慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,美国内科医师学院,慢性稳定性心绞痛诊疗指南,介绍,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第1页,内 容,构筑心血管疾病全方面防线,ACEI,在心血管疾病中地位,美国内科医师学院（,ACP）,慢性稳定性心绞痛诊疗指南介绍,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第2页,构筑心血管疾病全方面防线,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第3页,Head Heart Foot,卒中,MI,间歇跛行,Developed Developing Countries,N.A.+E.U.China +India,Transient ischemic attack,Angina:,Stable,Unstable,Ischemic,stroke,Myocardial infarction,Peripheral arterial,disease:,Intermittent claudication,Rest Pain,Gangrene(,坏疽),Necrosis,Atherosclerosis,Global Burden /Challenge,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第4页,心血管疾病威胁欧洲,74岁以前死亡欧洲人中40%被,CVD,夺去生命,CVD=Black Death of Middle Ages,But,Black death came and went in a few years,CVD,has been with us for at least 100 years and is,getting worse.,Berlin,ESC Congress,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第5页,北京市1984-1999年,成人胆固醇水平增加24%(40,mg/dl),心肌梗死死亡率(男性35-44岁),增加154%,Impact Model-77%,归因于胆固醇增高,“白骨精”现象,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第6页,心血管疾病死亡,-死因排序,心肌梗死 第5位 第1位,脑卒中 第6位 第4位,心血管死亡率,北美、欧洲、澳大利亚/新西兰,东欧、俄罗斯、中国、印度,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第7页,构筑心血管疾病全方面防线,1.防危险原因,未出现时即采取办法,2.防发病,多重危险原因控制,3.防事件,稳定斑块/抗栓,4.防后果,胸痛中心/绿色通道,5.防复发,二级预防,6.,防心力衰竭,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第8页,Natural Course of CHD,CHD starts early,presents later,Atheroma,Inflammation&Thrombosis,Hanlon,Capewell et al 1997,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第9页,CHD,Prevention options,Natural Course of CHD,Hanlon,Capewell et al 1997,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第10页,CHD,Prevention options,Natural Course of CHD,Hanlon,Capewell et al 1997,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第11页,心血管疾病防治模式转变,1.下游干预 上游预防,（,PTCA/CABG),（,从源头治理/从青少年抓起）,2.经验医学 循证医学,3.危险原因,单一干预,综合控制,单科单兵作战,多学科联防,4.,大医院为中心 小区为中心,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第12页,心血管疾病预防循证,1.,治疗性生活方式改变,戒烟、有氧运动、合理饮食,2.使用有证据有预防作用能改进预后药品,-抗高血压药品,他汀革命,防栓抗栓,拮抗 神经 内分泌系统,交感神经：,阻制剂,RAS：ACEI、ARB、,抗醛固酮,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第13页,第一条防线 防危险原因,预防而不是控制！,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第14页,INTERHEART Study,”nine potentially modifiable risk factors account for over 90%of the risk of an initial acute myocardial infarction”,Population attributable risk fractions,Salim Yusuf et al.,Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries(the INTERHEART study).,L,ancet,3649437 11 Sept,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第15页,第一条防线 防危险原因,预防而不是控制！,性别、年纪、遗传原因外，其它均可防,血脂异常腹型肥胖,吸烟缺乏运动,糖尿病饮食缺乏蔬菜水果,高血压担心,过量饮酒,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第16页,一级预防 多重危险原因控制,Change our practice,Take the action,Follow the Guidelines,Make the link!,心脏病学会/糖尿病学会,专科医生小区,GP,Fill the GAP:TrialsGuidelinesPractice,Make the Goal,第二条防线：防发病,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第17页,第三条防线:防事件,稳定斑块：早期应用“他汀”,降脂以外作用？(,PROVE IT),强化抗栓：联合使用不一样机制抗血小板药,物长久使用(,CURE、CURE-PCI),TXA2/ADP/GPb/a,受体,新研究方向/新医疗实践,低分子量肝素,ARIXTRA（fondaparinux,钠）“戊糖”,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第18页,第四条防线:防后果,STEMI,直接,PCI/,静脉溶栓,时间就是心肌/时间就是生命,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第19页,第四条防线:防后果,病人-有胸痛上医院,院外-早识别,早复苏,早除颤,早转送,院内-胸痛中心,绿色通道,ECG10,分钟,NEEDLE30,分钟,BALLON90,分钟,DOOR,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第20页,UA/NSTEMI,危险分层（症状/,ECG/TnT/I）,抗栓不溶栓,联合不一样机制抗血小板药品,低分子量肝素,ARIXTRA？,高危病人及早干预,早期应用“他汀”类药品,强化降脂,危重病人,IABP,保护,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第21页,第五条防线:防复发二级预防,三有效：有效药品、有效剂量、有效疗程,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第22页,第五条防线:防复发二级预防,改变生活方式,使用有证据药品,关注焦虑,抑郁,重视康复,系统随访,管理,小区互动,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第23页,第六条防线：防治慢性心力衰竭,专业队伍,专业学术机构,专业门诊,小区家庭干预模式,护士作用,Keep patients out of Hospital,Manage Heart Failure in Community,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第24页,ACEI,在冠心病治疗中地位,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第25页,ACEI,在冠心病防治中地位（从治疗到预防）,防发病，即一级预防,防后果,防复发，即二级预防,防治慢性心力衰竭,防事件,死亡,成人慢性心力衰竭,诊疗与治疗指南（）,急性心梗治疗,指南（1999）,慢性稳定型心绞痛,治疗指南（）,ACP,临床实践指南,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第26页,从治疗到预防,ACEI,全方面干预心血管事件链,危险原因,动脉粥样硬化,心梗,心室重构,心室扩大,心衰,终末期,心血管疾病,死亡,HOPE,研究,EUROPA,研究,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第27页,全方面防护,冠心病各种危险原因,不稳定型心绞痛,无,ST,段抬高,ST,段抬高,稳定型心绞痛,急性冠状动脉综合征,Q,波,MI,急、慢性心力衰竭,无,Q,波,MI,ACEI,ACEI,死亡,ACEI,ACEI,ACEI,ACEI,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第28页,美国内科医师学院（,ACP）,慢性稳定性心绞痛诊疗指南,介绍,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第29页,10月,美国内科医师学院,慢性稳定性心绞痛与无症状疑似或确诊冠心病临床治疗指南,ACP/ACC,慢性稳定性心绞痛指南教授组,：,Vincenza Snow,MD;Patricia Barry,MD,MPH;Stephan D.Fihn,MD,MPH;,Raymond J.Gibbons,MD;Douglas K.Owens,MD;Sankey V.Williams,MD;,Christel Mottur-Pilson,PhD;and Kevin B.Weiss,MD,MPH,Ann Intern Med,.;141:562-567.,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第30页,序言（一）,1999年由美国内科医师学院(,ACP),发起，美国内科医师学院-美国内科学会（,ASIM）、,美国心脏病学院/美国心脏学会(,ACC/AHA),联合制订了,慢性稳定性心绞痛诊疗指南,ACC/AHA,出版了更新指南，,ACP,认为该更新版指南对证据和背景文件进行了科学有效、高质量系统回顾，所以得到,ACP,认可,本版,ACP,指南对,ACC/AHA,更新版指南相关提议进行了再审定,并强调此推荐对于临床医师诊治患者甚为主要,全文网址,:www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.pdf,Ann Intern Med,.;141:562-567.,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第31页,本指南是,ACP,针对慢性稳定性心绞痛患者诊治第二个指南，第一个,ACP,指南包含诊疗和危险分层,关于血运重建标准，读者应该参阅,年,ACC/AHA,针对慢性稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛诊疗指南,Ann Intern Med,.;141:562-567.,序言（二）,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第32页,本指南目标读者：,全部诊治慢性稳定性心绞痛患者临床医师,目标患者人群：,未确诊冠心病但症状提醒有慢性稳定性心绞痛患者,有慢性稳定性心绞痛表现患者,既往检验提醒有冠心病无症状患者,本指南不适合用于不稳定性心绞痛患者，因为这些患者在短期内有发生急性冠脉事件中、高度危险,Ann Intern Med,.;141:562-567.,序言（三）,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第33页,方 法,ACP,指南中提议是基于对高质量证据（多项设计优良、随机对照试验）系统回顾及正确荟萃分析结果,没有来自随机试验良好证据，,ACP,不会给予推荐,Ann Intern Med,.;141:562-567.,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第34页,证据分级,A,类证据：多项大样本随机、对照,临,床试验取得证据,B,类证据：数量有限小样本、随机试验证据，或是经过认真分析非随机试验证据、或是观察研究证据,C,类证据：教授共识意见,Ann Intern Med,.;141:562-567.,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第35页,治疗稳定性心绞痛有两个主要目标,：,首先是预防心梗和死亡并由此延长生命,其次是降低心绞痛症状和心肌缺血发生，进而改进生活质量,显然，预防死亡治疗最最主要,当两种不一样治疗策略在减轻心绞痛症状方面一样有效时，应该优先采取在预防死亡方面有优势治疗策略,Ann Intern Med,.;141:562-567.,治疗标准,药品治疗,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第36页,药品治疗,在此决议过程中，患者教育、成本效益比、以及患者偏好也是主要组成原因,在关于,药品治疗,这部分，应该首先使用预防心梗和死亡药品；然后才是抗心绞痛和抗心肌缺血治疗，以减轻症状、降低缺血、改进生活质量,Ann Intern Med,.;141:562-567.,治疗标准,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第37页,四类降低冠心病死亡率药品,药品,危险性降低(%),5年心血管事件,发生率,(%),无药品治疗,0,20.0,阿司匹林,25,15.0,受体阻滞剂,25,11.3,ACEI,25,8.4,降脂药,30,5.9,同时使用上述4种药品，可使总死亡危险性降低70%,5年中，每治疗7位患者，便可降低1例主要心血管事件,Fonarow,Yusuf et al.Rev Cardiovasc Med.;4(suppl 3):537-46.,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第38页,抗血小板药品,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第39页,抗血小板药品,阿司匹林（,75,325mg/d,）应常规用于无禁忌证伴有或不伴有显著症状急、慢性缺血性心脏疾病患者,对,200,多项临床试验荟萃分析表明，,75,150mg/d,与,160,325mg/d,剂量阿司匹林在降低血管事件方面是相同，然而，每日剂量低于,75mg,则益处降低,在一项随机研究中，比较了氯吡格雷与阿司匹林对既往发生过心梗、卒中或有症状外周血管疾病患者（即含有缺血性事件危险患者）疗效，结果显示氯吡格雷在降低心梗、血管性死亡或缺血性卒中联合风险方面似乎优于阿司匹林,然而尚无深入研究证实氯吡格雷对稳定性心绞痛患者疗效，所以氯吡格雷最好用于不能服用阿司匹林患者,双嘧达莫对冠状动脉阻力血管含有扩张作用，并含有抗血栓效果。然而，惯用口服剂量双嘧达莫能增加稳定性心绞痛患者运动诱发心肌缺血。所以，双嘧达莫不应作为抗血小板药品使用,Ann Intern Med,.;141:562-567.,药品治疗,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第40页,阻滞剂,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第41页,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第42页,美托洛尔高血压一级预防试验（,MAPHY）,多中心随机、开放、对照、平行组研究,11国66家医院参加（1975年设计，1987年底止）,3234例4064岁男性门诊高血压患者,美托洛尔组（,平均174,mg/d,）,利尿剂组（,氢氯噻嗪,46,mg/d,or,苄氟噻嗪,4.4,mg/d,）,治疗目标：,DBP95mmHg（,可加其它降压药）,随访平均4.（最少842天或随访至死亡）,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第43页,MAPHY,：,总死亡率曲线,Diuretics,Metoprolol,p=0.028,Years of follow-up,5,10,0,Cumulative No.of deaths,90,50,0,20,70,Risk reduction 22%,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第44页,阻滞剂,阻滞剂用于心梗后患者二级预防时也能够降低心脏事件，并能够降低高血压患者死亡率和患病率,基于对死亡率和患病率潜在益处，强烈考虑将,阻滞剂作为慢性稳定性心绞痛患者初始治疗药品。然而，这类药品似乎并未得到充分利用,糖尿病不是应用,阻滞剂禁忌证，而且糖尿病患者与非糖尿病患者相比，似乎能够取得相同甚至更多益处,Ann Intern Med,.;141:562-567.,药品治疗,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第45页,他汀类药品,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第46页,Relationship Between Cholesterol and CHD Risk:Framingham Study,Castelli WP.,Am J Med.,1984;,76,:412.,0,25,50,75,100,125,150,204,(295,(7.6),CHD incidence per 1000,Serum total cholesterol,mg/dL(mmol/L),慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第47页,Key Statin Trials and Spectrum of Risk,CHD/high cholesterol,CHD/average to high cholesterol,CHD/low to average cholesterol,MI/low to average cholesterol,CHD or diabetes/low to average cholesterol,CHD/low to average cholesterol,Diabetes and 1 other risk factor/low to average cholesterol,CHD or risk factors/average cholesterol,no MI/high cholesterol,some CHD/average cholesterol,3 risk factors/low to average cholesterol,no CHD/average cholesterol,Increasing absolute CHD risk,4,S,1,LIPID,2,PROVE-IT,3,CARE,4,HPS,5,TNT,6,CARDS,7,PROSPER,8,WOSCOPS,9,ALLHAT-LLT,10,ASCOT-LLA,11,AFCAPS/TexCAPS,12,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第48页,降脂药品,许多近期临床研究尤其是心脏保护研究（,HPS,）和胆固醇与复发事件,（CARE）,研究表明，降低低密度脂蛋白胆固醇（,LDL-C,）药品能够降低确诊冠心病（,CAD）,患者不良缺血事件风险,这些临床研究表明，对于确诊冠心病患者包含慢性稳定性心绞痛患者，即使,LDL-C,水平轻中度升高，也应提议使用他汀类药品进行降脂治疗,Ann Intern Med.,;141:562-567.,药品治疗,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第49页,血管担心素转换酶抑制剂,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第50页,CONSENSUS:,北欧依那普利生存协作研究,The CONSENSUS Trial Study Group.,N Engl J Med,1987;,316,:142935.,研究,ACE,抑制剂依那普利能否降低,重度充血性心衰患者死亡率,研究目标,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第51页,CONSENSUS:,试验设计,设计,多中心、多国家、随机、双盲、抚慰剂对照,患者,253,名重度充血性心衰患者,(NYHA IV,级)，心脏,600(,男性)或500,mL/m,2,(,女性)，正在接收利尿剂和地高辛治疗；除外2个月内发生心梗患者,随访及主要终点,主要终点：全因死亡率.平均随访188天,治疗,初始治疗用抚慰剂或依那普利,5 mg,每日2次；1周后如无不良反应加量至,10 mg,每日2次，依据临床反应可将剂量加至最大,20 mg,每日2次,The CONSENSUS Trial Study Group.,N Engl J Med,1987;,316,:142935.,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第52页,CONSENSUS:,研究结果,因依那普利展现显著益处，接收伦理监督委员会提议，研究提前中止,6,个月和1年时依那普利组全因死亡率显著下降，整体相对风险降低,27%(39 vs.54%,P,=0.003),死亡率降低全部起源于心衰进展造成死亡降低,两组间心源性猝死发生率无差异,依那普利组中,NYHA,分级改进患者百分比显著增高,(42 vs.22%,P,0.001),依那普利组因低血压退出研究患者百分比较高，但两组总退出者百分比相同,The CONSENSUS Trial Study Group.,N Engl J Med,1987;,316,:142935.,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第53页,CONSENSUS:,结论,对重度充血性心衰和心脏扩大患者，依那普利可：,降低全因死亡率,降低心衰进展死亡率,不改变猝死发生率,The CONSENSUS Trial Study Group.,N Engl J Med,1987;,316,:142935.,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第54页,SOLVD:,左心室功效异常研究,试验设计,The SOLVD Investigators.,N Engl J Med.,1991;325:293302.,设计,多中心、多国家、随机、双盲、抚慰剂对照,患者,2569,例临床表现稳定,CHF,患者，射血分数,0.35，90%,为,NYHA II III,级，除外1个月内有心梗发作患者,随访及主要终点,平均随访41.4个月，主要终点为死亡和因心衰恶化住院,治疗,依那普利组患者初始接收依那普利2.5或,5 mg,每日2次治疗，视情况可加量至最大20,mg,或减量至2.5,mg,每日,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第55页,SOLVD:,结果,The SOLVD Investigators.,N Engl J Med.,1991;325:293302.,2569,例临床稳定型心绞痛合并,CHF,且射血分数,0.35,患者随机接收依那普利或抚慰剂治疗,降低稳定型心绞痛合并,CHF,患者死亡率,1285,依那普利,1195,1127,1069,1010,891,697,526,333,时间（月）,死亡率,(%),0,0,6,12,18,36,1284,抚慰剂,生存患者数,1159,1085,1005,939,819,669,487,299,24,30,42,48,20,10,40,30,50,P,=0.0036,抚慰剂,依那普利,RRR 16%,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第56页,抚慰剂,n=1284,(%),单侧,P,值,因,CHF,住院或死亡,依那普利,n=1285,(%),降低,(95%,CI),全因死亡,因,CHF,住院或死亡,心血管原因死亡,心脏原因死亡,心律失常不伴,CHF,恶化,心衰或心律失常伴,CHF,39.7,57.3,35.9,34.3,8.8,19.5,35.2,47.7,31.1,29.3,8.2,16.3,16(5,26),26(18,34),18(6,28),19(7,29),10(-17,31),22(6,35),0.0036,0.0001,0.002,0.0015,0.0045,a,心血管原因(包含,MI),卒中和其它血管原因,%风险,a,SOLVD:,结果,降低稳定型心绞痛合并,CHF,患者死亡率,The SOLVD Investigators.,N Engl J Med.,1991;325:293302.,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第57页,*,P,0.001,依那普利,抚慰剂,NEJM,1992,；,327:685-691,SOLVDPREVENT：,结果,入选,4228,名无症状左心室功效低下患者，分为抚慰剂组（,n=2117,）和依那普利组(,n=2111)。,降低左心室功效低下患者死亡及心衰发生率,死亡心衰发生率,29.8*,38.6,40,30,20,10,0,（）,RRR22.8,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第58页,SOLVD:,结论,对临床表现稳定、射血分数降低,(,0.35),CHF,患者，长久使用依那普利，可：,降低全因死亡率和因心衰死亡及住院风险,对降低心衰进展造成死亡有巨大益处,对射血分数在第2个三分位数以下,(629%),患者可提供更多益处,不能降低心梗,The SOLVD Investigators.,N Engl J Med.,1991;325:293302.,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第59页,SAVE:,生存和心室扩大研究,the SAVE Investigators.,N Engl J Med,1992;,327,:66977.,研究目标,：,确定长久使用,ACE,抑制剂卡托普利能否降低,心梗后左心室功效异常患者发病率和死亡率,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第60页,SAVE:,试验设计,设计：,多中心、随机、双盲、抚慰剂对照,患者,2231,例年纪为,2180,岁、心梗发作后3-16日患者，伴有左心室功效异常（射血分数,40%,），但无显著心衰或心肌缺血症状,随访及主要终点,平均随访3.5年，主要终点为全因死亡率,治疗,抚慰剂或卡托普利，住院期间由12.5,mg,始加量至,25 mg,每日3次，如能耐受可加量至最大,50 mg,每日3次,the SAVE Investigators.,N Engl J Med,1992;,327,:66977.,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第61页,SAVE：,结果,死亡率,事件发生率,0,0,1,2,4,3,0.3,0.2,0.1,随机化后时间（年）,总死亡率,风险降低 19%,P=0.014,心源性死亡,风险降低 21%,P=0.014,再发,MI,风险降低 25%,P=0.015,0,1,2,4,3,抚慰剂,卡托普利,2231,例,2180,岁,心梗后左心室功效不全,(,射血分数,40%),患者随机接收卡托普利和抚慰剂治疗,降低心梗后左心室功效不全患者死亡和再发心梗发生率,the SAVE Investigators.,N Engl J Med,1992;,327,:66977.,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第62页,SAVE:,结果,卡托普利组以下指标显著下降：,全因死亡率(20%,vs.,抚慰剂组25%,相对风险下降19%),心血管原因死亡(相对,RR 21%),再发,MI(,相对,RR 21%),进展至重度心衰(11,vs.16%,相对,RR 37%,P1,年)，死亡率和主要心血管事件显著降低,猝死未见显著降低,药品耐受性良好，整个研究期间连续用药率与抚慰剂组相同（卡托普利组为,70%,，,抚慰剂组为,73%,，,P=ns,）,the SAVE Investigators.,N Engl J Med,1992;,327,:66977.,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第63页,SAVE:,结论,对心梗后左心室功效异常患者，长久使用卡托普利，随访3.5年：,显著改进整体生存率，包含显著降低心血管原因死亡风险,降低再发心梗、进展至重度心衰和因,CHF,需住院治疗风险,the SAVE Investigators.,N Engl J Med,1992;,327,:66977.,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第64页,HOPE,(,心脏事件预防评定研究),慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第65页,对广泛高危患者（左室功效良好）在现行治疗基础上使用,ACEI,能否降低心血管发病率和死亡率？,HOPE,研究目标,HOPE Study Investigators,N Engl J Med,;342:145-153.,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第66页,试验设计,多国(19个国家)，多中心(269个中心),前瞻性，随机，双盲，抚慰剂对照试验,2,2 阶乘设计,观察设计,患者平均6个月随访一次,共随访4年,HOPE,研究设计,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第67页,患者人群,9541 名患者,55,years,有既往心脏病史,如：,MI,UAP,CABG/PTCA,存在发展为,MI,或中风高危原因：,外周血管病,既往非致残性中风病史,糖尿病伴一个以上心血管危险原因,:,高血压，高胆固醇，吸烟或微蛋白尿,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第68页,0.20,0.15,0.10,0.05,0.00,0,1500,下降22%,P 18 岁,确诊冠心病,不准备行血运重建术,无心衰临床表现,既往心梗病史距入选时已 3 个月,PCI/CABG,术后 6 个月,血管造影有冠心病证据,(,最少有一支冠状动脉狭窄,70%,),含有心绞痛男性冠心病患者：运动或负荷试验阳性者,入选标准,Lancet.Sep 6;362(9386):782-8.,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第75页,ACEI,显著降低主要心血管事件,主要终点：心血管死亡,心梗或心脏骤停,高亲和力,ACEI,抚慰剂,P,=0.0003,RRR,:20%,年,0,2,4,6,8,10,12,14,0,1,2,3,4,5,n=12,218,%,全部患者均为低危冠心病患者,抚慰剂组年事件发生率:2.4%,12218,例,EUROPA Investigators.,Lancet,.;362(9386):782-8.,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第76页,亚组分析,RRR(%),ACEI,更加好,抚慰剂更加好,0.5 1.0 2.0,男性,女性,56岁,57 65岁,65 岁,以前发生过心梗,以前未发生过心梗,19.3,22.0,27.3,14.3,18.2,22.4,12.1,EUROPA Investigators.Lancet.;362(9386):782-8.,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第77页,亚组分析,RRR(%),ACEI,更,好,抚慰剂更加好,0.5 1.0 2.0,高血压,无高血压,糖尿病,无糖尿病,中风/短暂性脑缺血,无中风/短暂性脑缺血,18.6,19.9,18.9,19.0,15.8,19.9,EUROPA Investigators.Lancet.;362(9386):782-8.,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第78页,结 论,EUROPA Investigators.,Lancet,.;362(9386):782-8.,ACEI,疗效是在推荐治疗(抗血小板药,降脂药,受体阻滞剂)基础上取得，而且各预先设定亚组结果相一致,ACEI,对冠心病低危患者有显著益处，其降低死亡率/发病率作用独立于降压作用之外,ACEI,应被考虑为全部冠心病患者治疗用药,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第79页,EUROPA,HOPE,SOLVD,(prev),SOLVD,SAVE,AIRE,TRACE,全部冠心病患者,ACEI,对全部冠心病患者有利,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第80页,冠心病患者应用,ACEI,试验：指导临床实践,改进内皮功效是产生良好疗效作用机制,高亲和力,ACEI,降低心血管疾病发病率和死亡率,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第81页,mod.from Dzau V,Arch Intern Med 153(1993),R A S,循环,(血浆),局部,(组织),10%,90%,快速和短期作用,心血管/肾脏动态平衡,长久作用,局部器官保护,不依赖肾脏活化,ACE,在,RAS,系统中分布,82,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第82页,肽链,内切酶,血管舒张,抗增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT,(,1-7),受体,RAS,系统全貌，及其与,KKS,系统有机联络,AT,1,受体,血管担心素原,肾素,Ang I,Ang II,AT,2,受体,AT,3,受体,AT,4,受体,血管收缩,增殖,基质形成,醛固酮分泌,血管舒张,抗增殖,凋亡,血管完整性,PAI-1,？,血管舒张,一氧化氮,前列腺素,EDHF,无活性肽,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,BK B,2,受体,ACE,ACE,Pepine CJ.Vascular Biology;Vol 2,No.1 1-8.,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第83页,ACEI,同时干预,RAS,和,KKS,系统，发挥双系统保护作用,Pepine CJ.Vascular Biology;Vol 2,No.1 1-8.,血管担心素原,Ang II,肾素,AT,1,受体,Ang I,AT,2,受体,AT,3,受体,AT,4,受体,血管收缩,增殖,基质形成,醛固酮分泌,血管舒张,抗增殖,凋亡,血管完整性,PAI-1,？,激肽释放酶,无活性肽,血管舒张,一氧化氮,前列腺素,EDHF,激肽原,缓激肽,BK B,2,受体,肽链,内切酶,血管舒张,抗增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT,(,1-7),受体,ACE,ACE,洛汀新,抑,制,抑,制,肽链,内切酶,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第84页,Ang-(1-7),和缓激肽：协同拮抗,Ang,不良作用,缓激肽,Ang-(1-7),血管舒张,抗增殖,纤溶增强,抗氧化应激,Ang II,血管收缩,增殖,纤溶减弱,氧化应激,升高,Pepine CJ.Vascular Biology;Vol 2,No.1 1-8.,ACEI,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第85页,0,10,20,30,40,50,46.5,40.5,32.9,34.0,32.1,31.9,Higashi Y,et al.Jam Coll Cardiol.;35:284-291.,ACEI,与其它降压药,对高血压患者血管内皮功效作用比较,高血压患者(,N=296),未治疗组(,N=47),最大前臂,血流,(,mL/min/100mL,组织）,血压正常,ACEI,CCB,阻滞剂 利尿剂 未治疗组,ACEI,组,vs,钙拮抗剂组,P0.01,阻滞剂组,P0.01,利尿剂组,P0.05,未治疗组,P0.01,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第86页,ACEI,在血浆和组织中亲和力排序,血浆,喹那普利,洛汀新,雷米普利,培哚普利,赖诺普利,依那普利,福辛普利,卡托普利,组织,洛汀新,喹那普利,雷米普利,培哚普利,赖诺普利,依那普利,福辛普利,卡托普利,高,低,Dzau VJ,et al.Am J Cardiol;88(suppl):1L-20L,慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,第87页,血管担心素转换酶抑制剂,最近，多