昭通市特殊病慢性病门诊待遇申报表.doc

编号：
昭通市参保人员特殊病慢性病门诊待遇
申
报
表
昭通市医疗保险基金管理局
年 月 日
姓名

性别

年龄

贴照片处
单位名称

身份证号

联系电话

医保卡号

申报病种

是否已申报特殊病、慢性病门诊待遇

已申报病种

定点就诊医疗机构（可选择两所）

单位意见：
(盖章）
年 月 日
（此栏由参保人所在单位填写）
医
疗
保
险
经
办
机
构
初审意见：
（签字）
年 月 日
复审意见：
(签字)
年 月 日
审批：
（盖章）
年 月 日
附相关材料(含:申报人社会保障卡复印件、与疾病相关的检查报告、化验报告、病历记录、出院证等）,简要说明,并粘贴:

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