新生儿转诊登记表.doc

河北省危重新生儿转诊通知单
(第一联 转出单位保存）
新生儿
姓名

性别

年龄

民族

入院
日期

家长姓名、关系

家庭
住址

联系
电话

入院主诉（家长代诉）及体检记录
诊疗过程简介
1. 诊断:
2。 处理简要经过:(包括药品名称及用量）
3。 辅助检查结果:

4。 转出前新生儿生命体征:BP： R： P： HR: 意识:
转诊 原因

途中处理记录

备注

转出 医院

转诊医
生签名

转出
时间
年 月 日 时 分
护送者姓名、身份

转入 医院

接诊医
生签名

转入
时间
年 月 日 时 分
转诊工具

转诊结局反馈：1。抢救成功 2.抢救失败 3.入院时已死亡 4.放弃治疗 5。自动出院
转出单位向母婴安全管理办公室报告转诊结局：1.抢救成功 2.抢救失败 3。入院时已死亡
4。放弃治疗 5。自动出院
本次转诊评价：1.及时 2。延误 3。应纠正的情况