药理学课件之抗心绞痛.ppt

抗心抗心绞痛痛药 尹尹艳艳 药理教研室理教研室1.第一第一节 概述概述是冠状是冠状动脉供血不足引脉供血不足引起心肌急起心肌急剧、暂时缺血缺血和缺氧的和缺氧的临床床综合征合征发作作时胸骨后及心前区胸骨后及心前区出出现阵发性性绞痛或痛或闷痛，痛，并可放射至左上肢并可放射至左上肢2.病生机制病生机制主要是心肌供氧和需氧主要是心肌供氧和需氧平衡失平衡失调致心肌致心肌暂时性性缺血缺氧缺血缺氧代代谢产物乳酸、丙物乳酸、丙酮酸酸或或类似激似激肽的多的多肽类物物质等等积聚引起疼痛聚引起疼痛3.分型如下分型如下劳累性心累性心绞痛痛自自发性心性心绞痛痛混合性心混合性心绞痛痛临床将初床将初发性性,恶化性及化性及自自发性心性心绞痛称痛称为不不稳定定性心性心绞痛痛 4.劳累性心累性心绞痛痛 最常最常见由于由于劳累累,情情绪激激动或其他增或其他增加心肌氧耗量因素加心肌氧耗量因素诱发休息或舌下含服硝酸甘油可休息或舌下含服硝酸甘油可缓解解分分为稳定性心定性心绞痛痛,初初发性心性心绞痛及痛及恶化性心化性心绞痛痛5.自自发性心性心绞痛痛发作与氧耗量关系不大作与氧耗量关系不大多多发生于安静状生于安静状态不易被硝酸甘油不易被硝酸甘油缓解解包括包括:卧位性卧位性,变异性异性,中中间综合征和梗死后心合征和梗死后心绞痛痛6.混合性心混合性心绞痛痛在心肌需氧量增加或无明在心肌需氧量增加或无明显增加增加时都能都能发生生7.氧供氧供决定于决定于动、静脉氧、静脉氧张力差及冠状力差及冠状动脉的脉的血流量血流量心肌心肌细胞胞摄取血液氧含量取血液氧含量65%65%75%75%只能通只能通过增加冠状增加冠状动脉血流量脉血流量出出现粥粥样硬化后，靠增加冠脉流量有限硬化后，靠增加冠脉流量有限度度转而靠降低氧需而靠降低氧需8.耗氧量耗氧量心室壁心室壁张力力心率心率心室收心室收缩力力“三三项乘乘积”（收（收缩压心率心率左心室射血左心室射血时间）“二二项乘乘积”（收（收缩压心率心率)9.Key factors of myocardial oxygen Key factors of myocardial oxygen demand and supply demand and supply 耗耗O O2 2 contractilitycontractilityHRHR myocardial myocardial wall tension wall tension 供供O O2 2coronary tensioncoronary tension BP BP collateral collateral circulationcirculationCoronary blood flowCoronary blood flowpreload,afterloadpreload,afterloadangina attackangina attackAntianginaAntianginal drugsl drugs10.治治疗对策策降低耗氧量降低耗氧量扩张冠状冠状动脉脉改善冠脉供血改善冠脉供血抗抗动脉粥脉粥样硬化、抗血小硬化、抗血小板聚集、抗血栓形成均有板聚集、抗血栓形成均有助于心助于心绞痛治痛治疗11.第二第二节 硝酸硝酸酯类12.硝酸甘油硝酸甘油13.体内体内过程程首关消除明首关消除明显，临床不口服用床不口服用药舌下含服易舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，口腔粘膜迅速吸收，1 12min2min出出现作用，作用，3 310min10min作用达峰作用达峰值，维持持202030min30min，血，血浆t1/2t1/2约为3 3分分钟也可也可经皮肤吸收皮肤吸收肝肝脏代代谢 肾脏排泄排泄14.药理作用理作用基本作用是松弛平滑肌基本作用是松弛平滑肌以松弛血管平滑肌的作用以松弛血管平滑肌的作用最最为明明显15.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量能明能明显舒舒张静脉，而降低前静脉，而降低前负荷，心室舒荷，心室舒张末末压力及容量也降低力及容量也降低射血射血时间缩短短在在较大大剂量量时也也扩张小小动脉，特脉，特别是是较大的大的动脉而降低后脉而降低后负荷，从而降低左室内荷，从而降低左室内压和室和室壁肌壁肌张力力16.扩张冠脉冠脉动脉脉增加缺血区血液灌注增加缺血区血液灌注选择性性扩张较大的心外膜血管、大的心外膜血管、输送血管及送血管及侧支支血管，尤其在冠状血管，尤其在冠状动脉脉痉挛时明明显，对阻力血管阻力血管舒舒张作用作用较弱弱当冠状当冠状动脉因粥脉因粥样硬化或硬化或痉挛而而发生狭窄生狭窄时，缺，缺血区的阻力血管已因缺氧等而血区的阻力血管已因缺氧等而处于舒于舒张状状态非缺血区阻力就比缺血区非缺血区阻力就比缺血区为大，用大，用药后将后将顺压力力差使血液从差使血液从输送血管送血管经侧枝血管流向缺血区，而枝血管流向缺血区，而改善缺血区的血流供改善缺血区的血流供应 17.18.降低左室充盈降低左室充盈压 增加心内膜供血增加心内膜供血改善左室改善左室顺应性性内膜下血流受心室壁内膜下血流受心室壁张力力及室内及室内压力影响力影响扩张静脉静脉 减少回心血量减少回心血量 降低心室内降低心室内压扩张动脉血管脉血管 降低心室降低心室壁壁张力力19.保保护缺血的心肌缺血的心肌细胞减胞减轻缺血缺血损伤释放保放保护心肌的物心肌的物质减少心肌缺血合并症减少心肌缺血合并症20.【mechanism of action mechanism of action】21.【作用机制】硝基硝基扩管管药能在平滑肌能在平滑肌细胞及血管内皮胞及血管内皮细胞中胞中产生生NONO而舒而舒张血管。血管。它激活它激活鸟苷酸苷酸环化化酶（GCGC）增加）增加细胞内胞内cGMPcGMP的含量，的含量，从而激活依从而激活依赖于于cGMPcGMP的蛋白激的蛋白激酶，减少减少细胞内胞内钙释放和外放和外钙内流，内流，细胞内胞内钙减少促使肌减少促使肌球蛋白球蛋白轻链去磷酸化，而松弛血管平滑肌。去磷酸化，而松弛血管平滑肌。硝酸甘油硝酸甘油扩血管作用血管作用还有有PCIPCI2 2和降和降钙素基因相关素基因相关肽等等机制参与。降机制参与。降钙素基因相关素基因相关肽激活血管平滑肌激活血管平滑肌细胞的胞的ATPATP敏感型敏感型钾通道，使通道，使细胞膜超极化，胞膜超极化，产生生强烈烈扩血管效血管效应。此外，此外，释出的出的NONO还能抑制血小板聚集和粘附，有利于冠能抑制血小板聚集和粘附，有利于冠心病的治心病的治疗。22.23.对各型心各型心绞痛痛均有效均有效,用用药后能后能中止中止发作，也可作，也可预防防发作作对急性心肌梗塞急性心肌梗塞不不仅能减少耗氧量，尚有抗血小能减少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使板聚集和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使梗塞面梗塞面积缩小，但小，但应限制用量，以免限制用量，以免过度降度降压而而加重缺血加重缺血.临床床应用用24.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一周一25.降低心降低心脏前后前后负荷，可用于荷，可用于心衰心衰治治疗.舒舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气，肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气，可用于治可用于治疗急性呼吸衰竭及肺急性呼吸衰竭及肺动脉高脉高压26.不良反不良反应及注意事及注意事项是其血管舒是其血管舒张作用所作用所继发如短如短时的面的面颊部皮肤部皮肤发红；而搏；而搏动性性头痛痛则是是脑膜血膜血管舒管舒张所引起；有所引起；有进出出现体位性低血体位性低血压及及晕厥；眼内厥；眼内血管血管扩张则可升高眼内可升高眼内压剂量量过大可使血大可使血压过度下降，冠状度下降，冠状动脉灌注脉灌注压过低，低，并可反射性并可反射性兴奋交感神交感神经、增加心率、加、增加心率、加强心肌收心肌收缩性反使耗氧量增加而加重心性反使耗氧量增加而加重心绞痛痛发作作超超剂量量时还会引起高会引起高铁血血红蛋白症，表蛋白症，表现呕吐、呕吐、发绀27.连续用用药2 2周后可出周后可出现耐受性耐受性停停药1 12 2周后，耐受性可消失周后，耐受性可消失可能与可能与“硝酸硝酸酯受体受体”中的中的巯基被耗竭有关基被耗竭有关也可能与反也可能与反馈激活激活RAASRAAS等系等系统有关有关28.措施：措施：调整整给药次数和次数和剂量，不宜量，不宜频繁繁给药采用最小采用最小剂量量采用采用间歇歇给药法，每天不用法，每天不用药的的间歇歇期必期必须在在8 8小小时以上以上补充含充含巯基的基的药物，如加用卡托普利，物，如加用卡托普利，甲硫氨酸等甲硫氨酸等29.第三第三节 肾上腺素受体拮抗上腺素受体拮抗剂30.抗心抗心绞痛作用痛作用降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 收收缩力减弱力减弱 HRHR减慢减慢 BPBP降低降低 心室射血心室射血时间延延长耗氧增耗氧增加加31.改善缺血区供血改善缺血区供血扩张冠脉冠脉 减慢心率减慢心率 增加缺血区增加缺血区侧枝循枝循环32.临床床应用用稳定型心定型心绞痛痛 对硝酸硝酸酯类不敏感的不敏感的 伴有心律失常和高血伴有心律失常和高血压变异型不宜异型不宜选用用心肌梗死心肌梗死bination with nitroglycerin combination with nitroglycerin curative effectcurative effect室壁室壁张力力HRHR心心缩力力冠流量冠流量BpBp耗氧量耗氧量nitroglycenitroglycerinrin propranolopropranolol l 取取长补短短注意注意剂量量协同同34.第四第四节 钙通道阻滞通道阻滞药35.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 阻断血管平滑肌阻断血管平滑肌电压依依赖性性L L型型钙通道通道降低降低CaCa2+2+内流内流使心肌收使心肌收缩性减弱、心率减慢，血管平滑肌性减弱、心率减慢，血管平滑肌松松驰，血，血压下降，心下降，心脏负荷减荷减轻，从而降低，从而降低心肌耗氧量心肌耗氧量抗心抗心绞痛作用及机制痛作用及机制36.舒舒张冠状血管冠状血管对冠脉中冠脉中较大的大的输送血管及送血管及小阻力血管有小阻力血管有扩张作用作用特特别是是处于于痉挛状状态的血管的血管有有显著解著解痉作用而增加缺作用而增加缺血区血液灌注血区血液灌注可增加缺血区可增加缺血区侧支循支循环，增，增加缺血区血供和氧供加缺血区血供和氧供37.保保护心肌缺血心肌缺血细胞胞心肌缺血心肌缺血时，胞内，胞内钙积聚，特聚，特别是是线粒体内粒体内“钙超超负荷荷”，最最终引起引起细胞坏死胞坏死可减少可减少细胞内胞内钙量，减量，减轻钙超超载避免避免细胞坏死，起到保胞坏死，起到保护作作用用对急性心肌梗塞者能急性心肌梗塞者能缩小梗塞小梗塞范范围38.抑制血小板聚集抑制血小板聚集阻滞阻滞钙内流，降低血小内流，降低血小板内板内钙浓度度抑制血小板聚集抑制血小板聚集还能促能促进血管内皮血管内皮细胞胞产生和生和释放放NONO血液凝血液凝块构造（构造（红色色为红血血球，球，兰色色为血小板，黄色血小板，黄色为纤维蛋白蛋白 39.临床床应用用适用于各型心适用于各型心绞痛痛对变异性心异性心绞痛最佳痛最佳对急性心肌梗死等也有效急性心肌梗死等也有效40.优点点松弛支气管平滑肌用于心肌缺血伴支松弛支气管平滑肌用于心肌缺血伴支气管哮喘气管哮喘有有强大大扩张冠状冠状动脉作用脉作用变异性心异性心绞痛是最佳使用痛是最佳使用证抑制心肌作用抑制心肌作用较弱弱较少少诱发心衰心衰扩张外周血管伴外周血管外周血管伴外周血管痉挛者者41.硝苯地平硝苯地平对变异型心异型心绞痛最佳，痛最佳，对伴高血伴高血压尤尤为适用适用对稳定型心定型心绞痛也有效痛也有效对急性心肌梗死促急性心肌梗死促进侧支循支循环，减小梗死范，减小梗死范围可与可与受体阻滞受体阻滞药合用增加合用增加疗效效42.对稳定型心定型心绞痛有效痛有效可与可与受体阻滞受体阻滞药合用增加合用增加疗效效但合用可但合用可显著抑制心肌收著抑制心肌收缩力及力及传导对伴心衰、伴心衰、窦房房结或房室或房室传导阻滞的心阻滞的心绞痛痛应禁用禁用维拉帕米拉帕米43.地地尔硫卓硫卓对变异型、异型、稳定型、不定型、不稳定型心定型心绞痛均痛均可可对伴房室伴房室传导阻滞、阻滞、窦性心性心动过缓及心及心衰患者慎用衰患者慎用44.钙通道阻滞通道阻滞药与与受体阻滞受体阻滞药合用可以治合用可以治疗心心绞痛痛,特特别是硝苯地平与是硝苯地平与受体阻滞受体阻滞药合用更合用更为安全安全 对心心绞痛伴高血痛伴高血压及运及运动时心率心率显著加快者最适著加快者最适宜宜 受体阻断受体阻断药普普萘洛洛尔和硝酸和硝酸酯类合用控制合用控制稳定定性心性心绞痛有痛有较好好疗效效,但有但有时不能阻止病情不能阻止病情进展展,加用硝苯地平可加用硝苯地平可显著收效著收效45.第五第五节 其他抗心其他抗心绞痛痛药卡卡维地洛地洛(carvedilol)(carvedilol)去甲去甲肾上腺素能神上腺素能神经受体阻断受体阻断药能阻断能阻断1 1、2 2和和受体受体又具有一定抗氧化作用又具有一定抗氧化作用可用于心可用于心绞痛、心功能不全和高血痛、心功能不全和高血压治治疗46.尼克地尼克地尔(nicorandi)(nicorandi)新型血管新型血管扩张药既既释放放NONO，增加血管平滑肌，增加血管平滑肌细胞内胞内cGMPcGMP作用作用又可激活血管平滑肌又可激活血管平滑肌细胞膜胞膜钾通道，促通道，促进钾外流，外流，是是细胞膜超极化，抑制胞膜超极化，抑制钙内流，使血管平滑肌松内流，使血管平滑肌松弛弛冠状血管供血增加，减冠状血管供血增加，减轻钙超超载对缺血心肌缺血心肌损害害主要用于主要用于变异性心异性心绞痛，不易痛，不易产生耐受性生耐受性47.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一周一48.