科室质量与安全管理工作记录本.doc

科室质量与安全管理工作记录本（医疗分册）科室 年份 使用说明1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写,注意保管，人员变更时及时移交.3、记录本按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的记录本由科室妥善保管备查，保存期限3年。4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动,能够应用医疗质量与安全管理指标，定期分析，并对上月自查整改活动体现的效果进行记录。5、记录本每半年进行一次总结和反馈,体现持续改进。6、科室根据附表1记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容,此表一式两份,一份科室存档，一份交科室主管部门。7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。目 录1、科室质量与安全管理小组成员组成2、科室质量与安全管理小组职责 3、科室质量与安全管理核心制度目录4、科室质量与安全指标5、科室质量与安全管理小组年度活动计划6、月份科室质量与安全管理小组活动记录7、半年科室质量与安全指标分析报告8、年终科室质量与安全管理小组活动总结 科质量与安全管理小组组成组长：副组长：成员:职责：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项质量与安全管理规章制度. 2、在医院质量与安全管理委员会领导和主管部门指导下，定期对本科室的医疗质量与安全管理工作进行实时监控，保障医疗质量和安全。3、落实医院有关医疗质量与安全管理制度和措施并持续改进。4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理。5、建立风险预警机制，协调处理医患关系。6、科室医务人员资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转人员的业务培训及考核。7、研究制定科室临床路径与单病种质控实施办法，做好临床路径与单病种质控管理工作8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究,对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 医院医疗质量与安全管理核心制度目录1、 首诊医师负责制2、 三级医师查房制度3、 疑难、危重病例讨论制度4、 术前讨论制度5、 死亡病例讨论制度6、 危重患者抢救制度7、 会诊制度8、 查对制度9、 病历书写基本规范与管理制度10、 交接班制度11、 医疗技术准入制度12、 手术分级管理制度13、 手术安全核查制度14、 医患沟通制度15、 临床输血管理制度16、 分级护理管理制度2013年 科质量与安全指标（内科）项目科室目标值 月完成情况一。科室质量与安全指标1.出院患者总数2.介入手术总例数3。介入手术手术后并发症例数4.死亡例数5。非计划再入院例数6.非计划再次手术例数7.住院时间超过30天患者病情分析率8.科室平均住院日（天）9。科室安全(不良）事件上报例数20例/百床/年二。重点病种质量指标重点病种名称10.总例数11。死亡例数12。2周与1个月内再入院例数13。平均住院日（天)三。合理用药指标14。药品收入占医疗总收入比例(药占比）15。住院患者抗菌药物使用率16.抗菌药物使用强度（DDD)17.介入诊断患者抗菌药物使用率四。住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率(能送检的必须送检）18。使用抗菌药物总体送检率3019.限制使用级抗菌药物送检率50%20。特殊使用级抗菌药物送检率80%五.医院感染指标21。医院感染发病率3.0%22。医院感染漏报率10六.临床路径质量指标路径名称23。入径率5024。完成率7025。平均住院日（天）较前缩短或合理26。30日内再住院率同比下降或合理27。并发症与合并症同比下降或合理七.单病种质量指标单病种名称28。单病种质量指标上报合格率100八。病案质量指标29。甲级病历率（无丙级病历)9030。出院病历3工作日内归档率9031.出院病历7工作日内归档率100%32.病案首页主要诊断正确率100九.护理质量与安全指标33.基础护理合格率9534.高危患者压疮风险评估率100%35。高危患者跌倒/坠床风险评估率100%2013年 科质量与安全指标（外科）项目科室目标值当月完成情况一。科室质量与安全指标1.出院患者总数2.手术总例数3。三、四级手术例数4.死亡例数5。非计划再次手术例数6.择期手术手术后并发症例数7。住院时间超过30天患者病情分析率100%8。科室平均住院日（天）9.科室安全（不良）事件上报例数20例/百床/年二.重点病种质量指标重点病种名称10.总例数11。死亡例数12。2周与1个月内再入院例数13。平均住院日（天)三.重点手术质量指标重点手术名称14。总例数15。死亡例数16.平均住院日（天)四。合理用药指标17.药品收入占医疗总收入比例（药占比)18。住院患者抗菌药物使用率19.抗菌药物使用强度（DDDs）20。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例五。住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率(能送检的必须送检)21.使用抗菌药物总体送检率30%22。限制使用级抗菌药物送检率50%23.特殊使用级抗菌药物送检率80%六.医院感染指标24.医院感染发病率0。525。医院感染漏报率10%七.临床路径质量指标路径名称 26.入径率5027。完成率7028。平均住院日（天)较前缩短或合理29。30日内再住院率同比下降或合理九.病案质量指标30.甲级病历率（无丙级病历）9031.出院病历3工作日内归档率90%32。出院病历7工作日内归档率100%33。病案首页主要诊断正确率100%十。护理质量与安全指标34。基础护理合格率95%35.高危患者压疮风险评估率100%36.高危患者跌倒/坠床风险评估率1002013年药剂科质量与安全指标项目科室目标值当月完成情况一。科室质量与安全指标1.急诊药学调剂服务时间24小时7天2.药房盘点账物相符率903.特殊药品账物相符率100%4.药库盘点账物相符率1005.药库药品质量抽检合格率100%6.调剂室药品质量抽检合格率100%7.调配处方复核率1008.发药“三注一交代”执行率1009。不合理处方率1%10.库房发出药品质量合格率10011.每年增减调整药品率5%12。调剂室出门差错率0。0113.药库、药房药品破损率0。1二。满意度调查14.医患满意度 90%三.仪器设备维护 15.仪器设备维护及时率 100%四。医院感染指标16。洗手正确率10017.手卫生依从性 95%五.投诉管理18。有效投诉例数逐年下降2013年检验科质量与安全指标项目科室目标值当月完成情况一.科室质量与安全指标1。急诊血常规检验报告时间30分钟2。急诊生化、免疫检验报告时间2小时3.急诊检验服务时间24小时4.检验报告合格率90%5。时限符合率（临检血常规项目30分钟出报告;生化、免疫常规项目1个工作日出报告；微生物常规项目4个工作日）90%6。开展常规检验项目室内质控每检测批次至少有1次室内质控7。参加临床生化、免疫、临检、微生物专业室间质评全年总评合格（PT80）8。检验报告（急诊除外)双签字符合率100%9。标本合格率9510。检验危急值报告率100%二.满意度调查11.医患满意度 90三.仪器设备维护 12。仪器设备维护及时率 100%四.医院感染指标13。洗手正确率9514.手卫生依从性 95五。投诉管理15。有效投诉例数逐年下降2013年病理科质量与安全指标项目科室目标值当月完成情况一.科室质量与安全指标1.常规诊断报告准确率99%2.病理诊断报告5个工作日内发出符合率953.常规切片的优良率98%4.细胞学诊断规范、准确抽查达到规定要求955.病理报告书书写内容与格式符合规范90%7.术中快速病理单件标本的冰冻切片制片在15分钟内完成率100%8。常规切片优良率989.快速病理诊断报告在收到标本后30分钟内完成率9510.快速病理诊断与石蜡病理诊断符合率9511。病理报告单签字与授权文件符合率100%12。标本交接制度与流程相关人员知晓率100%二。满意度调查14。医患满意度 90三。仪器设备维护 15。仪器设备维护及时率 100%四.医院感染指标16。洗手正确率95%17.手卫生依从性 95五.投诉管理18。有效投诉例数逐年下降2013年血液透析室质量与安全指标项目科室目标值季度完成情况一。质量管理方面基础数据1。季度血液透析（简称“血透”）总例数2.季度血透治疗总例次普通血透治疗总例次高通量血液透析治疗总例次血液透析滤过治疗总例次血液滤过治疗总例次单纯超滤例次3.季度维持性血透患者的死亡例数4.季度维持血透患者透析1年内死亡率5。季度血透中严重(可能严重危及患者生命）并发症发生例次6。季度可复用透析器复用率与平复用次数7。季度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数8.季度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数9.季度血透转腹透例数10.季度血透转肾移植例数二。维持性血透患者质量监测指标11.维持性血透患者质量监测指标12。季度溶质清除（尿素下降率URR65)例数13.季度肾性贫血的纠正(血红蛋白110130g/l）例数14。季度钙磷代谢（钙磷乘积55mg2/dl2）例数15。季度继发性甲状旁腺功能亢进血清甲状旁腺素（IPTH） 100300ng/dl例数16.季度血管通路类别例次动静脉内瘘、中心静脉血透导管例次动静脉直接穿刺例次其他血管通路例次17。季度血压控制（透析间期血压90/60150/90mmHg)例数18。季度平均每名患者透析时间例数19。季度患者主观舒适度评价20。季度腹膜透析例次三.满意度调查21.患者满意度 90四。仪器设备维护 22.仪器设备维护及时率 100%五。医院感染指标23.洗手正确率100%24。手卫生依从性 952013年急诊科质量与安全指标项目科室目标值当月完成情况一。科室质量与安全指标1.出院患者总数2.死亡例数3. 危重病人抢救成功率4。 门急诊处方书写合格率100%5.院前急救出诊及时率90%7。疑难危重死亡病例讨论率:1008.急诊医疗风险及防范告知执行到位率100%9.科室安全（不良）事件上报例数20例/百床/年二。合理用药指标10.药品收入占医疗总收入比例（药占比）11.急诊患者抗菌药物使用率12.抗菌药物使用强度（DDDs）三。医院感染指标13.医院感染发病率1%14.医院感染漏报率10%15.医疗废物规范处置率100%五.病案质量指标16。院前急救各项医疗文书书写合格率90%。17.申请单填写合格率100六.护理质量与安全指标18.基础护理合格率952013年影像科质量与安全指标项目科室目标值当月完成情况一.科室质量与安全指标1。急诊检查结果出具时间30分钟2。急诊影像服务时间24小时3。大型X光机检查阳性率504.CT检查阳性率605.MRI检查阳性率606。医学影像诊断与手术后符合率90%7.各种知情同意签署合格率100%8.报告单书写、登记及时率969。报告单双签名率10010。危急值报告制度执行率10011.患者与工作人员放射防护率100%12。工作人员佩戴个人射线剂量计比例100二。满意度调查13.医患满意度 90%三.仪器设备维护 14。仪器设备维护及时率 100%四.医院感染指标15。洗手正确率95%16.手卫生依从性 95%五。投诉管理17。有效投诉例数逐年下降2013年特检科质量与安全指标项目科室目标值当月完成情况一.科室质量与安全指标1。超声检查结果出具时间30分钟2.急诊超声服务时间24小时3.时限符合率90%4.超声检查诊断（物理性质诊断）正确率905。各种知情同意书签署合格率1006.诊断报告书写规范率98%7.危急值报告制度执行率100%二。满意度调查8.医患满意度 90%三。仪器设备维护 9。仪器设备维护及时率 10010.设备运行完好率95四.医院感染指标11.洗手正确率95%12.手卫生依从性 95%五.投诉管理13.有效投诉例数逐年下降2013年输血科质量与安全指标项目科室目标值当月完成情况一。科室质量与安全指标1.发血单书写规范、信息记录完整1002。供、受血者血型复查率100%3。临床用血申请单审核率100%4.对准备输血的患者进行血型及感染筛查检测率100%5。对输血不良反应评价结果的反馈率100%6.血液的出入库记录完整率1007.血液有效期内使用率1008.成分血使用率909。大量用血报批审核率10010。使用血液存放环境符合规定，有监测记录二。满意度调查11。医患满意度 90三.仪器设备维护 12.仪器设备维护及时率 100四。医院感染指标13。洗手正确率9514。手卫生依从性 95%五.投诉管理15。有效投诉例数逐年下降2013年重症监护室质量与安全指标项目科室目标值当月完成情况一. 科室质量与安全指标1.出院患者总数2.死亡例数3.导尿管相关的泌尿系感染率1 4.中心静脉导管相关性血行性感染率25.呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率226。呼吸机相关性肺炎（VAP）预防率9807.入住ICU患者疾病危重程度评分(APACHE评分）率100%8。住院时间超过30天患者病情分析率1009.各类导管管路滑脱及再插率下降明显10。人工气道脱出例数例数下降11.重症患者压疮发生率下降明显12.非预期的24/48h重返率同比下降或合理13。重症患者死亡率同比下降或合理14。平均住院日（天)15. 科室安全（不良）事件上报例数20例/百床/年二.重点病种质量指标重点病种名称16。总例数17。死亡例数18.2周与1个月内再入院例数19。平均住院日(天）三.合理用药指标20.药品收入占医疗总收入比例（药占比)21.住院患者抗菌药物使用率22.抗菌药物使用强度（DDDs）四。住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率（能送检的必须送检）23。使用抗菌药物总体送检率3024.限制使用级抗菌药物送检率5025。特殊使用级抗菌药物送检率80%五.医院感染指标26.医院感染发病率1027。医院感染漏报率10六.病案质量指标28。甲级病历率（无丙级病历）9029.出院病历3工作日内归档率90%30。出院病历7工作日内归档率100%31.病案首页主要诊断正确率100%七.护理质量与安全指标32。基础护理合格率9533。高危患者压疮风险评估率100%34.高危患者跌倒/坠床风险评估率100%科室质量与安全管理小组年度工作计划科室质量与安全管理小组活动记录( 月）活动时间： 召集人: 记录人： 参加人员：活动内容：上次存在问题整改结果:本次活动存在问题:原因分析:整改措施： 召集人签字: 2013年 - 月医疗质量与安全指标分析报告（半年) 一、2013年 月份科室质量与安全指标统计项目指标1指标2指标3指标4指标5指标6指标7月月月月月月二、2013年 月份科室质量与安全指标统计分析（一）指标1（数据、图表展示)1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析:3、整改措施及目标：（二)指标2（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标:（3）指标3(数据、图表展示）1、指标趋势分析:2、存在问题原因分析:3、整改措施及目标：（4）指标4（数据、图表展示）1、指标趋势分析:2、存在问题原因分析:3、整改措施及目标：（5）指标5（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标:年度工作总结本年度工作情况:存在问题：原因分析:整改措施：山东医专附属医院医疗质量与安全管理检查反馈记录表科室检查时间检查人员上次检查整改情况本次检查内容发现问题原因分析意见整改被查科室主任签字：年 月 日检查组长签字：年 月 日此表一式两份,一份科室存档，一份上交主管部门