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编号： 昭通市参保人员特殊病慢性病门诊待遇 申 报 表 昭通市医疗保险基金管理局 年 月 日 姓名 性别 年龄 贴照片处 单位名称 身份证号 联系电话 医保卡号 申报病种 是否已申报特殊病、慢性病门诊待遇 已申报病种 定点就诊医疗机构（可选择两所） 单位意见： (盖章） 年 月 日 （此栏由参保人所在单位填写） 医 疗 保 险 经 办 机 构 初审意见： （签字） 年 月 日 复审意见： (签字) 年 月 日 审批： （盖章） 年 月 日 附相关材料(含:申报人社会保障卡复印件、与疾病相关的检查报告、化验报告、病历记录、出院证等）,简要说明,并粘贴: - 5 - －３７－
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