急性左心衰主题讲座.pptx

急性心力衰竭诊疗和治疗指南急性心力衰竭诊疗和治疗指南急性左心衰主题讲座第1页急性心衰定义、分类急性左心衰诊疗和药品治疗急性右心衰诊疗和药品治疗急性心衰非药品治疗急性心衰基础疾病治疗急性心衰合并症处理急性左心衰主题讲座第2页定义、分类定义、分类一、定义定义 因急性严重心肌损害或突然加重负荷，使心功效正常或者处于代偿期心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化。二、分类二、分类1 1、急性左心衰竭、急性左心衰竭2.2.急性右心衰竭急性右心衰竭 ：右心室梗死、急性大块肺栓塞 右侧心瓣膜病3 3.非心原性急性心衰非心原性急性心衰：高心排血量综合征 严重肾脏疾病（心肾综合征）严重肺动脉高压 大块肺栓塞等急性左心衰主题讲座第3页急性左心衰竭常见病因急性左心衰竭常见病因 1.1.慢性心衰急性加重。慢性心衰急性加重。2.2.急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤：(1)(1)急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病；(4)(4)药品所致心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药品和毒物等。药品所致心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药品和毒物等。3.3.急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)(2)高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)心包压塞；心包压塞；(6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良高血压患者。急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良高血压患者。急性左心衰主题讲座第4页急性左心衰竭诱发原因急性左心衰竭诱发原因(1 1)慢性心衰药品治疗缺乏依从性慢性心衰药品治疗缺乏依从性(2 2)心脏容量超负荷心脏容量超负荷(3 3)严重感染，尤其肺炎和败血症严重感染，尤其肺炎和败血症(4 4)严重颅脑损害或猛烈精神心理严重颅脑损害或猛烈精神心理 担心与波动担心与波动(5 5)大手术后大手术后(6 6)肾功效减退肾功效减退(7 7)急性心律失常如室性心动过速急性心律失常如室性心动过速(室速室速)、心室颤动（室颤）、心、心室颤动（室颤）、心 房颤动（房颤）或心房扑动伴快房颤动（房颤）或心房扑动伴快 速心室率、室上性心动过速以及速心室率、室上性心动过速以及 严重心动过缓等严重心动过缓等(8 8)支气管哮喘发作支气管哮喘发作(9 9)肺栓塞肺栓塞(10)(10)高心排血量综合征如甲状腺机高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等能亢进危象、严重贫血等(11)(11)应用负性肌力药品如维拉帕米、应用负性肌力药品如维拉帕米、地尔硫卓、地尔硫卓、受体阻滞剂等受体阻滞剂等(12)(12)应用非甾体类抗炎药应用非甾体类抗炎药(13)(13)心肌缺血（通常无症状）心肌缺血（通常无症状）(14)(14)老年急性舒张功效减退老年急性舒张功效减退(15)(15)吸毒吸毒(16)(16)酗酒酗酒(17)(17)嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤。急性左心衰主题讲座第5页急性左心衰竭临床表现急性左心衰竭临床表现 1.1.基础心血管疾病病史和表现：基础心血管疾病病史和表现：老年人老年人:冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病 年轻人年轻人:风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等 2 2.急性左心衰竭早期表现：急性左心衰竭早期表现：原来心功效正常原来心功效正常,出现原因不明疲乏或运动耐力显著降低以及出现原因不明疲乏或运动耐力显著降低以及心率增加心率增加15152020次次/min/min，是左心功效降低最早期征兆。，是左心功效降低最早期征兆。3.3.急性肺水肿：急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达频率可达30305050次次/min/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。急性左心衰主题讲座第6页急性左心衰竭临床表现急性左心衰竭临床表现4 4.心原性休克：心原性休克：（1 1）连续低血压）连续低血压:收缩压降至收缩压降至90 mmHg90 mmHg以下，或原有高血压患者收缩压以下，或原有高血压患者收缩压降幅降幅60 mmHg60 mmHg，且连续，且连续30min30min以上。以上。（2 2）组织低灌注状态）组织低灌注状态:皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心心动过速动过速110110次次/min/min；尿量显著降低（尿量显著降低（20 ml/h20 ml/h），甚至无尿；），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70 70 mm Hgmm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情冷淡、反应迟钝，逐步发，可出现抑制症状如神志恍惚、表情冷淡、反应迟钝，逐步发展至意识含糊甚至昏迷。展至意识含糊甚至昏迷。（3 3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）18 mm Hg18 mm Hg，心脏排，心脏排血指数（血指数（CICI）36.7 ml36.7 mls s-1-1mm-2-2。（4 4）低氧血症和代谢性酸中毒。）低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰主题讲座第7页急性左心衰竭试验室和辅助检验急性左心衰竭试验室和辅助检验心电图心电图胸部胸部X X线检验线检验心超：心超：了解心脏了解心脏结构结构和和功效功效、心瓣膜情况心瓣膜情况，是否存在，是否存在心包病变心包病变、急性心、急性心肌梗死肌梗死机械并发症机械并发症以及以及室壁运动室壁运动失调；可测定失调；可测定左室射血分数左室射血分数（LVEFLVEF），），检测急性心衰时心脏收缩检测急性心衰时心脏收缩/舒张功效相关数据。超声多普勒成像可间接舒张功效相关数据。超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。测量肺动脉压、左右心室充盈压等。动脉血气分析动脉血气分析常规试验室检验：常规试验室检验：包含血常规和血生化检验包含血常规和血生化检验急性左心衰主题讲座第8页急性左心衰竭试验室和辅助检验急性左心衰竭试验室和辅助检验 心衰标志物：心衰标志物：B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNPNT-proBNP）浓度增高已成为公）浓度增高已成为公认诊疗心衰客观指标，也是心衰临床诊疗上近几年一个重大进展。认诊疗心衰客观指标，也是心衰临床诊疗上近几年一个重大进展。（1 1）心衰诊疗和判别诊疗：）心衰诊疗和判别诊疗：BNP100pg/mL或或NT-proBNP 400pg/mL阴性预测阴性预测90%BNP400pg/mL或或NT-proBNP1500pg/mL阳性预测值阳性预测值90%（2 2）心衰危险分层：）心衰危险分层：有心衰临床表现、有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危水平又显著增高者属高危人群。人群。（3 3）评定心衰预后：）评定心衰预后：临床过程中这一标志物连续走高，提醒预后不良临床过程中这一标志物连续走高，提醒预后不良。治疗后治疗后其水平降低且降幅其水平降低且降幅30%30%，提醒治疗有效，预后很好。，提醒治疗有效，预后很好。急性左心衰主题讲座第9页依据年纪分层，诊疗急性呼吸困难患者心力衰竭依据年纪分层，诊疗急性呼吸困难患者心力衰竭NT-proBNP最优截定点最优截定点形式形式年纪（年）最优截定点最优截定点（ng/L）诊疗（纳入HF）701800除外（排除除外（排除HF）非年纪依赖性300Eur Heart J;27:330-337急性左心衰主题讲座第10页急性左心衰竭试验室和辅助检验急性左心衰竭试验室和辅助检验心肌坏死标志物：心肌坏死标志物：意在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。意在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。（1 1）心肌肌钙蛋白）心肌肌钙蛋白T T或或I I（cTnTcTnT或或cTnIcTnI）：其检测心肌受损特异性和敏感性）：其检测心肌受损特异性和敏感性均较高。均较高。（2 2）肌酸磷酸激酶同工酶（）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）：其动态升高可列为急性心肌梗死确）：其动态升高可列为急性心肌梗死确实诊指标之一，高峰出现时间与预后相关，出现早者预后很好。实诊指标之一，高峰出现时间与预后相关，出现早者预后很好。（3 3）肌红蛋白：心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后）肌红蛋白：心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后0.50.52 h2 h便显著便显著升高，升高，5 512 h12 h达高峰，达高峰，181830 h30 h恢复恢复 作为早期诊疗指标优于作为早期诊疗指标优于CK-MBCK-MB，但特异性较差。如肌红蛋白升高后六，但特异性较差。如肌红蛋白升高后六小时小时cTnTcTnT正常可排除心肌梗死正常可排除心肌梗死(4)(4)心脏脂肪酸结合蛋白心脏脂肪酸结合蛋白:在胸痛发作后1-3h在血液中被发觉，6-8h到达峰值，24-30h内恢复.急性左心衰主题讲座第11页急性左心衰竭严重程度分级12主要有主要有Killip法法(表表1);Forrester法法(表表2);和临床程度分级和临床程度分级(表表3)三种三种急性左心衰主题讲座第12页Killip法分级13急性左心衰主题讲座第13页Forrester法分级14急性左心衰主题讲座第14页临床程度分级15急性左心衰主题讲座第15页急性左心衰竭监测方法急性左心衰竭监测方法（一）无创性监测（一）无创性监测 每个急性心衰患者均需应用床边监护仪连续测量体温、心率、呼吸频率、每个急性心衰患者均需应用床边监护仪连续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。血压、心电图和血氧饱和度等。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（二）血流动力学监测：病情危重经治疗病情仍无显著好转者采取（二）血流动力学监测：病情危重经治疗病情仍无显著好转者采取 （1 1）床边漂浮导管：测定主要血流动力学指标）床边漂浮导管：测定主要血流动力学指标 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（2 2）外周动脉插管：连续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检验。）外周动脉插管：连续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检验。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）（3 3）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其它检验难）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其它检验难以确定时，可用来判别心原性或非心原性（比如肺原性）病因；对于病情以确定时，可用来判别心原性或非心原性（比如肺原性）病因；对于病情极其严重，比如心原性休克患者，可提供更多血流动力学信息。极其严重，比如心原性休克患者，可提供更多血流动力学信息。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）急性左心衰主题讲座第16页急性左心衰竭诊疗流程急性左心衰竭诊疗流程 基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、胸部胸部X X线检验改变、血气分析异常（氧饱和度线检验改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考考虑虑肺肺部部疾疾病病或或其其它疾病它疾病初步诊疗初步诊疗（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明明确确诊诊疗疗，并并作作出出心心衰衰分分级级、评评定定严严重重程程度、确定病因度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常深入治疗深入治疗位置前移？位置前移？急性左心衰主题讲座第17页急性左心衰竭判别诊疗急性左心衰竭判别诊疗 急性左心衰竭应与可引发显著急性左心衰竭应与可引发显著呼吸困难呼吸困难疾疾病如病如支气管哮喘发作支气管哮喘发作和和哮喘连续状态哮喘连续状态、急性大急性大块肺栓塞块肺栓塞、肺炎肺炎、严重慢性阻塞性肺病严重慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）尤其伴感染等相判别，还应与其它原）尤其伴感染等相判别，还应与其它原因所致因所致非心原性肺水肿非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合（如急性呼吸窘迫综合征）以及征）以及非心原性休克非心原性休克等疾病相判别。等疾病相判别。急性左心衰主题讲座第18页急性心衰治疗急性心衰治疗治疗目标治疗目标1.1.控制基础病因和矫治引发心衰诱因控制基础病因和矫治引发心衰诱因 2.2.缓解各种严重症状缓解各种严重症状 3.3.稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mm Hg 90mm Hg 4.4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5.5.保护主要脏器如肺、肾、肝和大脑，预防功效保护主要脏器如肺、肾、肝和大脑，预防功效损害损害6.6.降低死亡危险，改进近期和远期预后。降低死亡危险，改进近期和远期预后。急性左心衰主题讲座第19页急性左心衰竭处理流程急性左心衰竭处理流程普普通通处处理理：体体位位、四四肢肢轮轮番番绑绑扎扎（？）、出出入入量管理等量管理等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药品：呋塞米或者其它药品：呋塞米或者其它襻利尿剂、襻利尿剂、吗啡、吗啡、西地兰和西地兰和氨茶碱或其它支气管解痉剂氨茶碱或其它支气管解痉剂依依据据收收缩缩压压、肺肺淤淤血血状状态态和和血血流流动动力力学学监监测测，选选择择血血管管活活性性药药品品包包含含血血管管扩扩张张剂剂、正正性性肌肌力力药品、缩血管药品等药品、缩血管药品等依依据据病病情情需需要要采采取取非非药药品品治治疗疗：主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、无无创创性性或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅辅助助通通气气和和血血液净化等液净化等动动态态评评定定心心衰衰程程度度、治治疗疗效效果果、及及时时调调整整改改疗疗方案方案初始治疗初始治疗深入治疗深入治疗急性左心衰主题讲座第20页急性左心衰竭普通处理急性左心衰竭普通处理 体位体位 四肢交换绑扎四肢交换绑扎?吸氧吸氧 ：适合用于低氧血症和呼吸困难显著（尤其指端血氧饱和度适合用于低氧血症和呼吸困难显著（尤其指端血氧饱和度 90%）做好救治准备工作做好救治准备工作 饮食饮食 ：应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，以防止低应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，以防止低 钠血症，造成低血压钠血症，造成低血压 出入量管理：出入量管理：保持天天水出入量负平衡约保持天天水出入量负平衡约500ml/d，以降低水钠，以降低水钠潴留和缓解症状潴留和缓解症状 急性左心衰主题讲座第21页急性左心衰竭药品治疗急性左心衰竭药品治疗一、镇静剂（a类，C级）二、支气管解痉剂（a类，C级）三、利尿剂（类，B级）四、血管扩张药品 五、正性肌力药品急性左心衰主题讲座第22页急性左心衰治疗急性左心衰治疗急性左心衰竭血管活性药品选择应用急性左心衰竭血管活性药品选择应用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐治疗方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药品（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）利尿剂此情况注意为心原性休克。（1）在血流动力学监测（主要采取床边漂浮导管法）下进行治疗；（2）适当补充血容量？（3）应用正性肌力药品如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；（4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少许硝普钠、乌拉地尔急性左心衰主题讲座第23页急性左心衰竭药品治疗急性左心衰竭药品治疗（一）镇静剂（一）镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡 使用方法使用方法:2.52.55 mg5 mg静脉迟缓注射，亦可皮下或肌肉静脉迟缓注射，亦可皮下或肌肉注射。伴注射。伴COCO2 2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重COCO2 2潴留；也不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，潴留；也不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，使外周血管扩张造成血压下降。应亲密观察疗效和呼吸使外周血管扩张造成血压下降。应亲密观察疗效和呼吸抑制不良反应。抑制不良反应。伴显著和连续低血压、休克、意识障碍、伴显著和连续低血压、休克、意识障碍、COPD COPD 等患者禁忌使用等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶哌替啶5050100 mg100 mg肌肉注射。肌肉注射。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）急性左心衰主题讲座第24页药品治疗药品治疗（二）支气管解痉剂（二）支气管解痉剂 普通应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。普通应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）这类药品不宜用于冠心病如急性心肌梗死或这类药品不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致急性心衰患者。不稳定性心绞痛所致急性心衰患者。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）急性左心衰主题讲座第25页药品治疗药品治疗（三）利尿剂（三）利尿剂 适适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环显著淤血以及容量负荷过适适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环显著淤血以及容量负荷过重患者。作用于肾小管亨利氏襻利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉重患者。作用于肾小管亨利氏襻利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用能够在短时间里快速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保应用能够在短时间里快速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为襻利尿剂辅助或替换药品，或在钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为襻利尿剂辅助或替换药品，或在需要时作为联适用药。需要时作为联适用药。首选呋塞米，先静脉注射首选呋塞米，先静脉注射2040mg，继以静脉滴注，继以静脉滴注540mg./h，其总剂量在起初，其总剂量在起初6h不超出不超出80mg，起初，起初24h不超出不超出200mg。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）急性左心衰主题讲座第26页药品治疗药品治疗（四）血管扩张药品四）血管扩张药品 应用指征：这类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评定这应用指征：这类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评定这类药是否适宜主要指标。收缩压类药是否适宜主要指标。收缩压110mmHg110mmHg急性心衰患者通常能够安全使急性心衰患者通常能够安全使用；收缩压在用；收缩压在9090110mmHg110mmHg之间患者应慎重使用；而收缩压之间患者应慎重使用；而收缩压90mmHg90mmHg患者患者则禁忌使用。则禁忌使用。1)1)硝酸酯类药品：急性心衰时这类药在不降低每搏心输出量和不增加心肌硝酸酯类药品：急性心衰时这类药在不降低每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，尤其适合用于急性冠状动脉综合征伴心衰患氧耗情况下能减轻肺淤血，尤其适合用于急性冠状动脉综合征伴心衰患者。者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（2 2）硝普钠）硝普钠 适合用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。适合用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级）急性左心衰主题讲座第27页药品治疗药品治疗 （3 3）rhBNPrhBNP（重组人重组人B B型利钠肽）型利钠肽）该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生产生BNPBNP完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（为奈西立肽（nesiritidenesiritide）。）。主要药理作用是扩张静脉和动脉（包含冠状动脉），从而主要药理作用是扩张静脉和动脉（包含冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加COCO，故，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯血管扩张剂，而将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯血管扩张剂，而是一个兼具多重作用治疗药品；能够促进钠排泄，有一定利是一个兼具多重作用治疗药品；能够促进钠排泄，有一定利尿作用；还可抑制尿作用；还可抑制RAASRAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中恶性循环。中恶性循环。急性左心衰主题讲座第28页药品治疗药品治疗 （3 3）rhBNPrhBNP VMACVMAC和和PROACTIONPROACTION研究表明，该药应用能够带降临床和血研究表明，该药应用能够带降临床和血流动力学改进，推荐应用于急性失代偿性心衰。国内流动力学改进，推荐应用于急性失代偿性心衰。国内期临期临床研究提醒，床研究提醒，rhBNPrhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低PCWPPCWP，缓解患者呼吸困难。，缓解患者呼吸困难。应用方法：先给予负荷剂量应用方法：先给予负荷剂量1.500g/kg1.500g/kg，静脉迟缓推注，静脉迟缓推注，继以继以0.00750.00750.0150g0.0150g.kgkg-1-1.minmin-1-1静脉滴注；也能够不用负静脉滴注；也能够不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程普通荷剂量而直接静脉滴注。疗程普通3d3d，不超出，不超出7d7d。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）急性左心衰主题讲座第29页药品治疗药品治疗（4 4）乌拉地尔）乌拉地尔 该药含有外周和中枢双重扩血管作用。可有效该药含有外周和中枢双重扩血管作用。可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率，从而降低心肌耗氧量。适合用于高血压影响心率，从而降低心肌耗氧量。适合用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包含急性心肌梗死）和性心脏病、缺血性心肌病（包含急性心肌梗死）和扩张型心肌病引发急性左心衰；可用于扩张型心肌病引发急性左心衰；可用于COCO降低、降低、PCWPPCWP18 mm Hg18 mm Hg患者。患者。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）急性左心衰主题讲座第30页药品治疗药品治疗（5 5）ACEIACEI类类 急性心衰急性期、病情还未稳定患者不宜应用。急性心衰急性期、病情还未稳定患者不宜应用。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）急性心肌梗死后急性心衰能够试用，但须防止静脉应急性心肌梗死后急性心衰能够试用，但须防止静脉应用，口服起始剂量宜小。用，口服起始剂量宜小。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）在急性期病情稳定在急性期病情稳定48 h48 h后逐步加量，疗程最少后逐步加量，疗程最少6 6周，周，不能耐受不能耐受ACEIACEI者能够应用者能够应用ARBARB。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度A A级）级）急性左心衰主题讲座第31页药品治疗药品治疗 （五）正性肌力药品（五）正性肌力药品 （1 1）洋地黄类）洋地黄类 这类药品能轻度增加这类药品能轻度增加COCO和降低左心室充盈压；对急性和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者治疗有一定帮助。左心衰患者治疗有一定帮助。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（2 2）多巴胺）多巴胺 此药应用个体差异较大，普通从小剂量起始，逐步增此药应用个体差异较大，普通从小剂量起始，逐步增加剂量，短期应用。加剂量，短期应用。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）急性左心衰主题讲座第32页药品治疗药品治疗（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 该药短期应用能够缓解症状，但并无临床证据表明对降低该药短期应用能够缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。病死率有益。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（4 4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）（5 5）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接收肾上腺素能刺激，可用于正接收受体阻滞剂治疗患者。这是一个钙增敏剂，经过结合于心肌受体阻滞剂治疗患者。这是一个钙增敏剂，经过结合于心肌细胞上肌钙蛋白细胞上肌钙蛋白C C 促进心肌收缩，还经过介导促进心肌收缩，还经过介导ATP ATP 敏感钾通道敏感钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶效应而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶效应 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）急性左心衰主题讲座第33页急性右心衰竭临床表现、诊疗和判别诊疗急性右心衰竭临床表现、诊疗和判别诊疗（一）右室梗死伴急性右心衰竭一）右室梗死伴急性右心衰竭 如心肌梗死时出现如心肌梗死时出现V V1 1、V V2 2导联导联STST段压低，应考虑右心室段压低，应考虑右心室梗死，当然也有可能为后壁梗死，而非室间隔和心内膜下梗死，当然也有可能为后壁梗死，而非室间隔和心内膜下心肌缺血。下壁心肌缺血。下壁STST段抬高心肌梗死伴血流动力学障碍者应段抬高心肌梗死伴血流动力学障碍者应观察心电图观察心电图V V4 4R R导联，并作经胸壁超声心动图检验，后者发导联，并作经胸壁超声心动图检验，后者发觉右心室扩大伴活动减弱能够确诊右心室梗死。觉右心室扩大伴活动减弱能够确诊右心室梗死。右心室梗右心室梗死伴急性右心衰竭经典者可出现低血压、颈静脉显著充盈死伴急性右心衰竭经典者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清楚三联症。和肺部呼吸音清楚三联症。急性左心衰主题讲座第34页急性右心衰竭临床表现、诊疗和判别诊疗急性右心衰竭临床表现、诊疗和判别诊疗（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 经典表现为突发呼吸困难，猛烈胸痛，有濒死感，还经典表现为突发呼吸困难，猛烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、显著发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，有咳嗽、咯血痰、显著发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、肺动脉肺动脉瓣区杂音。如有造成本病基础病因及诱因，出现不明原瓣区杂音。如有造成本病基础病因及诱因，出现不明原因发作性呼吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发因发作性呼吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发显著右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞。显著右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞。严重低氧血症严重低氧血症急性左心衰主题讲座第35页急性右心衰竭临床表现、诊疗和判别诊疗急性右心衰竭临床表现、诊疗和判别诊疗（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要为右心衰竭临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿主要为右心衰竭临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。、肝脏淤血等。急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病相判别。缩窄等疾病相判别。急性左心衰主题讲座第36页急性右心衰治疗急性右心衰治疗（一）右心室梗死伴急性右心衰竭（一）右心室梗死伴急性右心衰竭1 1扩容治疗扩容治疗 2.2.禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以防止深入降低右心室充盈压禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以防止深入降低右心室充盈压3 3如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，预防造成急性肺水如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，预防造成急性肺水肿。如存在严重左心室功效障碍和肿。如存在严重左心室功效障碍和PCWPPCWP升高，不宜使用硝普钠，应考虑升高，不宜使用硝普钠，应考虑IABPIABP治疗治疗（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭1 1止痛：吗啡或哌替啶。止痛：吗啡或哌替啶。2 2吸氧：鼻导管或面罩给氧吸氧：鼻导管或面罩给氧6 68 L/min8 L/min。3 3溶栓治疗溶栓治疗4 4经内科治疗无效危重患者经内科治疗无效危重患者(如休克如休克)，若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大，若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。子。（三）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭（三）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭右心衰竭治疗主要应用利尿剂右心衰竭治疗主要应用利尿剂，以减轻水肿。，以减轻水肿。对对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按对应指南给予治窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按对应指南给予治疗。疗。急性左心衰主题讲座第37页非药品治疗非药品治疗（一）主动脉内球囊反搏（一）主动脉内球囊反搏（IABPIABP）适应证：（适应证：（1 1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性 休克，且不能由药品治疗纠正；休克，且不能由药品治疗纠正；（2 2）伴血流动力学障碍）伴血流动力学障碍(如机械并发症）严如机械并发症）严 重冠心病；重冠心病；（3 3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。）心肌缺血伴顽固性肺水肿。禁忌证：（禁忌证：（1 1）存在严重外周血管疾病；）存在严重外周血管疾病；（2 2）主动脉瘤；）主动脉瘤；（3 3）主动脉瓣关闭不全；）主动脉瓣关闭不全；（4 4）活动性出血或其它抗凝禁忌证；）活动性出血或其它抗凝禁忌证；（5 5）严重血小板缺乏。）严重血小板缺乏。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）急性左心衰主题讲座第38页非药品治疗非药品治疗（二）机械通气（二）机械通气 1 1无创呼吸机辅助通气无创呼吸机辅助通气 适用对象：适用对象：型或型或型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药品治疗仍不能型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药品治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率25 25 次次/min/min、能配合呼吸机通、能配合呼吸机通气早期呼吸衰竭患者。气早期呼吸衰竭患者。在以下情况下应用受限：不能耐受和合作患者、有严重认知障碍和在以下情况下应用受限：不能耐受和合作患者、有严重认知障碍和焦虑患者、呼吸急促（频率焦虑患者、呼吸急促（频率25 25 次次/min/min）、呼吸微弱和呼吸道分泌物）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多患者。多患者。2 2气道插管和人工机械通气气道插管和人工机械通气 应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改进者，尤应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改进者，尤其是出现显著呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态患者。其是出现显著呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态患者。急性左心衰主题讲座第39页非药品治疗非药品治疗（三）血液净化治疗（三）血液净化治疗 出现以下情况之一时能够考虑采取：出现以下情况之一时能够考虑采取：（1 1）高容量负荷如肺水肿或严重外周组织水肿，且对襻利尿剂）高容量负荷如肺水肿或严重外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；和噻嗪类利尿剂抵抗；（2 2）低钠血症（血钠）低钠血症（血钠1 11 10 mmol/L0 mmol/L）且有对应临床症状如神志）且有对应临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；述两种情况应用单纯血液滤过即可；（3 3）肾功效进行性减退，血肌酐）肾功效进行性减退，血肌酐500mol/L500mol/L或符合急性血液或符合急性血液透析指征其它情况。透析指征其它情况。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）急性左心衰主题讲座第40页非药品治疗非药品治疗（四）心室机械辅助装置（四）心室机械辅助装置 急性心衰经常规药品治疗无显著改进时，有条件可应用此种技术。急性心衰经常规药品治疗无显著改进时，有条件可应用此种技术。依据急性心衰不一样类型，可选择应专心室辅助装置，在主动纠治依据急性心衰不一样类型，可选择应专心室辅助装置，在主动纠治基础心脏病前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心脏移植或心肺移基础心脏病前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心脏移植或心肺移植过渡。（体外模式人工肺氧合器（植过渡。（体外模式人工肺氧合器（ECMO)ECMO)、心室辅助泵）、心室辅助泵）（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）(五五)外科手术外科手术急性左心衰主题讲座第41页急性心衰基础疾病处理急性心衰基础疾病处理一、缺血性心脏病所致急性心衰一、缺血性心脏病所致急性心衰 病因治疗：病因治疗：(1)(1)抗血小板治疗抗血小板治疗(2)(2)抗凝治疗抗凝治疗(3)(3)改进心肌供血和降低心肌耗氧治疗改进心肌供血和降低心肌耗氧治疗(4)(4)他汀类药品治疗。他汀类药品治疗。(5)(5)对于因心肌缺血发作而诱发和加重急性心衰，假如患者血压偏高对于因心肌缺血发作而诱发和加重急性心衰，假如患者血压偏高 、心率增快，可在主动控制心衰基础治疗上慎重应用口服甚至静、心率增快，可在主动控制心衰基础治疗上慎重应用口服甚至静 脉注射脉注射受体阻滞剂。受体阻滞剂。(6)(6)对于对于STST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊 介入治疗或静脉溶栓治疗。介入治疗或静脉溶栓治疗。对于已经出现急性肺水肿和明确对于已经出现急性肺水肿和明确或或 型呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿和呼吸衰竭。型呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿和呼吸衰竭。(7)(7)合并低血压和休克者，如有条件可主动给予合并低血压和休克者，如有条件可主动给予IABPIABP或或ECMOECMO等机械辅助等机械辅助 支持治疗，有利于提升抢救成功率。支持治疗，有利于提升抢救成功率。(8)(8)除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得 到有效缓解后进行。到有效缓解后进行。急性左心衰主题讲座第42页急性心衰基础疾病处理急性心衰基础疾病处理二、高血压所致急性心衰二、高血压所致急性心衰 临床特点临床特点:血压高（血压高（180/120 mmHg180/120 mmHg），心衰发展快速，），心衰发展快速，CICI通常正常，通常正常，PCWPPCWP18 mmHg18 mmHg，X X线胸片正常或呈间质性肺水肿。线胸片正常或呈间质性肺水肿。急性心衰病情较轻，可在急性心衰病情较轻，可在242448 h48 h内逐步降压；病情重、内逐步降压；病情重、伴肺水肿患者应在伴肺水肿患者应在1h1h内将平均动脉压较治疗前降低内将平均动脉压较治疗前降低25%25%，2 26h6h降至降至160/100160/100110mmHg110mmHg，242448 h48 h内使血压逐步降至正内使血压逐步降至正常常。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适合用于等襻利尿剂静脉给予能起辅助