脑卒中后肩关节半脱位的康复治疗研究进展.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：李勤玉（1997），女，壮族，广西南宁人，在读硕士研究生，右江民族医学院，住院医师，研究方向为神经康复。-12-脑卒中后肩关节半脱位的康复治疗研究进展 李勤玉1 覃兴乐2（通讯作者）夏天宇1 1.右江民族医学院，广西 百色 533000 2.广西柳州市人民医院康复医学科，广西 柳州 545006 摘要：摘要：肩关节半脱位是患者脑卒中后偏瘫的并发症之一,是导致肩关节活动疼痛,活动受限或者肩手综合征等并发症的重要因素，近几年，脑卒中患病率、致死率及致残率逐年上升。肩关节半脱位作为脑卒中患者偏瘫主要且普遍存在的并发症，可造成肩手综合征等一连串严重并发症，妨碍患者日常生活活动，大大降低生活质量，是对患者上肢功能改善产生重要影响因素。因此本文目的是为脑卒中肩关节半脱位的干预防治措施提供参考依据。关键词：关键词：脑卒中；肩关节半脱位；康复；综述 中图分类号：中图分类号：R684 0 引言 脑卒中是全球第二大死亡原因，并且是世界上导致不可逆性残疾的主要原因1。在过去近几十年中，我国脑卒中患病率增加明显，目前我国脑卒中患病人数居于世界首位2。中国成年人脑卒中的发病率显著上升趋势已成为我国致死和致残的首要原因3，因此预防脑卒中并发症依然是一项具有长期挑战性的任务，其中肩关节半脱位被认为是脑卒中偏瘫主要且常见的并发症，其发生率高,据报道，国内 60%70%4 的脑卒中偏瘫患者存在肩关节半脱位，国外有 17%至 81%5存在，分散范围是由研究对象的数量和研究之间的评估方法差异决定造成。肩关节半脱位(shoulder subluxation)是指肩关节肱骨头从关节盂下方向部分分离，导致肩峰与肱骨头之间出现可以触及的间隙，好发于 Bronnstrom期上肢弛缓性瘫痪阶段，多数发生集中在脑卒中后 3个月内6，它可能伴有肩部疼痛、周围神经损伤、反射性交感神经系统萎缩等，使运动和功能恢复变得复杂，是对患者上肢功能改善产生重要影响因素7，因此本文目的是为脑卒中肩关节半脱位的干预防治措施提供参考依据。1 肩关节半脱位发生的原因 1.1 解剖特殊结构 肩关节是由肩胛骨的关节盂和肱骨头组成，其中2/3 的肱骨头处在关节盂外，是人体中活动性最强、用途最广泛的关节，其关节囊前下部韧带和肌肉覆盖不足，因此关节囊和韧带的无力和松弛导致其结构欠稳定，是临床上常见的关节脱位之一8。1.2 肌肉肌力下降 肩关节的稳定性依赖于一个活跃的系统，该系统包括肩袖肌的收缩组织和其他更大肌肉，如三角肌、肱二头肌等，肩袖肌肉共同将肱骨头拉入关节盂内以使其稳定和集中。脑卒中后弛缓性瘫痪阶段，由于下行神经兴奋的改变，肩关节周围肌群出现萎缩及肌力下降，因此上肢力量下降是肩关节半脱位的重要危险因素9。1.3 重力因素 冈上肌和三角肌是对抗重力向下牵拉的重要因素，脑卒中软瘫期受患肢重力影响的同时肩胛骨周围肌肉力量不足，会导致关节囊过度拉伸及韧带松弛、破坏和伸展，从而使得盂肱关节的正常位置难以维持。1.4 肌肉功能失衡 肩胛骨周围肌肉因拮抗肌之间张力失衡导致肩胛骨下沉，肩胛骨的方向改变还可能与偏瘫侧躯干控制不佳以及胸大肌和背阔肌等肌肉痉挛有关，同时，肩胛骨过度内收内旋致病理机制作用进一步扩大10。1.5 早期护理不当 在脑卒中早期护理干预中未能给患者采取正确良肢位摆放、翻身、搬运等均会增加患者肩关节半脱位的发生率11。1.6 其他因素 在以上几种因素外，国外相关文献提到，脑卒中中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-13-偏瘫侧肩关节半脱位还可能与肩袖肌损伤、臂丛神经及其他周围、交感神经反射性营养不良等多种因素有关12。2 临床表现及评估方法 2.1 临床表现 肩胛带下降，肱骨头脱离正常位置，肩胛骨下角倾向脊柱侧且位置低于健侧，呈翼状肩，肩峰与肱骨之间可触及凹陷13。2.2 评估方法 2.2.1 触诊 患者坐在椅子或轮椅上，双上肢自然放松，手臂侧(拇指指向前方)靠近身体，无外展，肩峰的下侧面和肱骨头的上侧面之间有一个明显的间隙，长度为 1/2 指宽或更大，可初步判定患者存在肩关节半脱位，或用卡尺测量肩峰下缘与肱骨头上缘之间的距离,当距离2 cm 时，判断存在肩关节半脱位14。2.2.2 X 射线测量 按中国康复医学诊疗规范中肩关节半脱位的标准进行评估，肩关节正位片示病侧肩峰与肱骨头之间的间距(AHI)14 mm 或病侧上述间距比健侧宽 10 mm，将上肢下垂时患者可感到肩部不适或疼痛,若将上肢被动托起时，疼痛或不适减轻。符合以上条件可诊断为肩关节半脱位15。2.2.3 超声检查 检测者将超声探头沿患侧肩峰外侧缘至肱骨大结节上缘的最短距离，记录为肩峰-大结节间距（AGT），并进行双侧对比，可检测双侧肩关节轻微不对称（0.5cm）16。3 肩关节半脱位康复治疗 3.1 肩部支撑物/矫形器 肩部支撑物/矫形器是通过抵消重力和减少软组织的拉伸拉力来稳定关节，应用支撑装置可修正肩关节半脱位，并重新调整肱骨头在肩关节窝的位置，这种支持也可以减轻疼痛17。Nadler18等人将 186 名受试者纳入 8 项研究，研究结果表明，在已经半脱位的肩膀上应用矫形器可以减少 X 线上的垂直半脱位。3.2 康复护理 脑卒中患者的康复护理越早开始对患者偏瘫侧的功能恢复效果越佳，通过对患者早期进行护理干预，如患者的良肢位摆放、肩部保护、床上体位变更、搬运等采用正确的处理，并且给予肯定和鼓励话语贯穿于整个康复过程中，促进自愿练习改善肢体的运动功能，增强患者康复信心，能够有效预防患者脑卒中后肩关节半脱位的发生。周阳19给予脑卒中偏瘫患者运用早期康复护理干预后结果显示观察组肩关节半脱位发生率低于对照组，说明早期康复护理干预能够使肩关节半脱位发生率有效降低，加快患者的康复进程。3.3 针刺疗法 针刺疗法是中医学的重要组成部分，目前常用于治疗脑卒中肩关节半脱位的康复方法。针刺不仅具有调节气血、活血通络止痛、松解筋脉等用途，还有降低神经兴奋性以改善痉挛，且促进感觉输入和运动传导速度作用。目前常用针刺包括电针疗法、火针疗法、针刀疗法、揿针疗法、浮针疗法、毫针特色针刺法20。施嘉英等人21穴取风池、曲池、百会、臑会、曲垣、颈夹脊、臂臑、肩贞、肩髎、肩髃等穴位配合作业疗法治疗脑卒中肩关节半脱位后发现针刺能够提高肩关节复位率，改善上肢运动功能。3.4 穴位埋线疗法 穴位埋线疗法是针灸疗法的延伸和发展，将可吸收的手术线植入相应穴位，其分解吸收过程在穴位产生持久、缓慢、稳定的针刺效果，诱导受损的神经反射通路重建，促进中枢神经系统功能重组，建立正常的肢体运动模式，且能使炎症因子水平降低，从而加快恢复患者肢体功能22。汪天娟23通过穴位埋线治疗卒中肩关节半脱位后结果显示血清肿瘤坏死因子-（TNF-）和白细胞介素-6（IL-6）水平明显降低，说明穴位埋线治疗可以有效降低机体的炎性因子水平从而减轻疼痛症状。3.5 推拿 推拿可刺激局部软组织神经感受器以达到疏通经络、调整气血、松解肌肉粘连作用。手法使局部卡压的神经得到解除，逐渐修复关节同时防止肩关节周围肌肉的萎缩与痉挛进一步加重24。陈武善等人25研究证明推拿手法使患者肩关节半脱位程度较治疗前显著改善。3.6 物理治疗 3.6.1 低频电刺激 经皮电神经刺激(TENS)、功能性电刺激(FES)等均中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-14-属于低频电刺激，一种通过对偏瘫肌肉施加电流来产生肢体运动的技术，可以有效地预防肌肉萎缩和提高肌肉力量，并且在肌肉收缩时，刺激还能唤起对大脑的感觉反馈，促进运动再学习。FES26是治疗肩关节半脱位最常用的无创电刺激技术之一，而冈上肌和三角肌是 FES 技术中最常受刺激的肌肉。Yun Young Jang等人27利用脑机接口(BCI)控制的功能性电刺激(FES)训练脑卒中患者肩关节半脱位的影响研究显示，BCI-FES 系统训练可以改善肩关节复位和活动度。3.6.2 中频脉冲电疗法 中频脉冲电疗法治疗肩关节半脱位的作用不仅可以加速肌肉损伤修复过程，降低肌张力，增强肌力，还可以改善微循环促进肌肉局部炎性介质吸收，缓解炎性水肿和疼痛。3.6.3 肌电生物反馈 肌电生物反馈治疗是将肌肉收缩产生的肌电信号转化为对患者的听觉或视觉反馈,再刺激肌肉收缩，促进瘫痪肢体运动，恢复大脑中枢对瘫痪肌肉的控制28。该技术可以早期诱导肌力和张力出现，有效增强肩部肌肉训练，防止无主动运动肌肉萎缩，到达稳定肩关节作用。邓小锋29研究发现肌电生物反馈治疗肩关节半脱位，可改善患者上肢运动功能及日常生活能力。3.7 磁刺激疗法 磁刺激疗法是一种无创、具有高耐受性和安全性的治疗方法，它是在相关组织内利用特定强度的脉冲磁场诱导感应电场,不仅可以兴奋末梢神经，而且表层及深层肌肉均得到有效的刺激，具有增强肌肉力量和促进神经恢复的效果。其中重复性外周磁刺激是康复治疗领域应用的热点之一，它是将磁刺激的线圈包绕于肢体刺激周围神经及肌肉，使感觉传入的外周募集会产生皮层某些感觉的再激活，进而改善患者的感觉运动整合30-31。Kenta Fujimura 等人32给 12 名因脑卒中而遭受肩关节半脱位的患者进行常规康复治疗外，并对冈上肌、三角肌和冈下肌进行重复性外周磁刺激后肩外展的主动活动范围有改善。3.8 药物治疗 在康复过程中因疼痛而中断训练时可使用药物治疗，药物治疗不仅有西药，中药也同样有效，西药有解痉镇痛药、非甾体类抗炎药、皮质类固醇激素等，中药则有采用熏蒸、烫熨等，研究表明33熏蒸可降低肌张力，改善肩关节半脱位。3.9 肌内效贴 肌内效贴是软组织贴扎技术之一，是无创性且促进肢体运动功能恢复的治疗技术，我们常见有三种贴法：“I”字贴法肩部贴扎法肩肘贴扎法。肌内效贴的功能一方面是使皮肤的感觉输入增强，从而募集更多运动单元，提高肌肉收缩效能；另一方面是调节和控制异常痉挛模式，促进肌肉协调收缩，提高肩关节肩袖肌肉的稳定性34。赵力生等人35的研究发现利用肌内效贴治疗能减轻脑卒中患者肩关节半脱位程度，促进患侧上肢运动功能的恢复。3.10 振动疗法 振动疗法是一种非药物、非侵入性的现代康复治疗方法，其作用是在肌腱复合体的长度上产生快速而短暂的变化，产生持续的感觉输入,刺激本体感受器,从而有效地增强神经肌肉性能，提高肢体活动的灵活性36-38。刘宝祥等人39发现通过上肢加压振动训练能够有效改善肩关节半脱位程度及提高上肢运动功能 3.11 PNF 技术 本体感觉神经肌肉促进技术(PNF)原理一是神经肌肉的改变增加感觉受体的放电阈值，从而在触发反射缩短之前允许更大的运动范围，二是引起运动神经元的额外募集，产生增加的力输出，通过激活对侧肌肉对被拉伸的肌肉组织施加抑制性神经刺激，它是以特定的运动模式、以对角线和螺旋为特征的动作治疗患者40。赵亮亮等人41通过研究发现 PNF 技术联合神经肌肉电剌激疗法改善肩关节半脱位疗效显著。3.12 作业疗法 作业治疗是康复治疗的重要组成部分，可提高偏瘫患者上肢的功能和手的实用性，作业治疗领域最著名 的 实 践 模 式 之 一 是 人-环 境-作 业（person-environment occupation，PEO）模式，能充分考虑人与环境之间互动，更加全面地评估患者存在功能障碍，并且与国际功能、残疾和健康分类(ICF)理念高度契合42。柳浩然等人43探究得出作业治疗可改善肩峰至肱骨头的间隙，促进脑卒中后肩关节半脱位的恢复。3.13 虚拟情景 虚拟情景是通过计算机进行场景模拟的新兴技术，中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-15-为患者提供感官反馈，例如视觉、听觉、触觉、运动、平衡和嗅觉反馈，具有多种感官刺激的虚拟游戏场景取代了单调乏味传统康复治疗，促使患者能够以最轻松的方式参与互动训练，提高患者的治疗依从性44。许珊珊45研究发现脑卒中肩关节半脱位疼痛通过虚拟情景训练联合穴位点按后可以有效缓解和改善半脱位上肢的运动功能。3.14 上肢康复机器人 传统的脑卒中早期康复治疗通常由人工治疗师进行，既耗时又费力,世界范围内脑卒中人群的不断扩大，再加上脑卒中后早期整体肌肉无力，远端关节的运动恢复比近端关节延迟，人类治疗师指导近端关节和远端关节协调运动一直是一个困难挑战，因此近几年来新起康复治疗技术上肢康复机器人逐渐干预治疗肩关节半脱位,该技术可以根据患者上肢的功能进行任务导向性的有控制训练，辅助人类治疗师进行高强度和重复的体能训练。Carolin 等人46对 18 名脑卒中肩关节半脱位受试者进行了一项使用机器人治疗的非随机对照试验研究,在垂直或水平面上对受影响的肩部进行干预,视觉反馈显示在屏幕上,在为期六周的治疗方案后最终研究发现，与治疗前相比，肩关节半脱位明显减少。4 总结 肩关节半脱位是一种常见脑血管意外后的并发症，若不能得到及时纠正，不仅增加了复位难度，还会限制患者发挥最大潜能并阻碍康复进程，因此针对脑卒中后肩关节半脱位，应早期预防，及早介入，积极制定出属于患者个人的个性化最优诊疗方案。参考文献 1Dongheon Kang,Park Jiyoung,Eun Seon-Deok.Protocol for Community-Based Exercise Training after Discharge from Hospital-Based Stroke Rehabilitation:A Multicenter,Randomized,Parallel-Group,Double-Blind Controlled Pilot and Feasibility TrialJ.Healthcare,2023,11(16):2275.2Valery-L Feigin,Stark Benjamin-A,Johnson Catherine-Owens,et al.Global,regional,and national burden of stroke and its risk factors,19902019:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019J.The Lancet Neurology,2021,20(10):795-820.3Yiping Chen,Wright Neil,Guo Yu,et al.Mortality and recurrent vascular events after first incident stroke:a 9-year community-based study of 05 million Chinese adultsJ.The Lancet Global Health,2020,8(4):580-590.4孙晓燕,彭勇,任大昌,等.偏瘫患者肩胛骨周围肌肉训练对预防肩关节半脱位的效果观察J.福建医药杂志,2020,42(02):107-109.5Chen Lavi,Elboim-Gabyzon Michal,Naveh Yuval,et al.A Combination of Long-Duration Electrical Stimulation with External Shoulder Support during Routine Daily Activities in Patients with Post-Hemiplegic Shoulder Subluxation:A Randomized Controlled StudyJ.International Journal of Environmental Research and Public Health,2022,19(15):9765.6 赵 彬 凯,毛 立 亚,刘 旭,等.中 西 医 治 疗 中 风 后 肩 关 节 半 脱 位 的 临 床 康 复 进 展 J.中 医 研究,2022,35(07):88-92.7Kamal-Narayan Arya,Pandian Shanta,Vikas,et al.Rehabilitation methods for reducing shoulder subluxation in post-stroke hemiparesis:a systematic reviewJ.Topics in stroke rehabilitation,2018,25(1):68-81.8David Stolzenberg,Siu Gilbert,Cruz Ernesto.Current and Future Interventions for Glenohumeral Subluxation in Hemiplegia Secondary to StrokeJ.Topics in Stroke Rehabilitation,2014,19(5):444-456.9P-T Cowan,Mudreac A,Varacallo M.Anatomy,Back,ScapulaJ.Topics in Stroke 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-16-Rehabilitation,2022,10(2):331-340.10葛苹苹.肩峰肱骨头间距与肩胛骨长度比评估脑卒中偏瘫患者肩关节半脱位的临床研究D.合肥:安徽医科大学,2022.11孟令华.脑卒中后肩关节半脱位的康复治疗及护理研究进展J.中国医药指南,2018,16(22):32.12杜新新.脑卒中后肩关节半脱位的研究进展J.中西医结合心血管病杂志,2018,6(11):77-79.13李鹏程,陈奇刚,顾力华,等.基于肩胛骨矫正的脑卒中后肩关节半脱位康复治疗综述J.中国疗养医学,2019,28(11):1151-1153.14Sung-Ho Jang,Yi Ji-Hyun,Chang Chul-Hoon,et al.Prediction of motor outcome by shoulder subluxation at early stage of strokeJ.Medicine,2016,95(32):4525.15卓秀建,沈鹏,廖京海,等.脑卒中后肩关节半脱位软尺测量评定的信度与效度研究J.中国康复医学杂志,2022,37(03):389-392.16P Kumar,Mardon M,Bradley M,et al.Assessment of glenohumeral subluxation in poststroke hemiplegia:comparison between ultrasound and fingerbreadth palpation methodsJ.Phys Ther,2014,94(11):1622-1631.17M Nadler,Pauls MMH.Shoulder orthoses for the prevention and reduction of hemiplegic shoulder pain and subluxation:systematic reviewJ.Clinical Rehabilitation,2017,31(4):444-453.18M Nadler,Pauls MMH.Shoulder orthoses for the prevention and reduction of hemiplegic shoulder pain and subluxation:systematic reviewJ.Clinical Rehabilitation,2017,31(4):444-453.19周阳.早期康复护理干预对脑卒中偏瘫患者肩关节半脱位的影响J.中国医药指南,2021,19(8):101-105.20刘玉函,葛星辰,王慧,等.中风后肩关节半脱位的中医特色康复疗法研究进展 J.中国医药导报,2023,20(13):46-49.21施嘉英,周世召,许坤玉.电针配合作业疗法治疗中风后肩关节半脱位的疗效分析J.按摩与康复医学,2021,12(08):47-49.22虞逸舒,董雪莲,艾炳蔚.穴位埋线研究现状及相关思考J.针灸临床杂志,2020,36(03):90-93.23汪天娟,刘坚.穴位埋线治疗卒中后肩关节半脱位临床疗效及对血清肿瘤坏死因子-白细胞介素-6 因子水平的影响研究J.贵州医药,2021,45(5):45-47.24时威,王婷婷.理筋手法联合常规康复治疗脑卒中后肩痛 25 例临床观察J.甘肃中医药大学学报,2021,38(2):66-70.25陈武善,刘红波.推拿联合现代康复治疗技术对脑卒中后肩关节半脱位的疗效观察J.按摩与康复医学,2020,11(10):17-19.26Dejan-B Popovi.Advances in functional electrical stimulation(FES)J.Journal of Electromyography and Kinesiology,2014,24(6):795-802.27Y-Y Jang,Kim T-H,Lee B-H.Effects of Brain-Computer Interface-controlled Functional Electrical Stimulation Training on Shoulder Subluxation for Patients with Stroke:A Randomized Controlled TrialJ.Occup Ther Int,2016,23(2):175-185.28余梦婷,李壮苗,燕文娟,等.肌电生物反馈治疗脑卒中后病人上肢运动功能障碍效果的 Meta 分析J.护理研究,2021,35(10):55-57.29邓小锋.肌电生物反馈疗法治疗脑卒中后肩关节半脱位疗效分析J.中国社区医师,2020,36(13):47-49.30Eugen Gallasch,Christova Monica,Kunz Alexander,et al.Modulation of sensorimotor cortex by repetitive peripheral magnetic stimulationJ.Frontiers in Human Neuroscience,2015(9):52-54.31刘浩,贾延兵,魏静,等.重复外周磁刺激在康复治疗中的应用及研究进展J.中国康复医学杂中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-17-志,2021,36(05):631-637.32Kenta Fujimura,Kagaya Hitoshi,Endou Chiharu,et al.Effects of Repetitive Peripheral Magnetic Stimulation on Shoulder Subluxations Caused by Stroke:A Preliminary StudyJ.Neuromodulation:Technology at the Neural Interface,2020,23(6):847-851.33 赵 彬 凯,毛 立 亚,刘 旭,等.中 西 医 治 疗 中 风 后 肩 关 节 半 脱 位 的 临 床 康 复 进 展 J.中 医 研究,2022,35(07):88-92.34G Fratocchi,Di Mattia F,Rossi R,et al.Influence of Kinesio Taping applied over biceps brachii on isokinetic elbow peak torque.A placebo controlled study in a population of young healthy subjectsJ.J Sci Med Sport,2013,16(3):245-249.35 赵 力 生,王 建 文.肌 内 效 贴 对 脑 卒 中 偏 瘫 患 者 肩 关 节 半 脱 位 的 效 果 J.中 国 康 复 理 论 与 实践,2017,23(10):1200-1202.36Giuseppe Musumeci.The Use of Vibration as Physical Exercise and TherapyJ.Journal of Functional Morphology and Kinesiology,2017,2(2):17.37Lewis Lupowitz.Vibration Therapy A Clinical CommentaryJ.International Journal of Sports Physical Therapy,2022,17(6):85-87.38 史 智 君,严 隽 陶,孔 亚 敏.振 动 疗 法 在 康 复 中 的 应 用 及 其 影 响 因 素 J.中 国 医 学 物 理 学 杂志,2019,36(01):102-107.39刘宝祥,胡川,王欣.上肢加压振动联合悬吊治疗对脑卒中后肩关节半脱位及功能的疗效观察J.中国康复,2022,37(04):200-203.40谷梦雪,浦元臻,彭娟娟,等.本体感觉神经肌肉促进技术在脑卒中治疗的应用进展J.按摩与康复医学,2022,13(03):59-62.41赵亮亮,潘国兴,赵晖,等.神经肌肉电刺激联合PNF技术治疗脑卒中后肩关节半脱位的疗效观察J.解放军预防医学杂志,2016,34(02):83.42 孙 尽 颜,杨 伟 伟,邹 颖,等.作 业 治 疗 实 践 模 式 在 临 床 康 复 中 的 应 用 J.中 国 康 复 医 学 杂志,2020,35(12):1542-1546.43柳 浩然,陈惠 安,吴海 权,等.作业 治疗 对脑卒 中 后肩 关节 半脱 位的疗 效 观察 J.青 岛医 药卫生,2018,50(03):192-194.44张豪杰,张通.卒中康复治疗技术的研究进展J.中国康复,2022,37(6):371-375.45许珊珊,孙洁,韩季宏.穴位点按联合虚拟情景训练在脑卒中患者肩关节半脱位伴疼痛的应用研究J.中国康复,2023,38(05):282-285.46C-I Dohle,Rykman A,Chang J,et al.Pilot study of a robotic protocol to treat shoulder subluxation in patients with chronic strokeJ.J Neuroeng Rehabil,2013(06):1088.