脑缺血再灌注损伤与脑复苏课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脑缺血再灌注损伤与脑复苏,上海中医药大学附属龙华医院急诊科、,ICU,上海市医学会急诊医学分会,上海市中医药学会急诊分会,方邦江 教授,1,脑复苏,定义,:,脑组织受缺血缺氧损害后，所采取的一系列,减轻中枢神经系统功能障碍的措施。,2,脑组织的特点,脑组织有,100,亿个神经,元细胞。,成人脑质量仅占体质量的,2%,，但静止时却接受心排,血量的,15%,，耗氧量占全身总耗氧量的,20%,。,小婴儿脑质量约占体质量的,10%,，耗量占全身总耗氧,量的,50%,。,3,脑组织的特点,脑组织内基本没有氧和营养底物储备，是对,缺氧缺血最敏感的器官。,脑血流一旦停止,:,10s,内可利用氧储备；,15s,氧储备耗竭昏迷；,2,4min,无氧代谢也停止，不再有,ATP,产生；,4,5minATP,耗尽所有需能反,应停止；,4,6min,后脑组织发生不可逆损伤。,4,脑缺血再灌注损伤,定义,缺血存在一定时间的组织器官，在重新得到,血液灌注后，其功能不仅未能恢复，结构损伤和,功能障碍反而加重。,5,脑缺血再灌注损伤,自主循环恢复后脑血流灌注经历阶段：,多灶性无灌注期,一过性全脑充血期,迟发性全脑或多灶性低灌注期,持续低灌注或继发性脑充血状态,6,脑缺血,-,再灌注,损伤的病理生理基础,氧自由基与再灌注损伤,细胞内钙超载,兴奋氨基酸的神经毒性作用,脑组织延迟性低灌流状态或无再流现象,其它假说：,7,弥漫性脑水肿的,CT,改变,8,弥漫性脑水肿的,MR,改变,9,氧自由基与再灌注损伤,脑缺血及再灌注的过程中产生大量的自由基，氧自由,基的损害主要在于：诱发脂质过氧化，损伤脂质膜结,构，加重细胞毒性水肿，甚至导致细胞结构解体；攻,击蛋白质，使蛋白质或酶的活性丧失；降解透明支酸；,诱发细胞发生凋亡。,10,细胞内钙超载,内Ca,正常状态下，Ca,+,在调节细胞功能方面主要具有介导释放神经介,质、激活酶类（如蛋白激酶、磷脂酶、磷酸二酯酶）等反应的,“第二信使”的作用。维持Ca,+,跨膜浓度主要依赖于Ca,+,通道的,存在及Ca,+,-ATP酶依赖泵的完整，而调节细胞内Ca,+,功能主要通,过内质网和线粒体的摄钙作用、调钙蛋白和钙结合蛋白。再灌注,过程中能量耗竭引起上述调节因素的紊乱，引起细胞内Ca,+,超载,及细胞内C,+,功能失常。,11,兴奋性氨基酸的神经毒性作用,研究发现脑缺血缺氧后，能量代谢障碍，Na,+,-K,+,-ATP,酶活性降低，谷氨酸爆发性释放，重摄取障碍，天门,冬氨酸合成代谢旺盛，导致组织间隙中大量的兴奋性,氨基酸堆积，其积聚的速度及量与神经细胞的损伤程,度密切相关。,兴奋性氨基酸受体过度激活，突触后神经元过度兴奋，,产生所谓的“兴奋毒性”，导致细胞的变性坏死。,12,脑组织延迟性低灌流状态或无再流现象,在全身循环阻断后短时间（,5min,）内，心肺复苏成功,后,，脑组织仍进行性受损。一方面是因为此时细胞内,钙超载、自由基触发的损害瀑布仍在继续；另一方面，,与脑组织缺血后再灌注过程中出现的延迟性低灌流状,态或无再流现象关系密切。,13,脑组织延迟性低灌流状态或无再流现象,血管平滑肌细胞内钙超载，血管舒缩功能障碍；,在缺氧情况下及自由基作用下，脑组织花生四烯酸经环氧化酶,途径生成前列环素（PGI,2,）减少，生成血栓素A,2,(TXA,2,)增加，引,起血小板在血管壁的粘附、聚集，同时还可能引起血管痉挛；,再灌注过程中血管内皮细胞内粘附因子（ICAMs）增加，促使中,性粒细胞粘附在血管内皮细胞表面，启动及加重微循环障碍；,再灌注过程中，血管内皮细胞产生超氧化物，使其表面的抗凝,素转化成促凝素，亦可加重微循环障碍。,14,其它假说：,白细胞作用；,再灌注衰竭；,内源性脑损害因子；,炎性细胞因子及粘附分子等免疫分子学说及神经细胞,凋亡学说,15,脑缺血再灌注损伤,经颅多普勒超声技术（,TCD,）可无创动态监,测脑血流动力学的变化。通过测定颅底大血管的,血流速度、脉动参数和频谱形态，间接反映脑灌,注情况、颅高压、脑血管痉挛等。,有利于有针对性的治疗。,16,脑缺血再灌注损伤,再灌注损伤是救治的必然代价,17,复苏要点和具体措施,核心是尽快恢复病人的自主循环,尽快恢复与稳定血流动力学，确保脑的有效灌,注,1,、灌注压（,MAP,ICP 50mmHg),2,、改善脑组织局部微循环,3,、降颅压,18,复苏要点和具体措施,降低脑细胞代谢,1,、镇静,2,、防止惊厥,3,、低温,尽快恢复内环境稳定,1,、控制血糖,2,、水电解质,19,复苏要点和具体措施,试验性药物治疗,1,、皮质激素,2,、巴比妥疗法,3,、其它如钙通道阻滞剂、自由基清除,剂、毒性介质清除剂、,ATP,替代物、阿片受拮,抗剂等等,20,复苏要点和具体措施,其它研究进展,1,、启动内源性保护机制：缺血预处理,2,、经外周静动脉心肺转流,21,一、亚低温疗法,可能机制：,1,、降低脑代谢率：温度每降低,1,度，脑代谢率降低,5-7%,。,2,、抑制兴奋性氨基酸的合成释放和摄取，减轻其对神经元的毒性作用。,3,、减轻氧自由基造成的脂质过氧化反应。,4,、阻止细胞外钙离子大量内流。,5,、增加细胞内泛素的合成，稳定神经细胞的结构和功能。,6,、抑制缺血后热休克蛋白的产生。,22,亚低温疗法,低温的时机及持续时间：,损伤神经元坏死往往需要经历数小时到数天的时,间，在神经元坏死前某个时间给予低温治疗，就有可能,防止坏死的发生。,低温开始时间越早，脑复苏效果越好。,脑复苏后低温应持续,48,72,小时。但低温持续时间,过长，其不良反应也必然增加。,23,亚低温疗法,低温脑保护的效果随低温程度的加深而增强。,亚低温治疗实施推荐方案：中度低温的脑复苏效果并,不比浅低温好，但心肌损害却远远大于浅低温。深低,温反而加重脑组织损害。,24,亚低温疗法,亚低温概念,：目前国际上将低温划分为：轻度低温,（,33,35,），中度（,28,32,），深度（,17,27,），超,深（,2,16,）。,1993,年始将,28,35,轻中度低温称之为亚,低温。,亚低温治疗实施推荐方案,：,33,35,的低温治疗即可,显著降低,ICP,、,CMRO2,、,CBF,，预后明显改善，而凝血,机制不受影响，也极少发生心血管功能障碍。,25,降温的具体措施,降温方法：常用的方法是物理降温肌松冬眠合剂,呼吸机辅助呼吸,通常需要,3,8h,才能达到,32,34,单纯使用物理降温难以达至亚低温水平，临床必须使,用肌松剂和冬眠镇静药物，从而达到减少产热、降低,体温目的,26,降温的具体措施,必须使用呼吸机辅助或控制呼吸,避免忽高忽低,低温过程中给予镇静药和肌松剂，以避免引起寒颤,复温速度要慢，一般在,12h,内使温度升至,37,27,低温的并发症,复温休克：在复温过程中，由于血管扩张，回心血量,减少，有效循环血量减少，发生低血容量性休克。,复温时颅内压突然升高,心律失常,凝血功能障碍，引发出血倾向,免疫功能抑制，易并发呼吸系统及泌尿系统感染,电解质紊乱：低血钾、高血钾等,28,二、高压氧疗法,可能机制：,血中物理溶解氧量增加，提高血氧含量,减轻红细胞、血小板聚集，减少微血栓形成,降低白细胞与血管内皮细胞的相互作用,减少钙离子内流,增强机体清除自由基能力,提高缺氧线粒体和细胞器中的酶合成功能，增强细胞功能与活力,促进侧支循环的建立和脑细胞的再生修复,自动调节缺血或损伤部位的血供,29,高压氧疗法,时机：在循环呼吸稳定的前提下越早进行越好,30,三、脱水疗法,只要循环和肾功能良好，利尿脱水剂就要早用，,并持续,5,7,天。常用的,药物有脱水剂、利尿,剂、糖皮质激素。,31,脱水疗法,注意事项：,甘露醇和速尿联用，以增加疗效；,体液负平衡：脱水最初,1,2,日内脱水剂宜偏大；,注意水、电解质平衡，防止血液浓缩；,心功能不全或肾功能不全时，禁用甘露醇；,合并低血压或休克时，改用低分子右旋糖酐和白蛋白等；,脱水效果以双眼球稍下陷，眼球张力降低、皮肤弹性减低为衡量,标准，并保持循环稳定，有条件者监测颅内压。,32,四、阿片受体拮抗剂,作用机制：,逆转内啡肽所介导的心肺脑功能抑制，促进自主呼吸的恢复,增加脑缺血区的血流量，减轻脑水肿,降低氧自由基损伤,降低细胞膜通透性，稳定溶酶体膜,33,阿片受体拮抗剂,纳络酮是特异性阿片受体拮抗剂，与阿片受体的亲和,力大于吗啡和脑啡肽，竞争性的抑制内啡肽与阿片受,体的结合，从而抑制内源性内啡肽的病理效应,临床常用剂量为,10g/kg,，皮下静脉气管内给药,均可，,必要时还可重复应用,34,五、其它药物,钙拮抗剂：尼莫地平,自由基清除剂：依达拉奉、维生素,C,，维生素,E,、,中药制剂（如丹参、川芎嗪）等。,镁剂：,莨菪类药物：山莨菪碱,脑细胞活性药物：能量合剂、脑活素、胞二磷胆,碱、二磷酸果糖、神经节苷脂、乌司他丁。,35,六、转基因治疗,目前，缺血缺氧性脑损伤的基因治疗日益受到重视研究方向,主要包括拮抗炎症反应，抑制细胞凋亡的发生，促进损伤区,侧支循环的建立，增加神经保护性因子的生成等,研究发现Bcl-2原癌基因的表达能阻止由自由基兴奋性氨基酸,等所导致的神经细胞死亡，将携带HSP72基因的HSV载体注入,大鼠脑内，HSP72过度表达，可明显增强神经元对于缺血的耐,受性,36,七、脑保护的基础支持性措施,控制过度通气。,控制躁动与抽搐：硫贲妥钠。,能量补充及营养支持。,维持呼吸及循环功能稳定，积极防治并发症。,37,影响脑复苏效果的因素,心脏停跳前缺氧的时间和程度,停跳前体温,停跳后开始,CPR,时间,实施,CPR,但无,自主循环时间,复苏后循环不充分的时间,有无高血糖及电解质失衡,38,心肺复苏成功后转归的预测,心跳骤停后,72,小时对痛觉,无体动反应预示存在缺血缺,氧性脑病,躯体感觉诱发电位,N20,双向缺失及,N70,平台大于,130ms,预示不良预后,影像学对脑损伤的评估,NSE(,神经元特异性烯醇化酶,),及,S-100(,星形神经胶质,蛋白,),特异性的反应脑损伤,程度,39,心肺复苏成功后转归的预测,其它重要器官的缺氧性损害是影响预后的独立因素,vWF(Von Willebrand factor),抗原及,sICAM-1(soluble,intracellular adhesion molecule),反应内皮损伤和激活程度,;,若,vWF166%,及,sICAM500ng/ml,预示预后不良,40,脑复苏的转归,可分,5,级：,1,级：脑和机体情况良好；,2,级：轻度脑和机体残疾；,3,级：中度脑和机体残疾；,4,级：持续性植物状态（大脑死亡）；,5,级：脑死亡。,41,展望：,关于基础医学的进一步研究：神经元缺血再灌注损害,的机理,可能发生的奇迹,要充分相信综合,措施之下会有突破,性的结果,临床处理上以最少的停跳时间和最优化的脑保护为目,的,42,八、中医治疗,参脉注射液,川芎嗪,-,七,叶皂甙钠,安宫牛黄丸、苏合香丸、至宝丹、醒脑静注射液、独,参汤以及针灸理疗等,43,安宫牛黄丸,源于清代著名医家吴鞠通的温病条辩。,安宫牛黄丸与紫雪丹、至宝丹被誉为“中药三宝”、“瘟病,三宝”。自古以来就有“救急症于即时，挽垂危于顷刻”的,美称。,安宫牛黄丸是传统中药急救药品，尤其适用于中风、偏瘫，,伴有高热昏迷的病人，也广泛应用于颅脑损伤意识障碍、幼,儿重症肺炎、高热惊厥、中毒性痢疾、大脑发育不全等伴有,高热、神昏、抽搐等危象的急救。,44,安宫牛黄丸,国家基本药物目录（基层医疗,卫生机构配备使用部分）,（,2009,版）,(,中华人民共和国卫,生部令第,69,号）,国家医保甲类,45,“安宫牛黄丸”的神奇功效,从刘海若恢复神志谈,刘海若在台湾土生土长。,87,年,台湾中国文化大学史学系毕业，,93-94,年在加州柏克莱大学主,修商业管理。,96,年加入,TVBS,任晚间新闻主播及财经组副组,长。,2000,年加,盟凤凰卫视担任,中文台黄金档节目“时事直通,车”主持，资讯台财经节目主,编兼主播。,46,。,安宫牛黄丸组方特点,君药-牛黄：开窍而醒神，熄风化痰而定惊。,臣药-黄连、黄芩、栀子：苦寒清热之品。,郁金：理气舒肝。,朱砂、珍珠：镇静安神通心窍。,水牛角浓缩粉：清热凉血。,雄黄：解毒辟秽。,佐使-麝香、冰片：芳香开窍之品。,蜂蜜：和胃调中。,具有清热解毒、镇惊开窍之功。,用于热病，邪入心包，高热惊厥，神昏谵语等症。,其特点是：善能清解高热神昏之效，而无寒凉泄下之弊。,47,心肺复苏后、MODS,48,安宫牛黄丸的药理作用,用,碱,碱,安宫牛黄丸主要由牛黄、犀角、黄连、黄芩、生栀子、朱砂、珍珠、麝,香、冰片、明雄黄、郁金等组成,有清热开窍、镇心安神作用。现代研,究表明,天然牛黄对离体蛙心、豚鼠或家兔心脏均表现强心作用能对,抗由咖啡因、樟脑和印防己毒素等引起的小鼠中枢兴奋症状,并且具有,显著镇痛作用，同时有利胆、保肝、抗炎等作用麝香含各种甾醇,具,有兴奋中枢神经和苏醒作用,可兴奋呼吸,加速心搏,升高血压，能使,大多数蟾蜍心脏心缩增强,表现有强心作用。冰片含右旋龙脑,对大肠,杆菌、金黄色葡萄球菌有抑制作用。朱砂能抑制中枢神经系统兴奋,起,镇静和催眠作用 黄连所含多种生物碱 主要为小檗碱 用于湿热、呕吐、,泻痢、黄疸及高热神昏。黄芩含的类黄酮成分可显著地抑制淋巴细胞增,殖。故安宫牛黄丸为一种集强心、镇静、苏醒、抑制细胞代谢和抗真菌,感染等复合作用的中成药。,49,谢 谢！,50,