胎龄评估及新生儿评价表.doc

XXXXXX医院
胎龄评估及新生儿评价表
姓名________________ 住院号__________ 提供胎龄________评估胎龄________ 出生体重_________
评价结果：适于胎龄儿* 小于胎龄儿* 大于胎龄儿*
表1：简易胎龄评估法（胎龄周数=总分+27）
体征 0分 1分 2分 3分 4分
足底纹理 无 前半部 红痕>前半部 折痕>前2/3 明显深的折痕
不明显红痕 褶痕<前1/3 >前2/3
乳头形成 难认， 明显可见 乳晕呈点状， 乳晕呈点状
无乳晕 乳晕淡、平， 边缘不突起， 边缘突起，
直径〈0.75cm 直径<0。75cm 直径>0。75cm
指甲 未达指尖 已达指尖 超过指尖
皮肤组织 很薄， 薄而光滑 光滑，中等 稍厚，表皮
胶冻状 厚度，皮疹 皲裂翘起 厚，羊皮纸样，
或表皮翘起 以手足最 皱裂深浅不一
为明显
*各体征的评分如介于两者之间，可用其均数。
表2:中国15城市不同胎龄新生儿出生体重值（1986-1987年）
胎龄 平均值
（周） (g） 标准差
_____________________修匀后百分位数___________________________
第3 第5 第10 第50 第90 第95 第97
28
1389
302
923
931
972
1325
1799
1957
2071
29
1475
331
963
989
1057
1453
2034
2198
2329
30
1715
400
1044
1086
1175
1605
2255
2423
2563
31
1943
512
1158
1215
1321
1775
2464
2632
2775
32
1970
438
1299
1369
1488
1957
2660
2825
2968
33
2133
434
1461
1541
1670
2147
2843
3004
3142
34
2363
449
1635
1724
1860
2340
3013
3168
3299
35
2560
414
1815
1911
2051
2530
3169
3319
3442
36
2708
401
1995
2095
2238
2712
3312
3458
3572
37
2922
368
2166
2269
2413
2882
3442
3584
3690
38
3086
376
2322
2427
2569
3034
3558
3699
3798
39
3197
371
2457
2560
2701
3162
3660
3803
3899
40
3277
392
2562
2663
2802
3263
3749
3897
3993
评估人:_______________
日期:_________________