资源描述
从事医疗美容项目的医疗机构（科室）申报表
表一：开展医疗美容项目及主诊医师情况
医疗美容项目
主诊医师
姓名
相关专业及工作年限
相应医疗美容项目工作年限
□2美容外科
□2.1眉部美容外科
□2.1.1眉提升术
□2.1.2修眉手术
□2.2眼部美容外科
□2.2.1重睑术
□2.2.2下睑袋矫正术
□2.2.3上睑下垂矫正术
□2.2.4眼睑其他美容术
□2.3鼻部美容外科
□2.3.1隆鼻术
□2.3.2驼峰鼻矫正术
□2.3.3鹰钩鼻矫正术
□2.3.4鼻翼缺损修复术
□2.3.5鼻尖美容术
□2.3.6鼻小柱及鼻孔美容术
□2.3.7唇裂术后鼻畸形修复术
□2.3.8歪鼻矫正术
□2.4耳郭美容外科
□2.4.1招风耳矫正术
□2.4.2杯状耳矫正术
□2.4.3隐耳矫正术
□2.4.4耳垂畸形修复术
□2.4.5耳郭再造术
□2.5口唇部美容外科
□2.5.1唇裂修复术
□2.5.2唇裂术后畸形修复术
□2.5.3重唇美容术
□2.5.4唇峰、薄唇增厚美容术
□2.5.5唇珠美容术
□2.5.6口角成形术
□2.5.7酒窝成形术
□2.5.8唇系带延长成形术
□2.6颌面部美容外科
□2.6.1颞部填充术
□2.6.2颧部美容术
□2.6.3頦成形术
□2.6.4下颌角肥大矫正术
□2.7面部除皱术
□2.7.1额部除皱术
□2.7.2颞部除皱术
□2.7.3面颈部除皱术
□2.7.4中面部除皱术
□2.7.5额颞部除皱术
□2.7.6额颞面部除皱术
□2.7.7颞面颈部除皱术
□2.7.8全面颈部除皱术
□2.7.9内窥镜除皱术
□2.7.10面部悬吊除皱术
□2.8乳房美容外科
□2.8.1隆乳术
□2.8.2乳房肥大缩小术
□2.8.3乳头内陷矫正术
□2.8.4乳头肥大缩小术
□2.8.5乳房下垂矫正术
□2.8.6乳头乳晕重建术
□2.9脂肪抽吸及腹壁成形术
□2.9.1负压脂肪抽吸术
□2.9.2超声脂肪抽吸术
□2.9.3电子吸脂术
□2.9.4注射器法吸脂术
□2.9.5腹壁成形术
□2.10会阴部美容外科
□2.10.1处女膜修补术
□2.10.2阴道松弛缩紧术
□2.10.3阴蒂肥大缩小术
□2.10.4小阴唇肥大缩小术
□2.10.5包皮环切术
□2.10.6阴茎延长术
□3美容牙科技术
□3.1牙齿美容修复技术
□3.1.1洁齿术
□3.1.2牙齿修形术
□3.1.3牙齿漂白术
□3.1.4复合树脂黏结修复技术
□3.1.5瓷贴面修复技术
□3.1.6桩冠修复技术
□3.1.7金属烤瓷冠桥修复技术
□3.1.8全瓷冠技术
□3.1.9自凝丙烯酸树脂临时冠技术
□3.1.10可摘局部义齿美容修复技术
□3.1.11全口义齿美容修复技术
□3.1.12即刻义齿美容修复技术
□3.1.13植牙美容修复技术
□3.1.14黏结铸造固定桥美容修复技术
□3.1.15柔性义龈美容修复技术
□3.1.16隐形义齿美容修复技术
□3.1.17套筒冠义齿美容修复技术
□3.2牙周美容技术操作
□3.2.1牙龈切除术
□3.2.2牙龈成形术
□3.2.3牙冠延长术
□3.2.4牙周骨手术
□3.2.5根尖向复位瓣术
□3.2.6侧向转位瓣术
□3.2.7双乳头瓣移位术
□3.2.8冠向复位瓣术
□3.2.9自体游离龈瓣移植术
□3.2.10牙周引导组织再生术
□3.2.11牙槽骨修整术
□3.2.11.1牙槽骨嵴修整术
□3.2.11.2牙槽嵴增高术
□3.3牙牙含 畸形美容矫治技术
□3.3.1机械性活动性矫治器矫治技术
□3.3.2功能性矫治器矫治技术
□3.3.3固定矫治技术
□4美容皮肤科
□4.1美容皮肤内科
□4.1.1诊断技术
□4.1.1.1真菌镜检技术
□4.1.1.2斑贴试验技术
□4.1.1.3皮肤活检术
□4.1.2治疗技术
□4.1.2.1糖皮质激素皮损内注射
□4.1.2.2药物加压治疗
□4.1.2.3外用药物治疗
□4.1.2.4光化学疗法
□4.2美容皮肤外科
□4.2.1皮肤磨削术
□4.2.2酒渣鼻切割术
□4.2.3皮肤肿物切除术
□4.2.4拔甲术
□4.2.5刮除术
□4.2.6自体表皮移植术
□4.2.7腋臭手术
□4.2.8足病修治术
□4.2.9毛发移植术
□5美容中医科
□5.1针灸美容
□5.1.1针刺术
□5.1.1.1毫针术
□5.1.1.2三棱针术
□5.1.1.3皮肤针(梅花针)术
□5.1.1.4皮内针术
□5.1.1.5火针术
□5.1.1.6电针术
□5.1.1.7水针(穴位注射)术
□5.1.2灸术
□5.1.3耳针术
□5.1.4拔罐术
□5.2中医推拿美容
□5.3中药外治
□5.4其他中医美容技术
□5.4.1穴位埋线疗法
□5.4.2结扎法
□6美容医疗应用技术
□6.1物理美容治疗术
□6.1.1激光美容治疗术
□6.1.2高频电美容治疗
□6.1.3冷冻美容治疗
□6.1.4其它物理美容术
□6.1.4.1脱毛术
□6.1.4.2穿耳孔术
□6.2注射美容技术
□6.2.1A型肉毒毒素美容注射技术
□6.2.2皮肤(软组织)注射(填充)美容技术
□6.3美容文饰技术
□6.3.1文眉技术
□6.3.2文眼线技术
□6.3.3文唇技术
□6.4不良文饰修复技术
表二：现有医疗美容基本设备
□呼吸机
□激光机
□心电监护仪
□电子治疗机
□自动血压监测仪
□皮肤磨削机
□电动吸引器
□离子喷雾器
□体外除颤器
□文眉机
□麻醉机
□皮肤测试仪
□吸脂机
□超声波美容治疗机
□无影灯
□多功能健胸治疗机
□紫外线消毒灯
□恒温培养箱
□高压蒸气灭菌设备
□电冰箱
□器械柜
□洗衣机
□美容外科手术相应的手术器械
□消毒柜
□X光机及暗室成套设备
□检验科需要的配套设备
□喷砂洁牙器
□具有上网功能的计算机
□光固化治疗机
□手术床
□正颌外科器械
□多功能美容仪
□X光牙片机
□激光治疗机
□银汞搅拌机
□超声波
□技工设备
□治疗仪
□口腔全景X光机
□吸引器
□牙科必备的消毒设备
美容外科必备的消毒灭菌设备
□电凝器
美容皮肤科必备的消毒灭菌设备
其他说明：
填报日期 填表人 单位法人 单位盖章
备注：1、《医疗美容服务管理办法》、《医疗美容机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）》、《医疗美容项目》可登录阅悉；
2、本申报表上报时一并上报主诊医师《医师执业证书》、《专业技术职称证书》、医疗美容专业培训或进修合格证明复印件；
3、医疗机构据实在医疗美容项目和基本设备名称左侧之方框中填“√”（有）或空白（无）。
医疗美容诊所
一、床位
至少设有美容治疗床2张，或手术床1张及观察床1张，或牙科综合治疗椅1张。
二、科室设置
(一)临床科室：美容外科、美容皮肤科、美容牙科、美容中医科4科目中不超过2个科目。
(二)医技科室：根据开设的科目，设置相应的医技科室。
美容外科：至少设有手术室、治疗室、观察室。
美容牙科：至少设有诊疗室。
美容皮肤科：至少设有美容治疗室。
美容中医科：至少设有中医美容治疗室。
三、人员
每一科目至少有1名具有相关专业主治医师资格以上的主诊医师和1名护士。
四、医疗用房
(一)建筑面积不少于60平方米。
(二)每室必须独立。
(三)手术室净使用面积不得少于15平方米，或每美容治疗床、牙科综合治疗椅净使用面积不少于6平方米。
五、设备
(一)基本设备
美容外科：手术床及相应成套美容外科器械消毒柜吸引器无影灯紫外线消毒灯电凝器高压蒸气灭菌设备。
美容皮肤科：皮肤磨削机离子喷雾器多功能美容仪激光机或电子治疗机超声波治疗仪消毒柜文眉机高压蒸气灭菌设备。
美容牙科：消毒柜牙科必备的消毒设备高压蒸气灭菌设备。
(二)具有与开展的诊疗科目相应的其它设备，具有上网功能的计算机。
六、制定各项规章制度，人员岗位责任制;有国家制定或认可的医疗美容技术操作规范、感染管理规范、消毒技术规范，并成册可用。
七、注册资金到位，并保证诊所的运营。
医疗美容科(室)
一、床位
至少设有美容治疗床4张，手术床1张，牙科综合治疗椅l张，观察床1张。
二、科目设置
(一)临床科室：至少设有美容咨询室、美容治疗室。在美容外科、美容皮肤科、美容牙科、美容中医科4个科目中至少设2个科目。
(二)医技科室可与医疗机构共用。
三、人员
(一)每台手术床配备2.4名相关专业卫生技术人员。
(二)每张观察床、牙科综合治疗椅配备1.03名相关专业卫生技术人员和0.4名护士。
(三)每科目至少有1名本专业的具有主治医师资格以上的主诊医师和1名具有护师资格以上的护士。
四、医疗用房
(一)建筑面积不少于lOO平方米。
(二)每室必须独立。
(三)手术室净使用面积不少于20平方米。
(四)诊室每美容治疗床、牙科综合治疗椅净使用面积不少于6平方米。
(五)应远离传染病诊疗区。
五、设备
(一)基本设备
美容外科：手术床和相应的成套美容外科手术器械电凝器吸引器紫外线消毒灯无影灯必备的消毒灭菌设备。
美容皮肤科：离子喷雾器多功能美容仪皮肤磨削机文眉机激光治疗机必备的消毒灭菌设备。
美容牙科：牙科必备消毒设备电冰箱。
(二)具有与开展的诊疗科目相应的其他设备，具有上网功能的计算机。
六、制定各项规章制度、人员岗位责任制;有国家制定或认可的医疗美容技术操作规范、感染管理规范、消毒技术规范，并成册可用。
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