放射人员职业健康检查基本信息表.doc

广东省惠州市职业病防治院
放射工作人员职业健康检查基本信息表
体检编号（打印指引单后填写)：
姓 名

性别

出生日期

相片
出生地

民族

职务/职称

身份证号

联系电话

家庭住址

文化程度

体检类别
□上岗前□在岗期间 □离岗时 □离岗后 □应急
放射工作职业史
项 目
年 月~ 年 月
年 月～ 年 月
年 月～ 年 月
工作单位

部门/工种

放射线种类

每日工作时数或工作量

累积受照计量

过量照射史

备 注

非放射工作职业史
起止年月
工作单位
部门
工种
有害因素种类、名称
防护措施

自觉症状：
声明：本人所填写情况属实。本人已了解本次企业所安排的体检项目，同意进行体检,并同意医疗机构将检查结果告知本人工作单位.
签名：
年 月 日
(单位签章）
年 月 日
备注:本页由放射工作人员填写,经用人单位签章确认。
职业照射种类:
照射源
职业分类及其代号
1 核燃料循环
铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D
反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G 其他1H
2 医学应用
诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D
介入放射学2E 其它2F
3 工业应用
工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D
测井3E 加速器运行3F 其他3G
4 天然源
民用航空4A 煤矿开采4B 其他矿藏开采4C 石油和天然气工业4D
矿物和矿石处理4E 其他4F
5 其他
教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其他5D
既往患病史(包括职业病史)：
编号
疾病名称
诊断日期
诊断单位
治疗经过
转归

月经史：
初潮：岁，经期:天，周期：天，末次月经或停经年龄：
婚姻史:
结婚日期:年月日 配偶接触放射线情况：
配偶职业及健康状况:
生育史:
孕次：次，活产：次，早产:次，死产：次,自然流产：次，
畸胎：次，多胎:次，异位妊娠:次，不孕不育原因:
现有男孩人,出生日期：年月;女孩人，出生日期：月日
子女健康情况：
个人生活史：（长期生活地区,饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等)
不吸烟□,偶吸烟□,经常吸烟□， 支/天、共年，戒烟年；
不饮酒□,偶饮酒□，经常饮酒□,共年；
家族史：(家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病,神经精神性疾病，肿瘤，结核病等)
其它:
医师签名：
年月日
备注:本页体检时由体检医师负责填写
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