心包隐窝的影像学表现.doc

心包隐窝的影像学表现心包为一坚韧的纤维浆膜层,包裹在心脏及大血管根部外面，起着保护和防止它们过度扩张的作用。当脏层心包由心脏表面上升至大血管根部并折返至壁层心包时，完全包绕了升主动脉,覆盖了肺动脉主干及其分支的纵隔内部分，并部分覆盖了上腔静脉.这种发生在大血管之间的心包反折,形成了心包腔内的各种隐窝（recess）或窦（sinus），其中形同管道状者称之为窦，不规则形者称为隐窝。它们包括上隐窝（superior pericardial recess)、横窦（transverse sinus)、左肺隐窝(left pulmonic recess）、斜窦(oblique sinus）、肺静脉隐窝（pulmonary venous recess）及腔静脉后隐窝(postcavl recess）。这些隐窝在普通X线上常不能显示，其诊断意义不大；但在CT、MR的轴面影像上，各种正常和异常的心包隐窝可被误认为心包隐窝附近结构，如胸腺、食管、支气管、肺门和纵隔淋巴结的病理改变，已引起学者们的重视。为此笔者综述了近年来的国外文献，希望引起国内同道的注意.1心包隐窝（或窦）的解剖1.1心包上隐窝（SPR）脏层心包沿主动脉弓向上伸展时可达第2前胸肋关节水平1(平均距主动脉根部约6 cm2），再向下返折后所形成的隐窝.在此隐窝内的心包液仅靠一薄层心包及纵隔脂肪和胸腺或胸腺区淋巴结分开,它向右和位于主动脉弓右侧右肺动脉之前的横窦、向左和位于左肺动脉前的隐窝相连接。在气管分叉水平，心包上隐窝围绕着升主动脉的前、外、后面和主肺动脉的前面.在向下的平面上，心包上隐窝和位于升主动脉后面的横窦相连，并向下延伸到主动脉根部水平；在矢状面上，心包上隐窝可向上达右无名动脉起始部。1.2横窦（TS)横窦位于主动脉和主肺动脉之后，左心房上部。它有前直段、中央横行段和后直段三部分。前直段为升主动脉后部,高约4。5 cm;在第6或7胸椎水平处中央横行段位于近端右肺动脉下面,呈一个稍向后上倾斜的盘状间隙,在相当于第8胸椎水平处宽约4 cm；后直段是左、右上肺静脉之间的心包反折,高约1。5 cm2，其后下部和心包外的隆突淋巴结相连接.1。3左肺隐窝（LPR）左肺隐窝位于左肺动脉的下方,左上肺静脉之前内方。近端与右肺动脉平行,其开口向左，CT上无法看到的左上肺静脉韧带,构成了这个隐窝的内侧边缘;前缘和围绕主肺动脉的心包上隐窝相连,后缘可伸向左心耳并伸至左上叶支气管的前方。左肺隐窝在右肺动脉下方与横窦相连通3，4，因此,Im等4人认为左肺隐窝是横窦的左侧部分.但是,绝大部分学者坚持认为左肺隐窝同横窦一样,是一个独立的心包隐窝;因为左肺隐窝和横窦在轴位CT扫描和MRI上都有自己的独立结构1,3。1.4斜窦(OS）斜窦位于心房,特别是左房背后，向上延伸至左、右上肺静脉交汇处之心包反折。这一反折亦是横窦的后下壁，因此，在隆窦或隆窦下水平上,斜窦与横窦之积液均靠近左房，很难区分.此时,斜窦后壁的心包膜直接贴近隆突或隆突下淋巴结，斜窦积液易与肿大淋巴结混淆1，2。1。5肺静脉隐窝（PVR)肺静脉隐窝位于上、下肺静脉之间，其深度常随着脏层心包膜在血管间的反折程度而变化。右肺静脉隐窝正好位于右中叶支气管的内侧和隆突下淋巴结前方，通常右肺静脉隐窝较左肺静脉隐窝要深一些，这可能是因为25左上、下肺静脉在进入心房前形成共干,而右侧者仅31。1。6腔静脉后隐窝（PR)腔静脉后隐窝环绕于上腔静脉后外侧，在右上肺动脉和右上肺静脉之间,是心包上隐窝的外侧延续，它覆盖在占上腔静脉1/4的前侧壁或全部上腔静脉的1/3前壁上,除了在上腔静脉入右房处,在该处，上腔静脉后侧壁的1/3或2/3覆盖着心包反折1；位于心包外气管旁或奇静脉窝淋巴结与之相毗邻.2心包隐窝（或窦）积液的影像学表现正常人心包腔内含有少量生理性液体，约2025 ml。由于心包腔很薄,这些生理性液体在胸部平片上是不可见的，在CT上由于受到心室搏动的影响也难以见到。但是，当这些正常量的液体局限于那些位于搏动较弱的血管之间的心包隐窝（或窦）内时，就很容易在CT上显示出来。特别是心包上隐窝和横窦内1，5。Aronberg等5人在116例连续胸部CT扫描中,心包上隐窝的CT显示率为49。Chiloss等6人认为：心包上隐窝在HRCT上显示率超过49%.Shin等7人报告正常人CT在隆突水平常常能清晰显示上隐窝和横窦，在团注增强CT扫描中因它们的密度低于周围血管而更容易显示.当心包隐窝（或窦）内由于心包或心包外的各种原因所致积液增多时，心包隐窝（或窦)在影像学上就更容易得到显示13.有学者认为8,9：心包内积液量只要不少于50 ml,心包隐窝（或窦)积液在CT上就一定能得到显示。2。1心包上隐窝积液上隐窝积液大都表现为升主动脉前方之新月形或类圆形致密病变，边缘光滑，密度较低，呈囊性结构，CT值在010 HU之间。MRI显示T1权重像为低信号，T2权重像为高信号。较大量的上隐窝积液在胸部平片也可以发现，Shin等7人报道的1例心包隐窝积液,在平片上表现为左上纵隔一个大圆形肿块样病变，病变向左肺膨出,边缘光滑，密度较低,类似于囊性结构。众所周知，心包沿着升主动脉向上延伸至第2前肋与胸骨汇合处10，或者说平均相当于主动脉根上方6 cm处11。因此，较大量的上隐窝积液可以向上延伸超过主动脉弓到达胸骨柄水平1，CT表现类似于上纵隔囊性肿块，易与肿大的胸腺、主动脉病变及前纵隔淋巴结相混淆。Levy等1人认为：上隐窝积液可以延续到主动脉弓侧面和左肺动脉前方,在主动脉弓右侧与横窦相连通，这是十分有价值的特征性表现;另一个有价值的特征性表现是:上隐窝积液可以向后下坠至主动脉和肺动脉干之间的缝隙中;但是，当这一缝隙被相对丰富的脂肪填充时,这一后坠特点就无法看到。MRI在显示心包隐窝(或窦）的生理性液体方面较CT更灵敏,Black12等人报告的全部6例的心包上隐窝在标准T1、T2权重像中均得到较好显示.在T1权重像为低信号,在T2权重像为高信号;其中两例同时做了CT扫描,其位置、大小、形态同CT基本相似。3例T2权重像为不均匀高信号,5例上隐窝在翻转角度20的稳态梯度回归成像（GRASS）上类似于血流信号的高信号（尽量常常是不均匀高信号），这反映了心包上隐窝的长T2和高质子密度，可能是由于活动伪影并不是液体流动或稳态自由进动（steadystate free precession）的结果。出现在升主动脉前后缘的心包上隐窝要和主动脉搏动伪影鉴别.Qanadli13等发现在57%的主动脉螺旋CT扫描中都有这种伪影.用180线状内插法重建时可明显减少此种伪影的出现。2.2横窦积液横窦积液常常表现为隆突水平升主动脉后方之新月形、半月形或类圆形囊性病变，边缘光滑。MRI表现：T1权重像为低信号，T2权重像为高信号，但也可以表现为流空信号。Sechtemm等14人认为:这种流空信号的形成机制是心包腔内液体随着心动周期快速运动。Mc Murdo15和Im等人研究发现，横窦和上隐窝在将近80的无心包渗出者的轴位心脏门控延迟回波像上都能见到，T1权重像均表现为低密度信号。由于横窦和上隐窝在主动脉弓右侧相连通，因此,它们在影像上的显示率基本相同。但在Zanon3等人的61例心包渗出者中,上隐窝和横窦积液的显示率分别为26例(43）和30例(49）,这可能与横窦位置较上隐窝低且大部分呈横行腔隙有关.2.3左肺隐窝积液左肺隐窝积液表现为平行于右肺动脉的低密度影，它可以呈纺锤形或新月状,也可以呈圆形或卵圆形、三角形或甚至不规则形.其长度在1。54.5 cm之间，宽度为0。31.2 cm.它向前可延伸至肺动脉主干,向后可延伸至左主支气管前壁.这一隐窝在无心包积液时23%（14/61)能清楚显示3,当少量积液时,显示率为40（6/15）,而中到大量积液时显示率达100%1.左肺隐窝积液可以迅速向近侧的右肺动脉后壁接近，然后平行于右肺动脉向右延伸变细，最终由一窄条状纵隔脂肪与右肺动脉相隔,这种形态大小的不断变化是很有价值的影像学特征表现.MRI影像是典型的水密度信号。但在Zonon3等人的30例MRI回顾性分析中，8例（27)局限于左肺隐窝的积液，在心脏门控延迟回波像上表现为流空信号，其中33例在稳态梯度回归探测像上表现为高密度信号,它支持这一理论：延迟回波像上的流空信号之形成机制为液体流动。2。4其它斜窦、腔静脉后隐窝和肺静脉隐窝在正常人中几乎很难见到，只有在较大量的心包渗出时，它们才不少见。其中,斜窦在少量心包积液时显示率为73（11/15）,在中到大量积液时为83%（10/12)1。上述三个隐窝（或窦）常常一起被发现有积液，积液仅仅局限于其中的一个或二个者,还未见到报道13。斜窦积液在隆突或隆突下层面常常表现为隆突前方的圆形或类圆形低密度肿块,它有时与横窦积液很难区别。腔静脉后隐窝积液主要表现为上腔静脉周围的半月形或类圆形低密度肿块影。肺静脉隐窝积液主要表现为右中叶支气管内前方的梭形或类圆形低 密度肿块影。这三个隐窝（或窦）的积液常常容易与淋巴结及食管病变相混淆.3心包隐窝(或窦)积液的临床意义心包隐窝（或窦）在解剖学上与胸腺、主动脉、气管或支气管淋巴结、食管等组织器官相毗邻,因此它们的积液常常具有很重要的临床意义.3。1心包上隐窝与胸腺基底、主动脉、气管相接近,且最高点达到胸骨柄水平。因此，上隐窝积液常需与胸腺肿块、主动脉病变及前纵隔淋巴肿区别。少量的心包上隐窝积液常常因其周围有薄层心包膜及纵隔内的脂肪能够与胸腺、纵隔淋巴结区别开来。但是,由于上隐窝在横断面上是半圆形，较多的上隐窝积液常可表现为类似于肿大的胸腺或前纵隔淋巴结肿1，5.此时,测量上隐窝积液的CT值,尤其是仔细寻找它的两个影像学特征表现,能够有效地帮助我们作出准确的诊断和鉴别诊断。3。2左肺隐窝可直接延伸至左上叶支气管，因此它的积液常需与支气管囊肿、左肺门支气管淋巴结区别。有时,少量的积液甚至可表现为等密度淋巴结。Zenon等人的报道中,有两例左肺隐窝积液误诊为淋巴肿。根据左肺隐窝积液的形态和大小是不断变化的这一特征，正确认识其常见影像学表现，熟悉其各种变化形式有助于其诊断和鉴别诊断。3。3横窦和斜窦紧邻隆突及食管,腔静脉后隐窝和右肺静脉隐窝分别与右中叶支气管、气管旁或奇静脉窝相毗邻,因此，它们的积液常需与这些部位的淋巴结及食管病变相区别。一般来说：大部分淋巴结的密度比积液要高,同时，这些隐窝(或窦)的积液都不局限于本身,而常常同其它隐窝(或窦）积液共同被发现,这种现象也有助于它们的诊断。3.4心包隐窝（或窦）在没有心包渗出的情况下，可以被心包肿瘤或囊肿占据。Levy等人报道了1例位于右肺静脉隐窝内的心包囊肿,还引用了1例位于主动脉和肺动脉干后面的较大心包囊肿，这例囊肿在横窦内被清晰显示.3。5除了较大的心包渗出以外，正常人和轻度心包渗出者其心包隐窝（或窦）在胸部平片上是不可见的.CT，特别是HRCT和团注增强CT及MRI大大提高了心包隐窝积液的影像学诊断和鉴别诊断。因此，CT和MRI对心包隐窝（或窦）的影像学检查是很有价值的.