亳州市医疗机构医疗安全检查标准(试行).doc

亳州市医疗机构医疗安全检查标准（试行） 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 （一）建立健全医疗安全管理组织和工作制度（30分） 1开展全员医疗安全教1。1领导班子定期召开医疗质量与医疗安全会议，研究部署相关工作； 育，提高医疗安全意识1。2定期开展全员医疗安全教育和培训。 （10分） 查看会议和培训记录,以上每项未开展扣5分，开展不到位酌情扣分。 2.1成立专门的医疗质量和医疗安全管理部门，有专人负责医疗质量和医疗安全管理工作; 2医院有健全的医疗质2。2制定医疗质量与医疗安全指标,并分解到科室与专人负责； 量和医疗安全管理体系2。3定期开展医疗质量与医疗安全督查、分析、评价和改进工作，动态分析医疗质量与(20分） 医疗安全指标. 2.4制定医疗质量与医疗安全奖惩措施. 查看文件和材料，以上每项未落实扣5分,落实不到位酌情扣分。 （二）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度（100分） 抽查外科、内科系统各2个病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的1核心制度知晓情况掌握情况，每人至少考核2项.核心制度1项不了解或基本不掌握,每人扣2分,掌握 （20分) 不全或有明显缺陷每人扣1分。 1 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 2。1了解急诊内科、外科各2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣2分,概念不清、掌握不全每人扣1分。 2。2了解急诊外科2名医师对复合伤病人的首诊处理流程;对复合伤病人的处理流程有 2首诊负责制（10分)缺陷的每人扣2分. 2。3了解外科、内科系统各2个病房各2位医师对转科、转院流程的掌握情况,检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣2分;在转科、 转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历）,共查8份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内 3查房制度（10分） 无主治医师查房记录，每份扣1分;主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同,每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的,发现1次扣1分。 抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2009年7、8、9月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本,每病房扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师,4疑难病例讨论制度每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1 （10分） 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。 2 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助5危重患者抢救制度科室抢救设备、药品的齐备情况:辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣2分/科; （10分）辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品 或抢救药品已过期的,扣1分/科。抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科系统各2个病房各2份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每次6会诊制度 扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质 （10分）的，每次扣1分;会诊记录不规范(会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊 目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。查看外科系统2个病房中等难度以上手术的运行病历各2份.中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术7术前讨论制度 适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足;无手术意外或并发症、（10分）合并症处理预案;无医师签名）,每次扣1分。 8。1 通过检索死亡病例，检查ICU、外科系统等科室，调阅术后住院一周以上的死亡病历4份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分； 8死亡病例讨论制度 8.2 查看内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本:病房无死亡病例讨论记录本的,(10分） 每病房扣3分;讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。 参加1个病房的早交班：早交班无上级医师参加的，扣2分;内容简单、重点不突出的，每病房扣1分;医护交班内容不符的,每例扣1分； 9交接班制度 查看内、外科系统各2病房的交接班记录本、病历：夜班有处置,但病历中未记录的,（10分） 每例扣1分；无交接班本的，每病房扣3分;交接班记录项目填写不全的,每例扣1分. - 3 - 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 （三）落实病人安全目标（160分) 1制订重大医疗过失行1。1有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度； 为、医疗事故防范预案1。2医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告（查看记录); 和处理程序，及时报告、1。3医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”； 分析、处理重大医疗过1。4对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育. 失行为和医疗事故(20 分) 以上每项不合格扣5分. 2。1建立健全各科室(部门）患者身份识别制度和程序(检查文件,是否多部门共同协作制定，要求明确,做到同一项目同一要求标准）; 2严格执行查对制度，2.2能够使用2种确认病人身份的方法； 提高医务人员对患者身2.3有创诊疗活动前实施者亲自与患者(或家属)沟通（随机抽查手术后5位在院患者）； 份识别的准确性（202。4完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施. 分） 以上每项不合格扣5分. 4 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 3.1医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）； 3建立和完善特殊情况3。2建立有0紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）; 下医务人员之间的有效3。3建立有对口头（电话）通知患者“危急值或其它重要检验（包括医技科室其它检 沟通，做到正确执行医查)结果的制度和程序（检查文件）。 嘱（20分） 以上每项缺少扣4分。 3.4随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣2分. 4。1医院有围手术期管理的规范/制度文件（检查文件，缺少扣4分）； 4严格防止手术患者、4。2有手术确认制度与工作流程（抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程手术部位及术式发生错序扣2分）； 误（20分） 4.3实施手术安全核查与手术风险评估（抽查当日手术的医师、麻醉、护士和病人共2组，1组不合格扣4分）; 5。1健全医院感染管理组织体系，落实岗位责任制(检查文件，缺少扣4分）. 5.2 抽查ICU、手术室、供应室、产科、内镜室、新生儿室、口腔等重点部门的院感控制有具体的措施和计划，按照操作规程操作（检查文件和现场，缺少或不合格扣4分)。 5严格执行手卫生规5。3制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手范，落实医院感染控制 卫生设备和设施（检查文件和现场，缺少或不合格扣4分）。 的基本要求（20分） 5。4制定并落实医护人员在手术操作过程中使用无菌医疗器械(器具）规范（检查文件和现场,缺少或不合格扣4分）。 5.5手术后的废弃物遵循医院感染控制的基本要求（检查现场，不合格扣4分）。 5 - 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 6。1完善医院单品种用药总量、临床医师用药情况和医师合理用药评价监控公示制度，开展处方点评工作,登记并通报不合理处方（检查记录,未开展扣3分). 6.2病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查均有相应的规范；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求(现场检查，每缺少1项或不符合扣2分）。 6.3随机抽查处方检查前2个月内的门诊50张和住院临时医嘱:处方或用药医嘱在转抄6提高用药安全（20 和执行时是否严格核对程序、是否存在药物配伍禁忌、调剂处方是否做到“四查十对。分) 发现1处不符合规定扣2分. 6。4病房是否建立重点药物用药后的观察制度和程序并严格执行,抽考病房医师、护士各1名,是否知晓观察制度和程序，未制定或未执行扣2分,1人不知晓扣2分. 6.5现场调查5名门诊患者，是否认同接受了用药交代；调查5名住院病人对所用药品以及药品的用法用量等的知晓度.不符合规定每人扣1分。 7.1制定出适合本单位的“危急值”报告制度(检文件,缺少扣4分)。 7。2对急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者,制定“危急值报告程序。 7建立临床实验室“危7。3“危急值项目至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、 急值”报告制度(20分) 凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等.（检文件，缺少扣4分，每缺1项扣0。5分） 7。4对属“危急值报告的项目实行严格的质量控制,尤其是分析前质量控制措施,如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落实。（现场检查，每发现1处不符合规定扣0.5分) 8.1医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施(查文8防范与减少患者坠床件,缺少1项扣4分）; 与跌倒事件的发生(20 8。2检查床位使用率前3位的3个科室的落实情况,1个科室不合格扣3分; 分） 8.3检查2009年1月以来护理部的监管及记录情况，监管及记录不合格扣3分。 6 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 (四）规范重点科室建设和医疗技术临床应用管理(160分) 1。1(15分）急诊科是否独立设置，配置、布局流程是否合理,能否满足急诊工作需要；人员是否相对固定（75以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案和处理流程.每1项不合格扣5分; 1加强对1。2(15分)随机抽查2009年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，急危重症有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发现1人扣2分; 患者的管1.3（10分）现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用;抽查1名理，提高急值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况(心衰、休克、中毒等）。每1人不合格扣5分; 1.4（10分)急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态(4分）；急救药品管理(有定期的检查、定危重症患点放置、符合规定数量)情况（6分）; 者抢救成1。5（10分)检验科、医学影像(放射、CT、超声)、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务功率。 （有专人值班）.每1个部门不符合要求扣3分； （75分） 1。6（15分） ICU有无完整的管理制度;ICU的人员、设备、设施配备情况；ICU患者是否符合收治 标准，诊疗是否规范。发现1处不符合要求扣5分.2.1（5分)制定本机构医疗技术准入管理制度：无制度扣5分； 2.2（5分）建立医疗技术管理档案：无医疗技术档案扣5分，不健全扣13分； 2。贯彻落2。3(5分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核：未建目录扣5分，建立目录,尚未开实医疗技展审核扣4分； 术临床应2.4(5分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理; 用管理办2。5(10分)开展第二、三类医疗技术临床应用第三方审核的准备和申请工作； 法和心 2.6(25分）清理并停止开展以下3类医疗技术:一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由血管疾病卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。未组织清理扣20分，每发现1项介入诊疗违规技术扣5分; 技术管理2.7（20分）建立、落实手术分级管理制度：无制度扣20分，已建立手术分级管理制度,但未按照规范 手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理扣5-10分； （85分） 2。8(10分）建立医疗技术风险预警机制,制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施：无预案扣10分，未进行医疗技术监管扣5分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣5分； 7 检查方法与检查内容 重点要求 扣分依据 实得分 加强重点科室、重点环节的医院感染控制与管理(20分）(五） 1（2分)是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施; 2(3分）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求（1分),传染病患者透析是否分区、分机(2分）; 3（3分）水处理质量检测是否按要求进行前处理检测（细菌培养每月检测一次，内毒素每三个月检测一次,化学污染物监测是否合格)； 4（1分）透析液配制是否符合要求; 5护理工作: 血液透析室的医院感染管理,5。1（1分）隔离措施是否符合要求,现场检查传染病患者是否有专用的透析用品消毒隔离、透析器复用情况符 车，护理传染病患者时是否同时护理其他非传染病患者； 合血液透析器复用操作规5.2（2分）两班透析之间是否对透析区内的透析机、物体表面及地面等进行消毒 范要求.（20分）擦拭,以及是否更换床单、被单； 5.3(2分）现场查看护士护理不同患者时是否更换手套，换手套前是否洗手或用手消毒剂擦手，接通管路和回血是否符合操作规范; 6透析器复用 6。1（2分)现场查看透析器复用是否有复用知情、是否复用传染病患者的透析器; 6。2（2分）是否用反渗水冲洗透析器残血、透析器复用消毒剂使用是否符合要求； 6。3（2分)是否在使用前进行痕量消毒剂残留检测、是否进行破膜试验。 - 8 - 检查方法与检查内容 重点要求 扣分依据 实得分 (六）严明工作纪律、强化效能建设（30分） 1.坚持交接班和值班制度（10查阅交接班和值班记录,现场查看在岗情况，无交接班和值班记录记录的扣4分， 分） 每发现1人不在岗扣1分。 2。杜绝上班期间上网聊天、玩 游戏等与工作无关的行为（5现场查看，每发现1人做与工作无关行为的扣1分。 分) 3。禁止查房、治疗、手术期间 现场查看，每发现1人查房、治疗、手术期间接打手机的扣1分. 接打手机（5分) 4。禁止饮酒值班现象（5分） 现场查看,每发现1人饮酒值班的扣1分 9 - 附件1 工 作 亮 点 表 单 位 工 作 亮 点 简 介 注：1、单项分值扣完为止，不倒扣分；被检查医疗机构没有开展该项工作的项目记零分。 2、各组在检查中发现的工作亮点，请填写附件“工作亮点表”。 10