生存质量量表(SF-36).doc

生存质量量表（SF-36）
1．总体来讲，您的健康状况是：
（ ）非常好
（ )很好
（ ）好
( ）一般
（ ）差
2．与1年前相比,您觉得您现在的健康状况是：
( )好多了
( ）好一些
（ )差不多
（ ）差一些
（ ）差多了
3．健康和日常活动：以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动？如果限制,程度如何?见表1
表1 健康状况调查

有很多限制
有点限制
根本没限制
1.重体力活动（如跑步、举重物、剧烈运动等）

2。适度活动（如移动桌子、扫地、做操等）

3。手提日杂用品（如买菜、购物等)

4.上多层楼梯

5.上一层楼梯

6.弯腰、屈膝、下蹲

7.步行1500m左右的路程

8.步行800m左右的路程

9。步行约100m的路程

10。自己洗澡、穿衣

4．在过去4周里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下问题?
有 没有
1） 减少了工作或其他活动的时间    
2） 本来想要做的事情只能完成一部分    
3） 想要做的工作或活动的种类受到限制    
4） 完成工作或其他活动有困难（比如，需要额外的努力)    
5．在过去4周里，您的工作和日常活动有没有因为情绪（如感到消沉或者忧虑)而出现以下问题？
有 没有
1） 减少了工作或其他活动的时间    
2） 本来想要做的事情只能完成一部分    
3） 做工作或其他活动不如平时仔细    
6．在过去4周里，您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动？
（ ）根本没有影响
( ）很少有影响
（ ）有中度影响
( ）有较大影响
（ ）有极大影响
7．在过去的4周里，您有躯体疼痛吗？
（ )根本没有疼痛
( )有很轻微疼痛
（ ）有轻微疼痛
（ ）有中度疼痛
( ）有严重疼痛
（ ）有很严重疼痛
8．在过去的4周里,躯体疼痛影响您的正常工作(包括上班工作和家务劳动）
( ）根本没有影响
( )有一点儿影响
（ ）有中度影响
（ ）有较大影响
（ )有极大影响
9．以下这些问题有关过去的1个月里您的感觉如何以及您的情况如何，见表2(对每一问题,请选择最接近您感觉的那个答案）
自我感觉情况
在过去1个月里
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有此感觉
1.您觉得生活充实吗？

2。您是一个精神紧张的人吗？

3.您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？

4.您觉得平静吗？

5.您精力充沛吗？

6。您的情绪低落吗？

7。您觉得筋疲力尽吗?

8。您是个快乐的人吗？

9.您觉得疲劳吗？

10.您的健康限制了您的社交活动（如走亲访友）吗？

总的健康情况

10．请阅读表3中的每一句话，选出最符合您情况的答案
答案的选择

绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
1。我好像比别人容易生病

2.我认为我的健康状况在变坏

3。我的健康状况非常好

您的批评或建议
关于您的一般情况：
性别： 1、男 2、女
年龄：（ ）岁
感谢您的合作！
计分方法：
换算得分＝（实际得分－该方面的可能最低分)÷（该方面的可能最高分—可能最低分）´100