模板安装检验批质量验收记录文本.doc

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5—13/Q-H轴三层框架柱、剪力墙模板安装报验申请表
工程名称： 鹤壁市裕隆时代广场 编号：
致：河南昌泰建设管理咨询有限公司 （监理单位）
我单位已完成了5-13/Q-H轴三层框架柱、剪力墙模板安装 工作，现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收.
附件:
1、模板安装检验批质量验收记录表 　 (１份）
承包单位（章）:
项目经理：
日 期：

审查意见：
项目监理机构:
总/专业监理工程师：
日 期：

模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
单位（子单位）工程名称
鹤壁市裕隆时代广场
分部(子分部）工程名称
地基与基础
验收部位
Q—H/5-13轴地下室梁、板、梯
施工单位
河南建总国际工程有限公司
项目经理
赵鹏飞
分包单位
/
分包项目经理
/
施工执行标准名称及编号
《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204—2002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设）
单位验收记录
主
控
项
目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
/

2
避免隔离剂沾污
第4。2。2条
√
一
般
项
目
1
模板安装的一般要求
第4。2。3条
√

2
用作模板的地坪、胎模质量
第4。2。4条
/
3
模板起拱高度
第4。2。5条
√
4
预埋件、预留孔洞允许偏差
预埋钢板中心线位置
3mm
1
1
0
2
2
1
3
0
1
2
预埋管、预埋孔中心线位置
3mm
1
2
2
1
1
1
0
1
2
1
插筋
中心线位置
5mm

外露长度
+10,0mm

预埋螺栓
中心线位置
2mm

外露长度
+10，0mm

预留洞
中心线位置
10mm
1
8
5
3
6
7
9
8
4
5
尺寸
10mm
4
5
6
2
3
8
9
4
2
1
5
模板安装允许偏差
轴线位置
5mm
1
2
4
0
2
2
3
4
2
1
底膜上表面标高
±5mm
2
-1
3
4
-2
1
0
-3
4
3
截面内部尺寸
基础
±10mm
1
8
3
—4
6
7
-6
9
4
5
柱、墙、梁
+4，—5mm
1
2
4
—1
2
0
—3
4
2
1
层高
垂直度
不大于5m
6mm
2
4
5
3
2
1
0
4
2
2
大于5m
8mm

相邻两板表面高低差
2mm
0
1
1
0
2
1
1
0
1
2
表面平整度
5mm
4
2
4
1
0
5
2
1
3
4
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
徐丛杰
施工班组长
张道洲
主控项目全部合格、一般项目满足规范规定要求
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理(建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日
1-5/Q—H轴二层梁、板、梯模板安装报验申请表
工程名称： 鹤壁市裕隆时代广场 编号:
致:河南昌泰建设管理咨询有限公司 (监理单位)
我单位已完成了1-5/Q—H轴二层梁、板、梯模板安装 工作，现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。
附件：
1、模板安装检验批质量验收记录表 　
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师:
日 期：

模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－2002
工程名称
鹤壁市裕隆时代广场工程
分项工程名称
模板工程
验收部位
1—5/A—H轴二层框架柱、剪力墙
施工单位
河南建总国际工程有限公司
项目技术负责人
常文良
项目经理
赵鹏飞
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
分包单位

分包项目经理

施工班组长

质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
4.2。1条
√

2
避免隔离剂沾污
4。2.2条
/
一般项目
1
模板安装的一般要求
4.2.3条
√

2
用作模板的地坪、胎模质量
4.2.4条
/
3
模板起拱高度
4。2。5条
√
4
预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差（mm)
(4.2。6)
预埋钢板中心线位置 3
2
1
1
0
2
0
1
2
2
1
预埋管、预留孔中心线位置 3
1
2
0
2
1
1
0
2
1
1
插筋
中心线位置 5

外露长度 +10， 0

预埋
螺栓
中心线位置 2

外露长度 +10， 0

预留洞
中心线位置 10
8
5
6
4
2
7
3
1
5
6
尺寸 +10， 0
1
5
8
9
1
3
6
5
4
7
5
模板安装的允许偏差(mm)
（4.2。7）
轴线位置 5
3
2
4
0
4
2
1
4
2
1
底模上表面标高±5
1
3
5
4
1
3
0
1
2
3
截面内
部尺寸
基础±10

柱、墙、梁 +4,—5
4
2
1
4
2
3
1
0
1
2
层高
垂直度
不大于5m 6

大于5m 8
6
5
1
4
3
0
1
7
5
2
相邻两板表面高低差 2
1
0
1
2
0
1
1
0
0
1
表面平整度5
4
2
4
1
0
5
2
1
3
4
施工单位
检查评定结果
专业工长（施工员）
徐丛杰
施工班组长
张道洲
合格
项目专业质量检查员：年月日
监理(建设）单位
验收结论
监理工程师
(建设单位项目专业技术负责人）:年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－2002
工程名称
鹤壁市裕隆时代广场工程
分项工程名称
模板工程
验收部位
Q—H/1—5轴二层框架柱、剪力墙
施工单位
河南建总国际工程有限公司
项目技术负责人
常文良
项目经理
赵鹏飞
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
分包单位

分包项目经理

施工班组长
张道洲
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
4.2。1条
√

2
避免隔离剂沾污
4。2。2条
/
一般项目
1
模板安装的一般要求
4。2。3条
√

2
用作模板的地坪、胎模质量
4。2.4条
/
3
模板起拱高度
4。2。5条
√
4
预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固,允许偏差（mm)
(4.2。6）
预埋钢板中心线位置 3
2
0
1
1
1
0
2
1
0
1
预埋管、预留孔中心线位置 3
1
0
1
2
1
0
1
1
2
0
插筋
中心线位置 5
2
1
1
2
4
0
2
3
1
2
外露长度 +10， 0
8
7
2
5
0
5
9
1
5
2
预埋
螺栓
中心线位置 2
1
0
0
1
1
2
1
0
1
1
外露长度 +10， 0
2
4
5
2
6
3
8
4
5
7
预留洞
中心线位置 10
6
2
8
5
2
0
3
1
5
6
尺寸 +10, 0
5
2
8
3
8
4
7
5
4
6
5
模板安装的允许偏差（mm)
(4。2。7）
轴线位置 5
1
2
0
2
4
2
1
3
0
1
底模上表面标高±5
1
3
5
4
—1
3
0
1
2
-3
截面内
部尺寸
基础±10

柱、墙、梁 +4,—5
4
-2
1
4
2
3
—1
0
1
2
层高
垂直度
不大于5m 6

大于5m 8
4
5
2
1
0
6
1
7
5
2
相邻两板表面高低差 2
1
0
1
2
0
1
1
0
0
1
表面平整度5
1
2
0
3
4
3
2
1
3
2
施工单位
检查评定结果
项目专业质量检查员:年月日
监理(建设)单位
验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人)：年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－2002
工程名称
鹤壁市裕隆时代广场工程
分项工程名称
模板工程
验收部位
1-5/A—H轴三层框架柱、剪力墙
施工单位
河南建总国际工程有限公司
项目技术负责人
常文良
项目经理
赵鹏飞
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204—2002
分包单位

分包项目经理

施工班组长

质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
4。2。1条
√

2
避免隔离剂沾污
4。2。2条
/
一般项目
1
模板安装的一般要求
4。2。3条
√

2
用作模板的地坪、胎模质量
4。2。4条
/
3
模板起拱高度
4.2。5条
√
4
预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差（mm）
（4.2。6）
预埋钢板中心线位置 3
2
1
1
0
2
0
1
2
2
1
预埋管、预留孔中心线位置 3
1
2
0
2
1
1
0
2
1
1
插筋
中心线位置 5

外露长度 +10， 0

预埋
螺栓
中心线位置 2

外露长度 +10， 0

预留洞
中心线位置 10
8
5
6
4
2
7
3
1
5
6
尺寸 +10, 0
1
5
8
9
1
3
6
5
4
7
5
模板安装的允许偏差（mm）
（4。2.7）
轴线位置 5
3
2
4
0
4
2
1
4
2
1
底模上表面标高±5
1
3
5
4
1
3
0
1
2
3
截面内
部尺寸
基础±10

柱、墙、梁 +4，—5
4
2
1
4
2
3
1
0
1
2
层高
垂直度
不大于5m 6

大于5m 8
6
5
1
4
3
0
1
7
5
2
相邻两板表面高低差 2
1
0
1
2
0
1
1
0
0
1
表面平整度5
4
2
4
1
0
5
2
1
3
4
施工单位
检查评定结果
专业工长(施工员）
徐丛杰
施工班组长
张道洲
合格
项目专业质量检查员:年月日
监理（建设）单位
验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人)：年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－2002
工程名称
鹤壁市裕隆时代广场工程
分项工程名称
模板工程
验收部位
1-5/Q—H轴三层框架柱、剪力墙
施工单位
河南建总国际工程有限公司
项目技术负责人
常文良
项目经理
赵鹏飞
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204—2002
分包单位

分包项目经理

施工班组长

质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
4。2。1条
√

2
避免隔离剂沾污
4。2。2条
/
一般项目
1
模板安装的一般要求
4.2。3条
√

2
用作模板的地坪、胎模质量
4.2.4条
/
3
模板起拱高度
4。2。5条
√
4
预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差(mm）
（4。2.6）
预埋钢板中心线位置 3
0
2
2
1
1
0
1
2
2
1
预埋管、预留孔中心线位置 3
2
2
1
2
0
1
0
2
1
1
插筋
中心线位置 5

外露长度 +10, 0

预埋
螺栓
中心线位置 2

外露长度 +10, 0

预留洞
中心线位置 10
8
5
6
4
2
7
3
1
5
6
尺寸 +10， 0
1
5
8
9
1
3
6
5
4
7
5
模板安装的允许偏差（mm)
（4。2。7)
轴线位置 5
3
2
4
0
4
2
1
4
2
1
底模上表面标高±5
1
3
5
4
1
3
0
1
2
3
截面内
部尺寸
基础±10

柱、墙、梁 +4，-5
4
2
1
4
2
3
1
0
1
2
层高
垂直度
不大于5m 6

大于5m 8
6
5
8
4
3
0
1
7
6
2
相邻两板表面高低差 2
1
0
1
2
0
1
1
0
0
1
表面平整度5
4
2
4
1
0
5
2
1
3
4
施工单位
检查评定结果
专业工长（施工员)
徐丛杰
施工班组长
张道洲
合格
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位
验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）:年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－2002
工程名称
鹤壁市裕隆时代广场工程
分项工程名称
模板工程
验收部位
5—13/A-H轴三层框架柱、剪力墙
施工单位
河南建总国际工程有限公司
项目技术负责人
常文良
项目经理
赵鹏飞
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
分包单位

分包项目经理

施工班组长

质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
4。2.1条
√

2
避免隔离剂沾污
4.2.2条
/
一般项目
1
模板安装的一般要求
4.2。3条
√

2
用作模板的地坪、胎模质量
4。2。4条
/
3
模板起拱高度
4。2.5条
√
4
预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差（mm)
(4.2。6）
预埋钢板中心线位置 3
2
1
1
0
2
0
1
2
2
1
预埋管、预留孔中心线位置 3
1
2
0
2
1
1
0
2
1
1
插筋
中心线位置 5

外露长度 +10， 0

预埋
螺栓
中心线位置 2

外露长度 +10, 0

预留洞
中心线位置 10
8
5
6
4
2
7
3
1
5
6
尺寸 +10， 0
1
5
8
9
1
3
6
5
4
7
5
模板安装的允许偏差（mm）
(4。2。7）
轴线位置 5
3
2
4
0
4
2
1
4
2
1
底模上表面标高±5
1
3
5
4
1
3
0
1
2
3
截面内
部尺寸
基础±10

柱、墙、梁 +4,-5
4
2
1
4
2
3
1
0
1
2
层高
垂直度
不大于5m 6

大于5m 8
6
5
1
4
3
0
1
7
5
2
相邻两板表面高低差 2
1
0
1
2
0
1
1
0
0
1
表面平整度5
4
2
4
1
0
5
2
1
3
4
施工单位
检查评定结果
专业工长（施工员)
徐丛杰
施工班组长
张道洲
合格
项目专业质量检查员:年月日
监理（建设)单位
验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－2002
工程名称
鹤壁市裕隆时代广场工程
分项工程名称
模板工程
验收部位
5—13/Q—H轴三层框架柱、剪力墙
施工单位
河南建总国际工程有限公司
项目技术负责人
常文良
项目经理
赵鹏飞
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
分包单位

分包项目经理

施工班组长

质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
4。2.1条
√

2
避免隔离剂沾污
4。2.2条
/
一般项目
1
模板安装的一般要求
4.2.3条
√

2
用作模板的地坪、胎模质量
4。2.4条
/
3
模板起拱高度
4。2。5条
√
4
预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差(mm）
（4.2。6）
预埋钢板中心线位置 3
2
3
1
0
2
0
1
2
2
1

预埋管、预留孔中心线位置 3
1
2
0
2
3
1
0
2
1
1
插筋
中心线位置 5

外露长度 +10, 0

预埋
螺栓
中心线位置 2

外露长度 +10， 0

预留洞
中心线位置 10
8
5
6
4
9
7
3
1
5
6
尺寸 +10， 0
9
0
8
5
1
3
1
5
4
7
5
模板安装的允许偏差（mm)
(4.2.7）
轴线位置 5
3
2
4
0
4
2
1
4
2
1
底模上表面标高±5
—1
3
5
4
1
3
0
1
2
3
截面内
部尺寸
基础±10

柱、墙、梁 +4,—5
-4
2
1
4
2
3
1
0
1
2
层高
垂直度
不大于5m 6

大于5m 8
6
5
1
4
3
0
1
7
5
2
相邻两板表面高低差 2
1
0
1
2
0
1
1
0
0
1
表面平整度5
4
2
4
1
0
5
2
1
3
4
施工单位
检查评定结果
专业工长(施工员）
徐丛杰
施工班组长
张道洲
合格
项目专业质量检查员：年月日
监理(建设）单位
验收结论
监理工程师
(建设单位项目专业技术负责人）：年月日

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