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胎龄评估及新生儿评价表.doc

1、XXXXXX医院 胎龄评估及新生儿评价表 姓名________________ 住院号__________ 提供胎龄________评估胎龄________ 出生体重_________ 评价结果:适于胎龄儿* 小于胎龄儿* 大于胎龄儿* 表1:简易胎龄评估法(胎龄周数=总分+27) 体征 0分 1分 2分 3分 4分 足底纹理 无 前半部 红痕>前半部 折痕>前2/3 明显深的折痕 不明显红痕 褶痕<前1/3 >前2

2、/3 乳头形成 难认, 明显可见 乳晕呈点状, 乳晕呈点状 无乳晕 乳晕淡、平, 边缘不突起, 边缘突起, 直径〈0.75cm 直径<0。75cm 直径>0。75cm 指甲 未达指尖 已达指尖 超过指尖 皮肤组织 很薄, 薄而光滑 光滑,中等 稍厚,表皮 胶冻状 厚度,皮疹 皲裂翘起 厚,羊皮纸样,

3、 或表皮翘起 以手足最 皱裂深浅不一 为明显 *各体征的评分如介于两者之间,可用其均数。 表2:中国15城市不同胎龄新生儿出生体重值(1986-1987年) 胎龄 平均值 (周) (g) 标准差 _____________________修匀后百分位数___________________________ 第3 第5 第10 第50 第90 第95 第97

4、 28 1389 302 923 931 972 1325 1799 1957 2071 29 1475 331 963 989 1057 1453 2034 2198 2329 30 1715 400 1044 1086 1175 1605 2255 2423 2563 31 1943 512 1158 1215 1321 1775 2464 2632 2775 32 1970 438 1299 1369 1488 1957 2660 2825 2968 33 2133 434 146

5、1 1541 1670 2147 2843 3004 3142 34 2363 449 1635 1724 1860 2340 3013 3168 3299 35 2560 414 1815 1911 2051 2530 3169 3319 3442 36 2708 401 1995 2095 2238 2712 3312 3458 3572 37 2922 368 2166 2269 2413 2882 3442 3584 3690 38 3086 376 2322 2427 2569

6、3034 3558 3699 3798 39 3197 371 2457 2560 2701 3162 3660 3803 3899 40 3277 392 2562 2663 2802 3263 3749 3897 3993 评估人:_______________ 日期:_________________

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