休克病人的麻醉处理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,休克病人麻醉处理,休克病人的麻醉处理,1/28,休克是一个临床综合征，因为组织血液灌流不足和细胞供氧不足引发机体代谢障碍和细胞受损，最终造成主要器官功效障碍。,临床能够引发休克原因很多，如创伤、失血、感染、心衰等，有些需要马上进行手术治疗，所以麻醉医师对休克病人处置能力将直接影响抢救结果。,概 念,休克病人的麻醉处理,2/28,休克分类,造成休克发生主要步骤是机体,有效循环血量,降低,影响有效循环血量三原因,血容量,心脏排血量,血管张力,低血容量性休克,心源性休克,血液分布性休克,阻塞性休克,血管张力,低血容量性休克,心源性休克,血液分布性休克,低血容量性休克,心源性休克,阻塞性休克,血液分布性休克,低血容量性休克,心源性休克,血容量,心脏排血量,血管张力,血容量,心脏排血量,休克病人的麻醉处理,3/28,低血容量性休克,低血容量性休克是外科休克最常见一个类型，是指血管内有效血容量降低。可因为,全血丢失,，,血浆量降低,或者,自由水丢失,。,出血是静脉回流降低造成休克最常见原因。动脉压降低经过压力感受器介导增加交感神经系统活性，表现为动静脉收缩和直接心肌兴奋。,静脉收缩对于维持静脉血液回心从而维持心排量尤其主要。动脉收缩起初是为在心排量降低时维持正常动脉血压，因为脑和冠状动脉收缩不显著，对维持心脑灌注有益。但对肾脏，交感神经介导血管收缩将严重降低血流灌注。,休克病人的麻醉处理,4/28,循环血浆丢失也会引发与失血症状相同休克。因为血浆丢失造成低血容量性休克与失血性休克临床表现相同，只是增加了血液粘滞性，加重了血流淤滞。,体液或电解质丢失也可造成低血容量性休克，如呕吐腹泻时体液大量丢失，肠梗阻造成大量分泌或渗出液体被隔离在肠管内，或腹膜炎时大量液体渗出到腹腔内也使有效循环血量降低。,低血容量性休克早期处理以快速恢复有效血容量为主，后期因引发全身应激反应及合并心功效抑制，处理也趋于复杂化。,休克病人的麻醉处理,5/28,心源性休克,由各种严重心脏疾病引发急性心泵功效衰竭，造成左心室不能泵出足够血量。就会发生心源性休克。常见原因是急性,心肌梗塞,，当左心室心肌坏死超出,40%,时心脏即难以维持正常循环功效。,大多数术中心肌梗塞病人会发生对输液治疗无效顽固性低血压，心电图动态改变有利于证实诊疗，一旦诊疗成立，建立有创监测有利于及时观察病情改变，指导治疗并随时评价治疗效果。,围术期心肌梗塞临床处理包含维持理想前负荷，适当使用正性肌力药和血管活性药，早期溶栓治疗能否应用应结合外科情况综合考虑。,休克病人的麻醉处理,6/28,包含感染性、神经源性、过敏性、内分泌性等，其中以,感染性休克,为最常见。感染性休克经典表现为血管阻力降低和心脏充盈降低而心排出量增加（高排低阻型）。,感染性休克病情较复杂，几乎全身全部细胞、组织及器官都受到影响。细菌细胞产物产生组织伤害。病人早期主要临床表现为,低血压、心动过速,，以及感染伴发体温改变。后期常发展为多器官功效障碍综合征。,临床处理首先应治疗或去除感染源，应用有效抗生素，血流动力学支持包含液体复苏以恢复有效灌注压（目标,MAP 7080mmHg,），液体复苏不满意时联合应用血管活性药。,血流分布性休克,休克病人的麻醉处理,7/28,基本原因是对正常循环血流机械梗阻造成全身灌注降低，如,腔静脉压迫、张力性气胸、肺栓塞,。最常引发阻塞性休克临床情况是,心包填塞,，临床可表现为颈静脉扩张、心音低钝、奇脉、低血压。临床处理以病因治疗为主。,阻塞性休克,休克病人的麻醉处理,8/28,麻醉医生在接诊病人时多数病人已经出现显著临床症状如心率加紧、血压降低、皮肤湿冷、尿量降低,早期发觉和消除休克病因至关紧要,休克治疗标准,休克病人的麻醉处理,9/28,保持气道通畅，气管插管或气管切开，去除口腔和气道分泌物，预防病人呕吐误吸，勉励吸氧,加压包扎简单止血后主动准备手术,建立静脉通路，用于输血输液和输注抢救用药,一、紧急处理,休克病人的麻醉处理,10/28,抬高低肢,1015cm,有利于静脉血液回流心脏,对四肢和脊柱骨折病人注意制动，止痛,注意保暖，低温会降低乳酸和枸橼酸代谢，加重酸碱紊乱，加重凝血功效障碍，也影响心功效，同时使氧离曲线左移，影响麻醉药品代谢。,休克病人的麻醉处理,11/28,二、液体复苏,晶体液：生理盐水、乳酸林格液。反应良好表现为：心率减慢、血压升高、尿量增加。过量输注易出现组织水肿,高渗盐水（,7.5%,）：经过吸引组织间液入血管而扩容，适合用于不耐受组织水肿病人；但连续时间短，可产生一过性高钠血症,胶体液（羟乙基淀粉、明胶）：含有扩容快速、输液量小、连续时间长等优点；但可能影响凝血功效,休克病人的麻醉处理,12/28,血球压积低于,20%,病人必须输血或浓缩红细胞，理想复苏效果应使病人血球压积不低于,30%,输血输液后病人循环改进表明治疗有效，输血输液至,PAWP1820mmHg,，病人循环功效改进仍不显著，或心脏指数不再随输液增加而,MAP,低于,70mmHg,，应及时开始其它综合治疗。,休克病人的麻醉处理,13/28,三、改进组织灌注,尽快改进组织灌注是休克治疗主要目标之一。,确保主要脏器组织灌注基础是提供满意心脏排血量和足够有效灌注压。,充分液体复苏后,CI,仍低于,4.5L/,（,min.m,2,）或,MAP,低于,70mmHg,时考虑应用正性肌力药。普通首选多巴胺，剂量过大（,10g/kg.min,）时多巴胺有,兴奋作用，提升血压要以牺牲组织灌注为代价，所以提议应用能维持最低可接收血压水平最小剂量。用药后血压升高而心排量低于目标水平时可酌情应用血管扩张药。,休克病人的麻醉处理,14/28,如血压和心排量均不能达标提议联合应用多巴酚丁胺和去甲肾上腺素,对儿茶酚胺不敏感病人应检验并纠正酸中毒和低钙血症,主要器官灌注充分标志：,血流动力学稳定，尿量满意，血乳酸浓度下降，血气检验无显著酸中毒，混合静脉氧饱和度大于,75%,休克病人的麻醉处理,15/28,四、确保组织氧合,确保组织灌注目标之一就是向组织供氧以满足细胞水平氧消耗。假如组织需氧量大于氧输送量，细胞就转入无氧代谢，结果造成乳酸酸中毒最终造成细胞死亡。所以，对休克病人应加大氧输送量以提供足够氧供组织消耗。,外呼吸,血液,循环,组织,休克病人的麻醉处理,16/28,DO2=CICaO210,参考值为,520ml/,（,min.m,2,）,;,CaO2=Hb1.39SaO2,由此可知血液稀释时或,SaO2,降低时动脉血携氧能力下降，维持组织供氧要靠增加心排量来代偿,而当休克病人心排量受限时，维持相对高一些血球压积（,3035%,）即为确保组织供氧所必须,VO,2,是机体全部氧化代谢反应耗氧量总和，相当于动静脉氧差和心脏指数乘积，即,VO2=CICa-vO,2,10,，参考值,130ml/(min.m,2,),。,VO2,和,DO2,比值代表组织氧摄取率（,ERO2,），正常为,0.25,。,ERO2,值升高常提醒供氧不足；临床应经过,提升心排量、增加吸入氧分数及调整红细胞压积,(,维持,Hb 911g/dl),等方法深入提升,DO2,直到,VO2,不再随之升高（到达平台相）为止。,休克病人的麻醉处理,17/28,麻醉前准备与用药,急性出血性休克属于抢救性手术，,尽快控制活动性出血是抢救病人关键,，不应过分强调纠正术前情况而贻误手术。尽快开始手术。术前开放快速输血通路，严重休克病人应同时开放两条以上输液通路，可行中心静脉穿刺置管，输液给药同时兼可测定,CVP,。,出血性休克病人在出血未得到有效控制前，无须过于主动地输血强行将血压恢复到正常水平，,前提是要确保主要脏器功效正常,。多中心回顾性研究已经表明创伤病人术前大量输血并不能提升抢救成功率,休克病人的麻醉处理,18/28,休克病人麻醉前用药取决于休克程度。对休克病人通常降低术前药用量，或等建立静脉通路后在输液支持下应用术前药。,术前已经用过镇静镇痛药品病人应了解用量和给药时间。脑外伤和颅压增高病人不用可能引发呼吸抑制药品。,休克病人麻醉前用药尽可能经过静脉路径，低灌注状态下肌肉或皮下注射药品吸收速度受影响。,术前用药,休克病人的麻醉处理,19/28,麻醉方法选择,一、局部麻醉与神经阻滞,适合用于高危休克病人，但仅限于表浅外伤清创缝合或肢体手术。上肢手术最惯用臂丛神经阻滞，下肢手术可在腰丛和坐骨神经阻滞下完成手术，要严格控制单位时间用药剂量。,循环状态不稳定或范围大需时长手术，不要勉强在局麻下进行，防止术中病情加重处理不便。局麻（包含神经阻滞）与全麻联合应用，使病人有可能在浅麻醉下完成手术，可显著降低麻醉药用量，也有利于术后恢复。,休克病人的麻醉处理,20/28,在休克未纠正前禁止应用椎管内麻醉，处于代偿阶段休克病人，椎管内麻醉使阻滞区域血管扩张可造成严重低血压,饱胃病人下腹部以下手术，如循环功效代偿尚好能够考虑应用硬膜外麻醉,少数诊疗明确失血性休克病人，如异位妊娠破裂出血，病变部位明确，手术时间短，若循环尚稳定，可行硬膜外麻醉，术中亲密观察血压心率改变，术后可保留导管提供硬膜外镇痛。,休克合并凝血功效障碍或有感染败血症病人不选取椎管内麻醉。,二、椎管内麻醉,休克病人的麻醉处理,21/28,三、全身麻醉,几乎全部吸入麻醉药都有循环抑制作用，影响程度与吸入浓度相关,吸入麻醉期间易于出现室上性心律失常，心排量下降，血压降低。休克病人常见动脉低氧血症也加重吸入性麻醉药循环抑制作用。,在吸入性麻醉药中氟烷和安氟醚心肌抑制显著，异氟醚、地氟烷和七氟烷降低血压主要是因为外周血管扩张结果。与其它吸入麻醉药相比，氧化亚氮心肌抑制作用最轻,吸入麻醉药造成低血压可经过降低吸入麻醉药浓度，加紧液体输注速度，慎重地使用增强心肌收缩力药品或血管收缩药快速缓解。,一）、吸入麻醉,休克病人的麻醉处理,22/28,二）、静脉麻醉,氯胺酮,用药后产生血压升高和心率加紧,使它在休克病人麻醉中占有主要地位,氯胺酮循环兴奋作用是经过交感神经介导，静脉注射后,2,分钟血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度升高，,15,分钟后恢复到用药前水平,用于感染性休克病人，氯胺酮可降低对正性肌力药需要量,氯胺酮维持动脉血压并未改进总体组织低灌注状态，甚至要以牺牲组织灌注为代价,休克病人的麻醉处理,23/28,依靠咪酯,对循环影响小，不降低心肌收缩力也不阻断交感反应，适合用于并存低血容量和循环状态不稳定休克病人,因为降低脑代谢和脑血流，尤其适合用于合并颅脑损伤休克病人。,随诱导剂量加大，动脉血压下降会更显著，所以在循环血量严重不足病人应用亦应慎重。,休克病人的麻醉处理,24/28,苯二氮卓类药品含有减轻焦虑和遗忘作用，常与镇痛药联合应用于休克病人麻醉诱导和维持,咪达唑仑,是当前麻醉中最常应用苯二氮卓类药品。麻醉诱导剂量,0.10.2mg/kg,静脉注射，诱导前应基本纠正低血容量状态，危重病人减小用量,咪达唑仑蛋白结合率高，在休克合并低蛋白血症时（如大量液体复苏后）其作用强度和时间也显著增加。因为遗忘作用突出，维持较浅麻醉时小量应用咪达唑仑可防止病人术后对术中过程不良回想,休克病人的麻醉处理,25/28,麻醉性镇痛药中以,芬太尼,对循环影响最小，不抑制心肌功效，也无组胺释放作用。缺点是术中有时镇静程度不足，不能完全阻断对手术刺激交感反应，术后需要机械通气,当前倾向于应用中等剂量（,2030g/kg,）芬太尼与低浓度吸入性麻醉药或小剂量苯二氮卓类药品联适用于循环欠稳定病人手术麻醉,休克病人静脉麻醉耐量降低，除低蛋白血症使血浆游离药品浓度增加外，血管内容量相对降低也使血药浓度易于升高。,所以安全处理休克病人麻醉关键是不论选择何种药品，均应小量分次用药，依据病人反应决定用药总量,休克病人的麻醉处理,26/28,休克病人全麻期间应用肌松药可使手术在较浅麻醉下进行。,美维松,作用快，维持时间短，适合用于快速诱导插管。,维库溴铵,循环稳定，但与大剂量芬太尼联合应用时可发生心动过缓，,阿曲库铵,不依赖肝肾代谢，用量大或注射速度快与美维松有相同组胺释放作用，轻易引发血压下降。,顺阿曲库铵,防止了组胺释放作用。,泮库溴铵,用药后心率增快，,罗库溴铵,和,哌库溴铵,在临床用量不阻断交感神经节，都可用于休克病人。,休克病人应用肌松药应适当减量。休克病人全麻期间在主动补充血容量，改进循环状态同时应给予足够麻醉深度，防止过分依赖肌松药。,三）、肌肉松弛药,休克病人的麻醉处理,27/28,谢谢,休克病人的麻醉处理,28/28,