原发性醛固酮增多症患者的血压控制水平与慢性肾功能不全的相关研究.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2024 年 01 月 22 日 作者简介：祖丽胡玛尔阿布都黑力力（1995），女，维吾尔族，新疆乌鲁木齐人，初级，硕士研究生，研究方向为高血压。-84-原发性醛固酮增多症患者的血压控制水平与慢性肾功能不全的相关研究 祖丽胡玛尔阿布都黑力力1 骆 秦2（通讯作者）1.新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830000 2.新疆维吾尔自治区人民医院高血压科，新疆 乌鲁木齐 830000 摘要：摘要：原发性醛固酮增多症（PA）又称为“原醛症”，主要指的是肾上腺皮质分泌过量的醛固酮，进而引起水分和钠盐潴留在体内，最终引起的高血压和低血钾为典型症状的疾病。由于高血压属于这部分患者的典型症状，并且 PA 患者会更容易发展为 CKD，因此患者的血压控制水平会直接影响到其病情进展。因此本论文在分析汇总国内外文献资料的基础之上针对 PA 患者血压控制情况与慢性肾功能不全（CKD）之间的关系进行了讨论分析，希望能够为 PA 患者临床治疗工作的创新改革提供些许帮助。关键词：关键词：原发性醛固酮增多症；血压控制水平；慢性肾功能不全；相关性 中图分类号：中图分类号：R54 0 引言 原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）是一种常见的内分泌性高血压疾病，并且患者在发病后会出现醛固酮分泌过多、血容量减少、钠排泄减少以及钾排泄增加的症状。研究资料证实，PA 患者的血压控制水平还会增加患者的 CKD 发生几率，因此需要注意提高针对这类症状的关注度，进而在理顺其关联性的基础之上推进治疗工作的创新改革。现阶段，国内共有 3 亿高血压病人，但具体的血压控制达标率却只有 6%，但其中的 PA 患者却能够达到 5.2%1。相较于原发性高血压，PA 患者的高血压症状要更难控制，并且实际造成的伤害也更加严重。PA 的分型主要包括特发性醛固酮增多症、醛固酮瘤以及单侧肾上腺增生，并且常用的治疗措施也主要以药物治疗和手术治疗为主。现阶段，虽说有关领域内的专家学者已经认识到了 PA 患者血压控制水平与 CKD 之间的相关性，但具体细节层面的问题仍旧处于亟待深入的研究阶段，因此本论文围绕这方面的问题开展讨论分析，力求为后续临床治疗工作提供参考。1 原发性醛固酮增多症（PA）的基本概述 PA 属于因为肾上腺皮质过量分泌醛固酮所导致的水分、钠盐潴留而造成的尿液钾离子排出量增加症状，属于较为常见的内分泌疾病并且患者在发病后还会出现高血压、低钾以及代谢性碱中毒等症状。PA 患者内部的醛固酮分泌会超过人体正常需求量，并且会呈现出较为明显的自发性特点。而由于肾上腺球状带所产生的醛固酮的合成以及分泌则会受到肾素的影响，并且促肾上腺皮质激素以及人体内的钾离子水平也会对于醛固酮的分泌产生影响。在此基础上，醛固酮在人体内会通过与核盐皮质激素受体的相互结合而发挥作用，并且实际涉及到的配体与受体的相互结合还能够促进基因的表达。对于人体肾脏的远端肾单位，血清盐皮质激素受体的激活以及糖皮质激素对应的诱导型激酶基因的表达会产生一系列连锁反应，而这方面的反应最终会产生对于钠重吸收的效果。这之后，会造成血容量增多、高血压、肾素受到抑制的问题，并且会使人体出现尿液钾离子和氢离子大量丢失的问题2。基于上述过程，PA 患者会呈现出高血压、低血钾症、高血浆醛固酮以及低血浆肾素活性的特征。临床中，以下原因是导致 PA 的常见因素：（1）醛固酮瘤。PA 患者群体中大概有 35%的患者是因为醛固酮瘤发病，并且大都属于单侧腺瘤过量分泌醛固酮的情况。（2）特发性醛固酮增多症。大概有 60%的醛固酮患者属于上述情况，并且多属于双侧肾上腺球状带增生。（3）家族遗传性醛固酮增多症。这部分患者大都会在青少年时期发病，并且多与家庭因素和遗传因素有关。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-85-过去很长一段时间内，高血压、低血钾症以及醛固酮升高一直被认为是 PA 患者发病的典型特征，并且针对具体的诊断工作具有重要价值3。而 CONN JW（1965）等人的研究结论则证实，无论患者是否存在低血钾症，醛固酮升高与 PRA 受到抑制的情况相互结合后可以用于诊断醛固酮瘤，但这部分指标却存在有 20%的可能性将高血压患者误诊为 PA4。随着时间的推移，HIRAMATSU K（1984）等人又在研究中提出了将 ARR 作为筛选 APA 的观点，并且主张 ARR400（Pg/ml）/(ng/ml h)为具体筛选环节的阳性指标5。自此开始，ARR 作为 PA 以及 APA 的筛选指标逐步得到了有关人员的关注及重视。但 ARR 的切点值却一直是学术界争论的热点话题。现阶段，诊疗指南推荐的立位 ARR 切点值范围为 20-40（ng/dL）/（ng/mLh），临床中常用的切点值为 30（ng/dL）/（ng/mLh）6。国内学者的研究实践之中，李元美（2020）等人的研究结论证实，立位 ARR 的最佳切点值为 20（ng/dL）/（ng/mL h），而卧位 ARR 的最佳切点值为 41（ng/dL）/（ng/mL h）7。随着相关研究实践的不断深入，MORIMOTO R(2017)又在研究中提出了一种全新的自动化学发光酶免疫分析方法，能够在 10min 之内完成醛固酮以及肾素浓度的测定工作，并且具有质量稳定、可靠性高等特点8。这类诊断方法有望替代传统的诊断措施，进而提升有关诊断工作的整体效率。治疗方面，目前针对 PA 患者的临床治疗工作主要包括药物治疗以及手术治疗两种措施：药物主要涉及到了醛固酮抗结剂、糖皮质激素、氯化钾、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体抗结剂。在患者血压控制情况不理想的前提下，需要指导患者通过钙离子抗结剂、氨苯蝶啶以及阿米洛利来完成辅助降压治疗。手术治疗方面，具体的手术方案主要以腹腔镜下单侧肾上腺切除术为主，但实际治疗效果却不够理想。2 原发性醛固酮增多症(PA)与高血压的关系 随着有关研究实践的不断深入，针对 PA 患者的研究实践也在不断深入。由于近几年临床筛选范围也呈现出了不断扩大的趋势，因此 PA 在高血压患者群体中的发病率已经被证实达到了 3%-32%左右。基于上述现状分析，PA 与高血压的关系主要体现在以下方面：（1）醛固酮能够达到促进肾小管对于钠再吸收作用的效果，进而使细胞外液量呈现出增加趋势，并且会使血容量呈现出增强现象；（2）醛固酮能够促进人体内的钠元素从细胞外向细胞内转移，之后会造成小动脉平滑肌细胞内部钠元素浓度升高的问题，最终使加压物质的反应性变得更强。（3）PA 患者发病后，其动脉壁平滑肌内钠和水含量会呈现出增加态势，这时患者的血管壁会进入轻度肿胀的状态，无形中便等于缩小了血管腔、增加了血液输送过程的外周阻力；（4）人体醛固酮含量增加后，体内血管针对去甲肾上腺素的反应性也将得到强化，由此便会造成高血压的症状9。在此基础上，PA 患者的高血压特点主要体现在以下方面：（1）发病率高，并且均为持续性高血压；（2）PA 患者群体中，其高血压症状主要以 2 级和 3 级高血压为主，并且手术治疗前有半数以上的患者需要通过1-2 种降压药开展血压控制10。PA 患者通过手术治疗一般都能够取得相对稳定的治疗效果，但术后的高血压症状却仍旧需要持续相当长的一段时间。具体原因如下：（1）患者长期处于高醛固酮的状态之内，因此造成了不可逆的肾脏损伤，因此存在肾性高血压的风险；（2）长时间的高血压状态使患者的血管结构受到损害；（3）合并原发性高血压；（4）合并肾内小动脉硬化、肾间质性肾炎；（5）患者年龄普遍较大，病程较长11。李彬（2015）等人的研究实践同样证实，PA所引起的继发性高血压大都属于 2 级、3 级高血压的情况，并且强调较高的血压水平会使得患者的血管、器官出现更为严重的损失，因此心脑血管事件的发生率要更高12。由此分析，需要注意 PA 患者在发病后的高血压风险，进而降低其心脑血管事件风险。3 PA 患者的血压控制与慢性肾功能不全的关系 具体从PA患者的血压控制效果分析实际血压控制水平与慢性肾功能不全症状之间的关系。血压控制效果理想的情形下，患者的心律失常、心肌梗死以及脑卒中等潜在的并发症风险都能够得到有效控制。PA 患者血压控制不理想的情况之下，患者会出现水钠潴留的症状，短期内会出现四肢麻木、口唇发麻的症状表现，之后会对于人体内的肾素、血管紧张素起到过度激活的作用，最终演变成顽固性高血压。如果患者得不到切实有效的治疗，那么在长期高血压的状态之下心律失常、心肌梗死以及脑卒中等方面的风险也将大幅度升高。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-86-关于血压控制与患者肾脏损伤之间的关系，Haze T（2021）等人通过回顾性队列研究的方式开展了分析论证。研究涉及到的问题为 PA 治疗后 6 个月的血压水平与肾小球滤过率（eGFR）的年度变化情况，力求论证 eGFR 快速下降和 5 年随访期间发生的慢性肾脏疾病（CKD）之间的关系13。研究结论证实，PA 治疗 6 个月后，患者开始出现了收缩压升高的趋势，并且这方面的变化与 eGFR 的大幅度下降以及 CKD 病变的发生率较高有关，与患者在治疗 6 个月后的舒张压变化无关。在此基础上，还在研究中指出无论采取何种治疗方式，治疗前都需要通过对应的治疗措施控制患者的收缩压，进而达到改善患者长期肾脏预后的效果。再者，Sechi LA（2009）等人所开展的研究结论证实，对于接受过手术治疗的 PA 患者来说，治疗前 eGFR 超出正常范围的患者术后 eGFR 的下降幅度更加明显14，而这一现状则再次从侧面说明了治疗前以及治疗后针对PA患者开展血压控制的必要性。关于 CKD 患者的血压控制，有关研究实践同样已经取得了令人瞩目的成果。Gregory L.Judson（2017）等人在研究中主张，针对未接受透析治疗的 CKD 患者需要将其收缩压控制在 120mmHg 之内，由此能够降低心血管事件的发生几率15。参照上述文献资料可以初步明确PA患者血压控制与潜在肾脏损伤风险之间的关系，而汇总现有的文献资料可知，男性、高龄、高血压家族病史、病程较长、术前血压水平更高并且使用更多的加压药控制血压、体重指数增加、eGFR 下降以及血肌酐水平升高则是导致 PA 患者在手术后出现血压异常的风险因素16。换言之，对于PA 患者来说血压异常与慢性肾功能不全之间应当属于层层递进、密不可分的关系，在开展临床治疗干预时要注意摆正认识并且着力于已经明确的高血压风险因素。4 醛固酮与原发性醛固酮增多症(PA)患者的慢性肾功能不全 醛固酮属于人体内非常重要的盐皮质激素，其分泌作用会受到肾素-血管紧张素系统以及血钾浓度调节作用的影响。在血容量不足的情况之下，肾素-血管紧张素系统下位激素的醛固酮分泌会呈现出升高趋势，由此会使得肾脏对于人体钠离子的重吸收作用不断增加，进而通过钠、水潴留现象来补充人体内血容量不足的问题。人体血容量过剩时，醛固酮的分泌会受到抑制，此时人体肾脏针对钠的重吸收作用也会不断减弱，进而恢复至正常的血容量。醛固酮作用于人体的方式主要包括基因方式和非基因方式两种。而醛固酮参与人体肾脏损伤的直接和间接作用机制则主要包括以下内容：4.1 直接机制 现有的文献资料已经证实，肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）机制及其产物“血管紧张素”可以通过血压依赖和非血压依赖两种方式参与到肾脏损伤过程之中17。再者，血管紧张素转氨酶抑制剂等生物制剂也已经在各类常见肾病的临床治疗之中得到了相对广泛的应用实践。但同样有文献资料证实，以上抑制剂无论是否和受体阻断剂联用都无法彻底控制患者的肾脏损伤症状，而在治疗实践中联合应用受体阻断剂则可以改善患者的蛋白尿症状，进而在一定程度上减少患者的肾脏受损症状18。在此基础上，醛固酮还能够在增高状态下与纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1）产生协同作用，并且参与到细胞外基质（EMC）的聚集之中，最终造成人体肾脏纤维化的问题。氧化应激作用同样可以在 PA 患者的肾脏损伤中发挥作用。具体作用机制为 MAPKs 通路被异常激活后参与到了醛固酮或是盐皮质激素受体诱导肾脏病理和生理性损伤的过程之中。由于醛固酮可以激活 RAAS，并且针对人体内的炎性反应产生促进作用，因此炎症问题也会反作用于醛固酮诱导肾脏损伤的过程19。4.2 间接作用 已知醛固酮属于人体内负责参与调节细胞外液的激素，并且 PA 患者在发病之后会出现醛固酮异常分泌的症状，最终会在钠水潴留过多、血容量增多等问题的影响之下改善血流动力学特征。在此基础上，患者还会出现血管舒缩功能异常、血管重塑、血管内皮功能紊乱等病理及生理性反应，此时患者的肾脏会出现肾小球的玻璃样变化、肾小球前动脉硬化以及高血压肾硬化等病变。再者，由于 PA 患者发病后还会出现钾高排的症状，因此肾小管不可避免地会受到冲击，首当其冲影响到的便是肾小管的稀释、浓缩功能。如果不能进行切实有效的治疗干预，患者还会出现肾小管酸中毒的症状，进而针对患者的肾脏功能造成慢性并且不可逆转的损伤。4.3 PA 患者肾脏损害的危险因素 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-87-PA 患者的慢性肾功能损伤是一个多因素共同参与的过程，除了通过血压异常所导致的损伤问题之外，导致PA患者发病的醛固酮也会通过直接或是间接的方式参与到患者的肾脏损伤之中，进而使患者出现一系列病理及生理性变化。关于 PA 患者肾脏损伤的风险因素也同样是此环节内容中必须要重点关注的细节。Akiyuki Kawashima（2019）在研究中以分析 PA 患者的肾脏损害症状发病率为前提针对其肾脏损害风险因素进行了讨论分析20。具体在研究中指出，PA 患者的血浆醛固酮水平与其肾脏损害问题密切相关，并且在血浆中醛固酮浓度不断增加的情况之下，PA 患者的蛋白尿风险会明显增加。值得关注的是，本研究结论并未证实 PAC 指标与中风、缺血性心脏病等心血管事件存在相关性。PA 发病早期，肾脏会主动适应由于钠重吸收作用以及细胞外液体积增加所产生的一系列变化，这是一种生理层面的主动适应过程，并且患者的肾脏也并不容易在这一阶段出现结构性损伤。5 原发性醛固酮增多症(PA)患者的血压控制分析 现阶段，PA 患者的临床治疗措施主要以手术治疗和药物治疗两种方式为主。在患者能够确诊的前提下首选手术治疗。有文献资料证实，接受药物治疗的患者出现心血管疾病的风险要明显高于手术治疗患者或是原发性高血压患者，并且手术治疗的患者也拥有更低的死亡率。腹腔镜切除术是PA患者首选的手术方案，需要在术前开展血压控制实践，进而将患者的血压素质控制在 160/100mmhg 以上。必要时，可以使用降压药来保证血压控制效果。如果患者术前的血压180/100mmHg，则手术便可以如期举行。在此基础上，还可以再手术前通过补钾或是 MRA 的方式来纠正患者的低血钾症状。临床实践中，建议从降压药数量、体质量指数、高血压病程以及患者的性别着手开展其术后血压异常情况的预测实践，并且还有研究证实合并家族高血压病史的患者更容易在术后出现高血压症状。手术之后，需要给患者停止补钾，并且停用可能会导致高钾血症的药物。在此基础上，建议自术后第 1d 开始检测患者的血钾水平，并且在第 2d 检测患者的血钾以及肌酐水平。再者，手术之后需要对患者连续施行 4周的高纳饮食，能够在一定程度上避免肾功能不全者出现高钾血症的症状。有文献资料证实，在 PA 患者完成手术治疗后有 94%的患者可以完全生化缓解，并且有37%的患者能够获得完全临床缓解。至少需要在术后 3个月的时间内对 PA 患者进行第一次血压和血钾评估，以便于调整降压药用药方法并且纠正其低血钾症。针对患者血压、血钾、PAC 或 PRA 的结论评价需要在手术治疗后的 6-12 个月内进行，并且患者的术后血压水平一般在 1-6 个月内便可以恢复正常或明显改善。如果患者出现了术后持续高血压的症状，需要进一步诊断并且采取对应的治疗措施，以免给患者造成其他伤害。PA 患者主观不愿接受手术治疗的情况下，药物治疗便成为了备选治疗措施。螺内酯是此环节治疗实践中较为常用的药物，但需要强调的是，螺内酯却会使少部分患者出现男性乳房发邮政、性功能障碍或是女性患者月经紊乱等不良反应。在确认患者无法耐受以上副作用的情况下，建议使用普利酮完成具体的治疗工作，该药物的稳定性更高。有文献资料证实，接受过 MRA 治疗的 PA 患者的心血管事件发生率是原发性高血压患者的 2 倍，但需要明确的是这一情况仅适用于治疗后 PRA 仍旧被抑制的患者。具体可以通过 MRA 剂量的方式避免 PRA 被抑制的情况发生，进而保障血压控制效果。需要强调的是，治疗环节并不能简单的依靠血压是否恢复至正常水平来判断药物治疗的实际效果，而是应当选用肾素水平作为衡量指标。极少部分情况下，PA 患者会出现血钾水平达标但血压水平未达标的情况，这就需要增加额外的降压药开展血压控制。首选，噻嗪类利尿剂或钙通道阻滞剂。控制盐分的摄入，也同样能够达到控制 PA 患者血压素质的效果，对此同样应当提高关注度并且在临床实践中做好患者的饮食干预。6 总结 原发性醛固酮增多症是一种内分泌疾病，主要表现为高血压和低血钾。该疾病（PA）的发生与肾上腺皮质分泌过多的醛固酮有关。高血压是原发性醛固酮增多症的主要症状之一，而高血压又是导致慢性肾功能不全的重要危险因素之一。研究表明，对于原发性醛固酮增多症患者，及时有效地控制血压可以降低患者患上慢性肾功能不全的风险。此外，对于患有原发性醛固酮增多症的患者，应该定期进行肾功能评估，以及血压监测。对于患者的血压水平，应该根据患者的具体情况进行个性化调整，以达到最佳的血压控制中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-88-水平。总之，针对原发性醛固酮增多症患者的血压控制水平与慢性肾功能不全之间的相关研究表明，及时有效地控制血压可以降低患者患上慢性肾功能不全的风险。因此，对于患有该疾病的患者，应该定期进行肾功能评估和血压监测，并进行个性化调整，以达到最佳的血压控制水平。参考文献 1李卓颖.原发性醛固酮增多症术后高血压持续存在的预测模型D.重庆:重庆医科大学,2022.2Vilela L A P,Almeida M Q.Diagnosis and 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