4.11.2.3康复治疗训练过程中的记录规范、诊断标准与流程.doc

康复治疗训练过程中的记录规范、诊断标准与流程以综合医院康复医学科建设与管理指南卫医政发【2011】31号、常用康复治疗技术操作规范（2012版）、临床诊疗指南物理医学与康复分册，康复医学科管理制度为依据；为保证康复训练记录的真实性、完整性，保障患者的康复质量和效果，制度规范如下：1.康复医师接待门诊患者，确定患者门诊或住院治疗，以及由临床各科转来的患者。2.临床观察、影像学检查、实验室检查，对患者进行功能和能力评定，拟定康复计划，康复医师或护士填写康复治疗记录单。3.康复治疗记录单必须写明患者姓名、科室、疾病诊断（治疗部位）、治疗项目、患者首次治疗日期，住院患者必须注明住院号。康复医师或护士完整填写患者需要治疗项目，并告知患者治疗地点。4.患者或家属持治疗记录单到各治疗室治疗，治疗师（士）接到治疗记录单后，对患者身份和疾病诊断、治疗部位进行仔细核对，确认无误后方可进行治疗，并由治疗师（士）签名或做记号。5.每日治疗后记录单必须返回到医护办公室，康复医师根据记录单作为对患者进行再次评定和修正康复计划的依据之一；并且在病历中记录。康复科病员主要来源于临床其他科室康复医科学会诊并转入本科室临床诊断、影像学检查、实验室检查及有关专科的会诊由康复医师及技师对患者进行功能和能力评定据此与家属沟通制定康复治疗计划，实施康复计划治疗中期再次的康复评定（中期评定）期间取消无效康复添加有效康复及计划的修订出院后的安排（可继续门诊治疗或社区康复治疗）进一步的康复治疗治疗后期的康复评定和结局评定（后期评定）