日常生活能力评定量表.doc

日常生活能力评定量表
定点医护机构（公章）：测评人员签名：测评时间:年月日
患者姓名

身份证号

病情描述及诊断

项目
评定标准
评分
分值
初评得分
复评得分
1、进食
需极大帮助或完全依赖他人
0

需部分帮助（下述某个步骤需要一定帮助）
5
使用合适的餐具将食物由容器送到口中，可独立把持餐具、咀嚼、吞咽
10
2、洗澡
完全依赖他人
0

在洗澡过程中需他人部分帮助
3
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡
5
3、梳洗修饰
完全依赖他人
0

需他人部分帮助完成
3
可独立完成洗脸、刷牙、梳头、刮脸等日常梳洗
5
4、穿衣
需极大帮助完成或完成依赖他人
0

需部分帮助（能自己穿或脱，但需人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）
5
可独立完成穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等
10
5、控制大便
昏迷或失禁
0

偶尔失禁(每周〈1次）
5
能控制
10
6、控制小便
失禁或昏迷或需他人导尿
0

偶尔失禁（〈1次/24小时；〉1次/周）
5
能控制
10
7、如厕
需极大帮助或完全依赖他人
0

需部分帮助（他人搀扶、他人帮助冲水或整理衣裤）
5
可独立完成包括擦净、整理衣裤、冲水等如厕过程
10
8、床椅转移
完全依赖别人
0

需极大帮助（较大程度依赖他人搀扶和帮助）
5
需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖）
10
可独立完成
15
9、行走
完全依赖他人
0

需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动)
5
需部分帮助(他人搀扶、或使用拐杖、助行器等辅助工具)
10
可独立在平地行走45米
15
10、上下楼梯
需极大帮助或完全依赖他人
0

需部分帮助(需扶楼梯、他人搀扶或使用拐杖等)
5
可独立上下楼
10
合计
100

复核意见
同意□不同意□
复核时间

复核人员签名

注：此量表满分为100分。得分≥60分表示有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要一定帮助；59—41分表示有中度功能障碍，需要极大的帮助才能完成日常生活活动；≤40分表示有重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成或需人照料.