张冠脉，增加缺血区的血流量扩张冠脉，增加缺血区的血流量硝酸甘油硝酸甘油扩张输送血管心肌缺血区供血扩张侧支血管2.2.扩张冠脉，增加缺血区的血流量扩张冠脉，增加缺血区的血流量硝酸甘油硝酸甘油心心内内膜膜血血管管走走向向图图3.3.减低心室内压力，增加心内膜供血减低心室内压力，增加心内膜供血3.3.减低心室内压力，增加心内膜供血减低心室内压力，增加心内膜供血室壁张力室壁张力心内压心内压心内膜下供血改善，使血心内膜下供血改善，使血液从心外膜区域流向心内膜下缺血区液从心外膜区域流向心内膜下缺血区用药后用药后心室内压力降低心室内压力降低心室内压力增大心室内压力增大硝酸甘油硝酸甘油