23第二十三章-抗心绞痛药物医学PPT课件.ppt

第二十三章第二十三章 抗心绞痛药物抗心绞痛药物长治医学院长治医学院 郭春花郭春花 第一节第一节 概述概述 心绞痛：心绞痛：各种原因引起的暂时性心肌缺血缺氧所导致的心前区剧痛症候群，最常见原因是动脉粥样硬化。劳累性心绞痛：自发性心绞痛：混合性心绞痛：From the coronary arteriesThe right and leftcoronary arteries,the first branchesof the aorta,carry blood to most of the myocardium.室室内内压压室室内内容容积积心肌供氧与需氧的关系心肌供氧与需氧的关系 冠脉血流冠脉血流 心肌收缩力心肌收缩力 心心 率率 心室壁张力心室壁张力 ArrhythmiasArrhythmias心肌缺血心肌缺血胸胸 痛痛 LV DysfunctionLV DysfunctionO O2 2 demand demandO O2 2 supply supply灌灌注注压压血血流流量量侧侧支支循循环环治疗措施供血氧降低耗氧扩张冠脉促进侧枝循环开放增加冠脉灌流量延长舒张期心率灌注压心率心肌收缩力心室壁张力心室容积心室压力扩张A、V抗血栓形成：阿司匹林、肝素等 硝酸酯类：硝酸甘油(nitroglycerin)、硝酸异山梨酯(isosorbide dinitrate 消心痛)、戊四硝酯、单硝酸异山梨酯(isosorbide mononitrate)-受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔等 钙通道阻滞药：硝苯地平、维拉帕米等药物分类 第二节第二节 常用抗心绞痛药常用抗心绞痛药一、硝酸酯类（硝酸甘油）一、硝酸酯类（硝酸甘油）【化学结构】【药理作用及作用机制】【体内过程】【应用】【不良反应及耐受性】化学结构式硝酸酯类药物基本作用硝酸酯类药物基本作用：松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌 扩血管机制扩血管机制：硝酸甘油为NO供体，在平滑肌内经谷光甘肽转移酶的催化，释放出NO。NO的受体是GC活性中心的Fe2+，两者结合可激活GC，使cGMP增加激活cGMP依赖性蛋白激酶，减少细胞内Ca2+释放和外Ca2+内流，胞内Ca2+使肌球蛋白轻链去磷酸化而松弛血管平滑肌。促进降钙素基因相关肽的合成与释放，激活平滑肌细胞ATP敏感型钾通道，使膜超极化。特点：特点：小剂量主要扩张V，稍大剂量可扩张A。【药理作用药理作用】1.扩张血管，降低心肌耗氧量：舒张V回心血量前负荷室壁张力耗氧量；舒张A 左室后负荷耗氧量。2.改变心肌血流分布，改善缺血区供血：增加心内膜下血供；选择性扩张心外膜较大输送血管；开放侧支循环；增加缺血区血供。3.促进内源性保护因子释放，减轻心肌细胞缺血性损伤：释放NO激活GCcGMP抗血栓形成。NO可促进PGI2、降钙素基因相关肽等物质生成与释放。非缺血区缺血区对 照硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin）【体内过程体内过程】1.舌下含服：12分钟起效，持续2030分钟，F为80%，且可避免“首过效应”。（急救）2.口服：首关消除大，F仅为8%。（预防）3.外用：2%硝酸甘油软膏或贴膜剂涂抹在前臂或胸部皮肤 上，可持续较长的有效浓度。（预防）4.静脉给药。（急救）【临床应用临床应用】1.防治心绞痛发作：含服、静注可缓解各型心绞痛，临床 甚至可将其作为治疗性诊断，口服或外用可预防发作。2.急性心肌梗死：静脉给药可降低耗氧量，抑制血小板聚 集和黏附，缩小梗死面积。3.治疗充血性心力衰竭：降低心脏前后负荷。局 部全 身【血管舒张所致血管舒张所致不良反应不良反应】面、颈皮肤潮红 BP反射性心悸 诱发心绞痛 头晕、搏动性头痛 颅内压长期大剂量可致高铁血 红蛋白血症 眼内压直立性BP晕厥 【长期连续用药不良反应长期连续用药不良反应】连用2周即可出现耐受性，剂量、途径、频度、剂型等都影响耐受性的产生；不同类的硝酸酯之间存在交叉耐受性；停药12周耐受性可消失。“血管耐受”可能因硝酸酯类使血管细胞内-SH氧化，引起-SH耗竭，不能产生NO所致。“非血管机制”（伪耐受）可能与硝酸酯类使血管压力迅速降低，反射性兴奋交感神经，释放NA，激活RAAS，自由基生成等有关。防止措施：用最小有效量；间歇给药；补充含-SH的药（食）物。【用药注意事项用药注意事项】控制急性发作用药时，患者宜采取坐位或半卧位，因立位易发生脑缺血且患者难以支撑，而卧位会因静脉回流增加影响缓解效果。舌下含服前最好使口腔湿润，便于药物溶化。静滴时应严格控制药物入量。不可用聚氯乙烯材质输液器，以免药物被容器吸收，降低疗效。硝酸甘油易挥发，在光、热条件下不稳定。青光眼、高颅压、低血容量、低血压患者禁用。二、二、受体阻断药受体阻断药【抗心绞痛作用机制】【抗心绞痛作用机制】1.降低心肌耗氧量：阻断1-R心率收缩力。2.增加缺血区血供：心率舒张期相对冠脉灌流时 间延长；也有利于血液从心外膜流向易缺血的心内膜 区；心肌耗氧量非缺血区血管阻力迫使血液 经侧枝流向缺血区。3.改善心肌代谢：促进O2与Hb解离，增加组织供氧；阻 断-R，抑制脂肪分解酶，减少心肌游离脂肪酸生成 ，减少耗氧。【临床应用临床应用】1.治疗心绞痛：主要用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳 定型心绞痛，对伴有高血压或心律失常者尤为适用；对 变异型心绞痛，因冠脉上的2-R被阻断后，-R占优势 ，导致冠脉痉挛，可加重心绞痛，故不适用于变异型心痛。2.治疗心肌梗死：对心肌梗死患者，可缩小梗死面积，但因抑 制心肌收缩力，故应慎用。【不良反应及注意事项不良反应及注意事项】本类药物可抑制心肌收缩力心室容积增大耗氧量增多、减慢传导、降低血压，故窦过缓、传导阻滞、低血压、哮喘及慢性肺阻塞病患者不宜应用；血脂异常者禁用。普萘洛尔个体差异大，应从小剂量开始，逐渐增加剂量。长期应用后不可骤然停药，否则，可因反跳现象而加重心绞痛甚至诱发心肌梗死。硝酸酯类与硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应受体阻断药合用治疗心绞痛的效应不变不变/缩小缩小心脏容积心脏容积不变不变/降低降低左室舒张末压左室舒张末压延长延长延长延长缩短缩短舒张期灌流时间舒张期灌流时间不变不变延长延长缩短缩短射血时间射血时间抑制抑制/不变不变(反射性反射性)心肌收缩力心肌收缩力(反射性）反射性）心率心率动脉压动脉压硝酸酯硝酸酯+受受体阻断药体阻断药受体受体阻断药阻断药硝酸酯类硝酸酯类作作 用用【硝酸酯类与【硝酸酯类与-R-R阻断药联合应用的依据】阻断药联合应用的依据】1.协同作用：增加冠脉血流量；降低耗氧量；增加缺血区血流量；降低心室压力，对心绞痛有利。2.拮抗作用：-R阻断药可取消硝酸酯类药引起的反射性心率加快、心收缩性增强的副作用；硝酸酯类药物可缩小-R阻断药所致的心室容积增大和心室射血时间延长的副作用。3.两药合用疗效增加，用量减少，副作用也减少；但应监测血压，以免因过度降压而加重心绞痛。三、钙通道阻滞药三、钙通道阻滞药（nifedipine verapamil diltiazem amlodipine）【治疗心绞痛作用机制】【治疗心绞痛作用机制】1.降低心肌耗氧量：舒张A心脏后负荷减小；心率减慢；心脏收缩力降低；拮抗交感活性（阻钙内流，抑制NA释放）。2.增加缺血区血供：扩张冠脉、增加侧支循环。3.保护缺血心肌：减少Ca2+超载；减少组织ATP分解；抑制黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生；抑制缺血时cAMP堆积。4.抑制血小板聚集：降低血小板内Ca2+浓度。1.心绞痛：对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳 定型及不稳定型心绞痛。对伴有哮喘和阻塞性肺病、外周 血管痉挛性疾病更合适。硝苯地平：变异性心绞痛、伴高血压者，可与-R阻断药合用。维拉帕米：伴心律失常的不稳定/稳定心绞痛（不可与-R阻断药合用）。地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛。氨氯地平：适用于伴有高血压的心绞痛。2.心率失常、高血压、肺动脉高压症等疾病的治疗。【临床应用临床应用】三类药物对决定心肌耗氧量诸因素的影响三类药物对决定心肌耗氧量诸因素的影响 硝酸甘油硝酸甘油 -R阻断药阻断药 钙拮抗药钙拮抗药侧侧 枝枝 血血 流流 量量 心心 肌肌 耗耗 氧氧 量量 心内外膜血流比率心内外膜血流比率 心心 室室 壁壁 张张 力力 心心 室室 容容 量量 心心 室室 压压 力力 心心 率率 (反射）反射）心心 收收 缩缩 性性 (反射）反射）血血 压压 其他抗心绞痛药其他抗心绞痛药 尼可地尔（nicorandil)：新型药，即可释放NO又可激活血管平滑肌细胞膜KATP通道，促K+外流使细胞膜超极化,抑制Ca2+内流，主要用于变异型心绞痛。吗多明（molsidomine）：其代谢产物为NO供体，可释放NO,含服或喷雾吸入用于稳定型或心梗伴高充盈压者疗效较好。地拉 (dilazep）：具有明显、持久的选择性扩张冠脉作用，促进冠脉的侧支循环，并有抗血小板聚集作用。临床应用：临床应用：心绞痛；与强心苷合用可增强对慢性心功能不全的治疗效果。第三节第三节 抗心绞痛药物联合应用抗心绞痛药物联合应用1.硝酸酯类和受体阻断药合用：协同降低耗氧量，受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率，而硝酸甘油可缩小受体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力。2.硝酸酯类和CCB合用：扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用 于V，CCB主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用。3.受体阻断药和CCB合用：硝苯吡啶+普萘洛尔。思考题思考题1.简述硝酸酯类、受体阻断药和钙通道阻滞药治疗心绞痛的机制。2.简述硝酸甘油与普萘洛尔联合应用的优缺点及注意事项。