新型抗凝药物使用中的常见问题.pptx

新型口服药应用常见问题及应对策略新型抗凝药物使用中的常见问题1/322024/6/26 周三12大问题1、为何及怎样测量NOACs抗凝作用？2、与哪些药品相互作用？3、怎样进行药品转换？4、怎样处理剂量错服？5、合并CKD怎么办？6、怎样处理出血并发症？7、择期手术或消融怎样处理？8、急诊介入手术怎样处理？9、AF合并CAD怎样处理？10、用NOAC时行电复律怎样处理？11、AF合并卒中怎样处理？12、AF合并恶性肿瘤怎样处理？新型抗凝药物使用中的常见问题2/322024/6/26 周三NOAC吸收与代谢新型抗凝药物使用中的常见问题3/322024/6/26 周三NOAC吸收与代谢新型抗凝药物使用中的常见问题4/321、为何及怎样测量NOACs抗凝作用？出血事件血栓事件需要急诊手术肝肾功效不全潜在药品相互作用怀疑药品过量急诊特殊临床情况Europace()15,625651服药后最少24小时以上采血才能准确评定患者真实凝血功效NOACs达峰时间很短，解释凝血指标时必须要了解取血与服药间隔时间；最强抗凝效果在峰值，峰值在服药后3小时左右，6小时后结果可能会有很大差异；服药后最少二十四小时以上采血才能准确评定患者真实凝血功效；依据不一样肾功效对药品半衰期影响进行判断新型抗凝药物使用中的常见问题5/322024/6/26 周三常规与特殊抗凝血指标改变及应用新型抗凝药物使用中的常见问题6/322、哪些药品相互作用？Europace()15,625651禁用：禁用：3 3种种NOACNOAC均不得与酮康唑类抗真菌药适用。均不得与酮康唑类抗真菌药适用。达比加群和阿派沙班不得与利福平，卡马西平，达比加群和阿派沙班不得与利福平，卡马西平，苯妥英钠，苯巴比妥适用苯妥英钠，苯巴比妥适用 达比加群不得与决奈达隆适用达比加群不得与决奈达隆适用 利伐沙班不得与利伐沙班不得与HIVHIV蛋白酶抑制剂适用蛋白酶抑制剂适用减量：减量：如达比加群与维拉帕米如达比加群与维拉帕米新型抗凝药物使用中的常见问题7/322024/6/26 周三新型抗凝药物使用中的常见问题8/32INR2.0，马上起始NOACs2.0INR2.5，马上起始NOACs(最好第二天起始)INR2.5，预估INR2.5所需时间，监测INR值普通肝素：停药后(半衰期2h)，马上起始NOACs低分子肝素：下次注射低分子肝素时起始NOACs阿司匹林或者氯吡格雷停药后，马上起始NOACs3、怎样进行药品转换？药品相互转换要在保持抗凝作用同时最大程度降低出血风险VKAsNOACs注射用抗凝药品NOACs阿司匹林或氯吡格雷NOACsEuropace()15,625651怎样从传统抗凝药品转换为NOACs新型抗凝药物使用中的常见问题9/32VKAs与NOACs适用直至INR抵达适当范围，注意：适用期间需要在下一次NOACs给药之前监测INR停用NOACs二十四小时后监测INR值来确保抗凝效果停药后一个月内亲密监测INR(最少3次2-3之间)下次服用NOACs起始注射用抗凝药品下次服用NOACs时起始其它NOACs，注意药品浓度可能增高情况(如肾功效不全)NOACsVKAsNOACs注射用抗凝药品NOACsNOACsEuropace()15,625651怎样从NOACs转换为传统抗凝药品或其它NOACs3、怎样进行药品转换？新型抗凝药物使用中的常见问题10/32 4、怎样处理剂量错误？剂量错误在日常实践中很常见，一旦出现剂量错误应按照以下提议处理*详细办法详见后续内容Europace()15,625651剂量错误处理方法漏服一日一次漏服12h，补服漏服12h，直接跳过此次剂量，按照医嘱照常一日一次服用一日两次漏服6h，补服漏服6h，直接跳过此次剂量，按照医嘱照常一日两次服用双倍剂量一日一次次日正常服用一日两次停用当日剂量，次日按原计划服用忘了是否吃过一日一次服用当日剂量，次日按原计划服用一日两次停用当日剂量，次日按原计划服用药品过量住院监测或者采取紧急方法*新型抗凝药物使用中的常见问题11/325、合并CKD怎么办？CKD是房颤患者血栓栓塞和出血事件独立危险原因低剂量利伐沙班证实在CKD期(CrCl30ml/min)使用有效不推荐NOACs用于透析患者Europace()15,625651新型抗凝药物使用中的常见问题12/32达比加群阿哌沙班利伐沙班推荐剂量CrCl：30-49ml/min：110mg一日两次(出血风险高)75mg一日两次(仅美国推荐)：CrCl在15-30ml/minCrCl在30-49ml/min合并其它危险原因：与维拉帕米适用或年纪80岁CrCl在15-29ml/min：2.5mg一日两次血清肌酐1.5mg/dl合并年纪80周岁或者体重60kg或适用地尔硫卓：2.5 mg一日两次CrCl15-49ml/min：15mg一日一次橙色：必须降低剂量黄色：考虑降低剂量Europace()15,625651合并CKD：NOACs推荐剂量新型抗凝药物使用中的常见问题13/32AF合并CKD患者使用NOACs需考虑多重原因评定CKD患者卒中和出血风险最少一年监测一次肾功效几个月内肾功效恶化，应该考虑以下监测方案：-期CKD(CrCl60ml/min)：1年期CKD(30ml/minCrCl60ml/min)：6个月期CKD(CrCl30ml/min)：3个月考虑NOACs对肾功效影响，仔细权衡风险和效益NOACs是AF合并轻、中度CKD患者合理选择NOACs不适合用于透析治疗AF患者Europace()15,625651合并CKD：多重考虑新型抗凝药物使用中的常见问题14/32使用NOACs时出血处理轻度出血延迟或停顿一次剂量考虑合并用药影响支持办法：机械按压手术止血补液输血新鲜冰冻血浆血小板替换对于达比加群利尿考虑血液透析以下办法作为参考：PCC：25U/kgaPCC：50IE/kg；最大剂量200IE/kg/天rFVIIa：90mg/kgEuropace()15,6256516、怎样处理出血并发症？NOACs短半衰期使得停药时间成为最主要“拮抗剂”维生素k和新鲜血浆普通无用，除非有其它指征中、重度出血致命性出血新型抗凝药物使用中的常见问题15/322024/6/26 周三新型抗凝药物使用中的常见问题16/327、择期手术或消融怎样处理？何时停顿NOACs何时重启NOACs手术出血风险没有临床大出血和/或局部止血：最终一次服药后18-24h手术轻微出血：最终一次服药后24h手术大出血：最终一次服药后48h手术手术若能完全止血时：术后6-8h即可重启NOACs多数手术术后48-72h重启NOACs增加出血风险，而且要考虑没有有效拮抗剂，可能二次手术如手术制动增加深静脉血栓风险，需术后6-8h起始LMWH，48-72h后重启NOACsEuropace()15,625651新型抗凝药物使用中的常见问题17/322024/6/26 周三新型抗凝药物使用中的常见问题18/328、急诊介入手术怎样处理？注意事项如需急诊手术应停用NOACs假如手术不能推迟，术前需要评定出血风险Europace()15,625651假如手术能够推迟，最少在末次给药12h(最好为24h)后进行手术新型抗凝药物使用中的常见问题19/329、AF合并CAD怎样处理？AF合并冠心病与死亡率增加显著相关，该指南对以下三种常见临床情况进行指导说明服用NOACsAF患者并发ACS近期(1年)ACS并发AF稳定型CAD(ACS病程1年，择期裸金属支架1个月，药品洗脱支架6个月)并发AFEuropace()15,625651介绍了相关房颤抗凝与冠心病研究结果介绍了相关房颤抗凝与冠心病研究结果新型抗凝药物使用中的常见问题20/32OAC+氯吡格雷疗效和安全性等于或优于三联抗栓治疗丹麦注册研究自年至年共纳入12165例房颤患者住院期间并发心肌梗死和/或PCI患者，其中阿司匹林单药治疗者3277例，氯吡格雷单药689例，OAC单药711例，阿司匹林+氯吡格雷3590例，OAC+阿司匹林1504例，OAC+氯吡格雷548例，OAC+阿司匹林+氯吡格雷1896例，评定不一样抗栓治疗策略心梗/冠脉死亡、缺血性卒中和出血风险1.MortenLamberts,etal.JAmCollCardiol;62:9819三联抗栓治疗vs.双联抗栓治疗获益和安全性结果心梗/冠脉死亡缺血性卒中风险比出血全因死亡三联抗栓治疗作为对照OAC+氯吡格雷OAC+阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷新型抗凝药物使用中的常见问题21/32 EHRA AF合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南推荐房颤合并冠心病抗栓治疗“4步走”1.GregoryY.H.Lip.etal.EurHeartJ.Aug25.pii:ehu298.第一步：评定卒中风险第二步：评定出血风险第二步：评定临床情况4周6个月12个月第二步：抗栓治疗终生PCI/ACS后时间非瓣膜性房颤CHA2DS2-VASc=1CHA2DS2-VASc2低中危(HAS-BLED0-2)低中危(HAS-BLED0-2)高危(HAS-BLED3)高危(HAS-BLED3)口服抗凝药品阿司匹林75-100mg/t天氯吡格雷75mg/t天新型抗凝药物使用中的常见问题22/3201：服用NOACsAF患者并发ACS怎样处理：急性期马上起始DAPT(除高出血风险患者)STEMI患者：强烈提议PCINSTEMI患者：延迟冠状动脉造影术至NOACs药效消退防止NOACs与新型抗血小板药品(普拉格雷和替卡格雷)联用(CYP2C19和CYP3A4)重启NOACs需考虑出血和血栓风险从而调整剂量暂停药品NOACs抗凝作用逐步减弱时，起始注射用抗凝药品Europace()15,625651PCI：挠动脉路径，单纯扩张，金属裸支架，非肠道抗凝治疗，比伐卢定，防止GIIb/IIIa受体拮抗剂提议正在服用NOACsAF患者并发ACS时，应按以下提议处理新型抗凝药物使用中的常见问题23/322401：服用NOACsAF患者并发ACS怎样处理：稳定时慢性管理抗血小板联合抗凝治疗(NOACs以及VKAs)显著增加出血风险；需评定动脉血栓、卒中和出血风险氯比格雷加VKA，时间依据情况尽可能短今后若动脉硬化危险低，可用VKA/NOAC单药治疗确实需要抗血小板治疗，NOAC要用小剂量，尤其是出血风险高者最好还是使用VKA，INR2-2.5适用替格瑞洛或普拉格雷者要十分小心，最好不用NOACEuropace()15,625651对于出院后至ACS发病一年内AF患者，应按以下提议处理新型抗凝药物使用中的常见问题24/3202：近期(1年)ACS并发AF怎样处理提议低或中危动脉粥样硬化风险患者，ACS后1-3月后VKAs单药治疗，尤其是出血风险升高时(HAS-BLED3)在高风险动脉粥样硬化患者中，联合抗血小板药品（如氯比格雷），尤其是在出血风险能够接收时(HAS-BLED118）患者推荐双联抗血小板治疗如需起始NOACs，FXa抑制剂可作为首选，使用达比加群时心肌梗死风险有增加趋势如需起始达比加群，低剂量(110mgBid)与低剂量阿司匹林或氯吡格雷联合可作为首选无法评定超低剂量利伐沙班(2.5mg或5mg)联合DAPT用于房颤患者疗效，故当前无法做出推荐Europace()15,625651ACS患者新发房颤风险患者新发房颤风险为为2.3%-37%新型抗凝药物使用中的常见问题25/3203：稳定型CAD并发AF怎样处理提议单纯抗凝治疗适合用于多数AF合并稳定型CAD患者AF合并稳定型CAD患者，NOACs可作为VKAs替换药品，安全有效选择NOACs时无特殊推荐，但达比加群增加MI风险（不影响整体临床效益）如需起始达比加群治疗，低剂量(110mgbid)达比加群联合低剂量阿司匹林是合理选择Europace()15,625651新型抗凝药物使用中的常见问题26/32NOACNOAC在在ACSACS二级预防探索历程二级预防探索历程利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班达比加群达比加群希美加群希美加群达肝素钠达肝素钠华法林华法林获益和风险一样显著，但使用太不方便只能短期降低死亡及心梗风险，长久随访获益不显著显著降低缺血风险，但因肝脏毒性退市II期试验未能筛选出适当剂量用于III期研究 因出血风险大于获益而提前终止显著降低缺血事显著降低缺血事件，不增加致命件，不增加致命性出血风险性出血风险1996 FRISC研究 ESTEEM研究.5RE-DEEM研究.8APPRAISE 2研究.11ATLASACS2-TIMI51Lancet 1996;347:561-8.Lancet;362:789-97.N Engl J Med;365:699-708.Eur Heart J May 7N Engl J Med;365:699-708.NEJM.org.November 13,20年来，年来，ACS二级预防抗栓治疗：二级预防抗栓治疗：利伐沙班是唯一降低急性冠状动脉疾病死亡率NOAC程新型抗凝药物使用中的常见问题27/32未来，正在进行房颤患者未来，正在进行房颤患者PCIPCI后抗栓治疗研究结果后抗栓治疗研究结果将为我们深入揭示答案将为我们深入揭示答案例数分组随访时间Clinical trial 编号预计完成时间PIONEER AF-PCI2100312个月01830543.08RE-DUAL PCI8500312个月02164864.07现较少有证据指导房颤和冠心病患者进行抗栓联合治疗正在进行研究对于这类患者将会提供优化治疗指导方案Lancet.Mar 11.pii_ S0140-6736(15)60245-8新型抗凝药物使用中的常见问题28/3210、用NOAC时行电复律怎样处理？依据ESC指南，房颤患者复律前最少进行3周口服抗凝治疗NOACs事后分析显示疗效与以往抗凝观察相同假如患者服用NOACs依从性好，复律是安全可靠。若有疑问，术前需行TEEEuropace()15,625651新型抗凝药物使用中的常见问题29/3211、AF合并卒中怎样处理？：急性期急性出血性卒中患者急性缺血性卒中患者马上停药VKAs治疗患者中，维生素K本身是一个拮抗剂，但起效慢，造成脑出血面积扩大；所以，提议PCC或新鲜冷冻血浆替换VK无显著连续出血指征时，按大出血评价和处理rtPA溶栓治疗不推荐用于接收抗凝治疗患者若无法预计前次服药时间，aPTT或PT延长提醒不应溶栓若缺血性卒中急性发作于新型口服抗凝药(NOAC)末次给药48h内，且无法评定抗凝效果时，可对闭塞血管进行机械再通治疗Europace()15,625651rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂新型抗凝药物使用中的常见问题30/3211AF合并卒中怎样处理？：恢复期出血性卒中心源性短暂性脑缺血发作心源性缺血性脑卒中AF合并颈动脉狭窄假如心脏血栓风险增高且颅内出血在发风险降低时，可在颅内出血10-14天后重新起始NOACs，但应注意颅内出血本身是抗凝禁忌证尽快起始NOACs治疗NOACs起效快，无需桥接，可代替VKAs行颈动脉内膜切除术，不推荐放置支架,以防止三联治疗出血风险Europace()15,625651当梗死面积不增加继发性颅内出血风险时，可继续NOACs治疗短暂性脑缺血发作(TIA)1天后起始NOACs梗死面积小，非致残性3天后起始NOACs中度卒中患者6天后起始NOACs大面积梗死12天后起始NOACs缺血性卒中新型抗凝药物使用中的常见问题31/32接收放疗或化疗患者NOACs适当减量或停用需要多重治疗包含抗凝治疗既往接收抗凝治疗患者应继续NOACs治疗起始治疗优选VKAs和肝素接收骨髓抑制治疗患者能够继续NOACEuropace()15,625651接收NOACs治疗肿瘤患者需监测出血指征12、AF合并恶性肿瘤怎样处理？新型抗凝药物使用中的常见问题32/32