禹谟镇卫生院--医院感染管理考核细则资料.doc

医院感染管理考核细则 编号项目内容评分方法扣分标准备注 01医院感染管理组织和规章制度科室内建立医院感染管理质量控制小组，并设立医生、护士各一名作为全院医院感染管理网络的兼职管理员。兼职管理员为小组成员。1、应建立由科主任护士长为组长、秘书的医院感染管理质量控制小组。2、设立兼职管理员科室将名单报到医院感染管理科备案。3、兼职管理员应参加业务学习等活动并在本科室进行相关知识教育，有记录。1、2、两项中一项做不到扣一分。3月31日之后仍未做到扣5分且扣款50元。3、兼职管理员一人次未参加年度要求参加的各项相关业务学习活动扣2分，累计扣分6分以上扣款50元。科室讲座缺一次记录扣0.5分。 02 医院感染管理知识继续教育医院感染管理质量控制小组成员应熟悉医院感染管理各类法律法规规章制度。每月抽查3人进行考试（包括笔试和现场操作），了解科室工作人员对感染管理有关制度及操作的熟悉状况。1人次不合格扣1分。同科室累计7人次以上考核不合格扣款50元，扣5分。不参加考试按不合格对待。 健全医院感染分类教育与培训制度：新职工岗前培训不得少于3学时；在职医务人员每年不少于4学时（2分继教学分）。1、查阅教办的新职工岗前培训记录核对是否参加培训2、核对继教登记本是否取得了相应的学分。缺1人学分扣0.5分。 认真学习并实施医务人员职业安全制度及重要感染的职业暴露防护知识及措施每月抽查3人进行考试，考核是否了解职业安全尤其是感染性疾病的暴露防护措施：（1）是否了解预防接种。（2）是否知道接触血液或体液的“标准预防措施”（3）是否知道呼吸道传染病预防中个人防护用品如眼罩、口罩、手套、隔离衣的正确用法（4）是否具有充足个人防护用品（5）是否了解暴露后预防的措施以及药物使用方法（包括HIV暴露后基本方案的用药、HBV暴露后所需的HBIG）（6）其他如化学损伤、射线暴露等防护措施、流程。1人次不合格扣1分，不参加考试按不合格对待。 03 落实医院感染管理相关规定 熟悉医院感染病例的发现、确认和报告的程序。按照医院感染诊断标准判定医院感染病例，确诊病例及时上报抽查医护人员相关知识，1人次不合格扣1分。 疑似医院感染病例的处置程序以及病历完善对于出现发热等可能由感染引发的症状的病例需认真分析原因并做相关辅助检查明确或排除诊断不认真分析及相关辅助检查不完善1例扣1分，不进行分析1例扣2分 按规定及时报告医院感染病例1、由感染管理科对出院病历和运行病历进行抽查以便于及时发现迟报、漏报。2、确诊的医院感染病例于24小时内由管床医师报告医院感染管理科并详细填写报告卡。法定节假日可顺延。由传染病引发的医院感染应按照传染病报告时限及时报告，法定节假日报告总值班，由总值班通知区防疫站和感染管理科进行相应处理。医院感染病历迟报7日以内扣1分，7日以上扣2分，在出院病例中发现应报未报的病例按漏报处理，扣5分并扣款50元。传染病超出时限报告则为迟报，扣1分，本院自查时超过7日以上未报病例扣2分并扣款50元。上级部门检查发现的未报告病例视为漏报病例，扣5分并视情节扣款100元以上。 环境微生物检测达标由细菌室进行环境微生物检测超标一次扣1分，连续检测仍然超标扣2分。每月扣分不超过3分。 各科室以及重点科室医院感染管理参照医院感染管理规范（未出新的医院感染管理指南之前暂仍参照该规范），医院感染管理办法，消毒技术规范，内窥镜清洗消毒技术规范等法规执行。1项违规扣1分 认真执行消毒隔离相关操作由护理部、医务处、医院感染管理科共同监督违规1次扣1分。弄虚作假者视情节扣2-10分，扣款200元2000元。 04医疗废弃物管理 认真执行医疗废弃物分类管理办法，做好医疗废弃物分类回收工作由总务处、基建处、感染管理科共同监督违反规定1次扣1分 05医院感染管理工作配合度积极配合医院感染管理科做好医院感染管理工作。不断改进工作。对医院感染管理科提出的意见认真组织学习、整改。同一事件累计2次笔录通知未改进者扣1分，3次以上笔录通知无改进者扣5分，7次以上笔录通知未改进者扣10分并扣款50500元以上。经过整改，工作明显改进并保持者，视工作难易程度加分515分。