腰椎穿刺术培训讲义.pptx

腰椎穿刺术腰椎穿刺术Lumbar Puncture腰椎穿刺术培训讲义第1页一、训练内容及时间分配（共一、训练内容及时间分配（共2课时）课时）o简单介绍腰椎穿刺训练模型简单介绍腰椎穿刺训练模型 2分钟分钟o结合模型讲授腰椎穿刺术适应症、禁忌症、穿结合模型讲授腰椎穿刺术适应症、禁忌症、穿刺点、准备工作刺点、准备工作 8分钟分钟o老师演示腰椎穿刺术操作步骤老师演示腰椎穿刺术操作步骤 25分钟分钟腰椎穿刺术培训讲义第2页o以提问方式讲授其临床意义、注意事项以提问方式讲授其临床意义、注意事项 5分钟分钟o同学分组训练，同学分组训练，2人一组，一人为术者、一人一组，一人为术者、一人为助手；老师现场纠正错误地方；同时重人为助手；老师现场纠正错误地方；同时重复播放腰椎穿刺术光盘复播放腰椎穿刺术光盘 80分钟分钟 腰椎穿刺术培训讲义第3页二、准备工作二、准备工作腰椎穿刺术培训讲义第4页（一）适应症（一）适应症o临床怀疑中枢神经系统感染者临床怀疑中枢神经系统感染者o临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅CT正常者；正常者；蛛网膜下腔出血患者需行脑脊液置换者蛛网膜下腔出血患者需行脑脊液置换者o临床怀疑中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病者临床怀疑中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病者o临床怀疑炎症性脱髓鞘性多发性神经病者临床怀疑炎症性脱髓鞘性多发性神经病者 腰椎穿刺术培训讲义第5页o临床怀疑脊髓病变者临床怀疑脊髓病变者o临床怀疑中枢神经系统肿瘤性疾病者，临床怀疑中枢神经系统肿瘤性疾病者，如脑膜癌病如脑膜癌病o临床怀疑颅内压异常者临床怀疑颅内压异常者o脊髓造影脊髓造影o鞘内药品治疗鞘内药品治疗 腰椎穿刺术培训讲义第6页（二）禁忌症（二）禁忌症o颅高压有显著视乳头水肿或有脑疝先兆颅高压有显著视乳头水肿或有脑疝先兆者、怀疑后颅窝肿瘤者者、怀疑后颅窝肿瘤者o穿刺部位或附近有化脓性感染灶或脊椎穿刺部位或附近有化脓性感染灶或脊椎结核者结核者 腰椎穿刺术培训讲义第7页o血液系统疾病有出血倾向者、血小板显著血液系统疾病有出血倾向者、血小板显著降低或使用肝素等药品进行抗凝治疗者降低或使用肝素等药品进行抗凝治疗者o休克，衰竭或濒危状态患者休克，衰竭或濒危状态患者o开放性颅脑损伤术前开放性颅脑损伤术前 腰椎穿刺术培训讲义第8页（三）操作前准备工作（三）操作前准备工作o操作者清洁洗手，衣帽整齐，戴口罩操作者清洁洗手，衣帽整齐，戴口罩o器械准备：腰椎穿刺包及测压管，无菌手套器械准备：腰椎穿刺包及测压管，无菌手套 治疗盘（络合碘治疗盘（络合碘，棉签，胶布，棉签，胶布，2利多卡因）利多卡因）等等腰椎穿刺术培训讲义第9页o模型准备：检验腰椎穿刺模型是否能正模型准备：检验腰椎穿刺模型是否能正常使用常使用 腰椎穿刺术培训讲义第10页o实际操作中完成必要医疗谈话、签字程序实际操作中完成必要医疗谈话、签字程序o实际操作中向患者说明穿刺目标，消除顾虑实际操作中向患者说明穿刺目标，消除顾虑及精神担心，穿刺前嘱其排空小便及精神担心，穿刺前嘱其排空小便o实际操作中对有药品过敏史患者，需先做麻实际操作中对有药品过敏史患者，需先做麻醉药皮肤过敏试验醉药皮肤过敏试验o实际操作中患者如有躁动不安不能配合者，实际操作中患者如有躁动不安不能配合者，术前应给予镇静剂术前应给予镇静剂腰椎穿刺术培训讲义第11页三、操作步骤三、操作步骤o体位：体位：将模型按穿刺所需位置放置于训练操作台上；将模型按穿刺所需位置放置于训练操作台上；临床实际操作中，患者以左侧卧于检验床上，背临床实际操作中，患者以左侧卧于检验床上，背 部与床面垂直并靠近床沿，头向前胸屈曲，双手部与床面垂直并靠近床沿，头向前胸屈曲，双手 抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形 腰椎穿刺术培训讲义第12页o体位：体位：或由助手立于术者对面，用一手挽住患者头部，或由助手立于术者对面，用一手挽住患者头部，另一手挽住其双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊另一手挽住其双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊 柱尽可能后凸以增宽椎间隙，便于进针柱尽可能后凸以增宽椎间隙，便于进针 腰椎穿刺术培训讲义第13页o穿刺点：穿刺点：普通选择普通选择第第34腰椎间隙腰椎间隙为穿刺点，为穿刺点，即两侧髂后上棘连线与后正中线交即两侧髂后上棘连线与后正中线交 会处，有时也可在会处，有时也可在L4/5、L5/S1椎间椎间 隙进行隙进行 腰椎穿刺术培训讲义第14页o消毒：消毒：用络合碘常规消毒皮肤用络合碘常规消毒皮肤2-3遍，以穿遍，以穿 刺点为中心由内向外消毒，直经约刺点为中心由内向外消毒，直经约 15厘米，且第二遍范围小于第一遍厘米，且第二遍范围小于第一遍o铺巾及麻醉：铺巾及麻醉：术者戴无菌手套，铺盖无菌洞术者戴无菌手套，铺盖无菌洞 巾，以巾，以2%利多卡因自皮肤至利多卡因自皮肤至 椎间韧带作局部浸润麻醉椎间韧带作局部浸润麻醉 腰椎穿刺术培训讲义第15页o穿刺：穿刺：术者以左手食指、拇指固术者以左手食指、拇指固定穿刺部位皮肤，以右手定穿刺部位皮肤，以右手食指、中指和大拇指固定食指、中指和大拇指固定穿刺针前端从椎间隙之间，穿刺针前端从椎间隙之间，呈垂直或针尖斜面稍斜向呈垂直或针尖斜面稍斜向头侧方向迟缓刺入，当针头侧方向迟缓刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜进入头穿过韧带与硬脊膜进入蛛网膜下腔时，可有落空蛛网膜下腔时，可有落空感（成人进针深度约感（成人进针深度约46cm，儿童，儿童24cm），迟），迟缓拔出针芯，见无色透明缓拔出针芯，见无色透明液体流出表明穿刺成功液体流出表明穿刺成功腰椎穿刺术培训讲义第16页o测压：测压：当见到无色透明液体即将流出时，马上接上测压当见到无色透明液体即将流出时，马上接上测压 管，（临床实际操作中，嘱患者或由助手帮助管，（临床实际操作中，嘱患者或由助手帮助 将患者双下肢迟缓伸直放松），测试并统计脑脊将患者双下肢迟缓伸直放松），测试并统计脑脊 液压力，此为初压液压力，此为初压腰椎穿刺术培训讲义第17页o脑脊液标本搜集：脑脊液标本搜集：用无菌试管留取脑脊液，用无菌试管留取脑脊液，依据需要做对应化验。依据需要做对应化验。通常第一管不用于脑脊通常第一管不用于脑脊液常规检验和细胞学检液常规检验和细胞学检验。颅内压增高时放液验。颅内压增高时放液速度宜慢且不宜过多，速度宜慢且不宜过多，23ml即可即可腰椎穿刺术培训讲义第18页o留取脑脊液后再接测压管测压，此为终压留取脑脊液后再接测压管测压，此为终压o术毕将针芯插入，再一并拔出穿刺针，穿刺点络合碘术毕将针芯插入，再一并拔出穿刺针，穿刺点络合碘消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定o穿刺术后需向患者交待去枕平卧穿刺术后需向患者交待去枕平卧68小时，并嘱其多小时，并嘱其多饮水以免引发头痛等不良反应饮水以免引发头痛等不良反应腰椎穿刺术培训讲义第19页o临床实际操作过程中需重复问询患者有没有不适，临床实际操作过程中需重复问询患者有没有不适，观察患者反应观察患者反应o术后防止打湿敷料，如有不适及时通知医师术后防止打湿敷料，如有不适及时通知医师o整理穿刺包，清洁台面，清洗器械，一次性用物分整理穿刺包，清洁台面，清洗器械，一次性用物分门别类放于不一样污物桶内门别类放于不一样污物桶内o穿刺物及时标识、送检、处理穿刺物及时标识、送检、处理o及时完善操作统计书写及时完善操作统计书写腰椎穿刺术培训讲义第20页四、注意事项四、注意事项 模拟训练所操作对象为模型，临床实模拟训练所操作对象为模型，临床实践中给患者行腰椎穿刺时，应该尤其践中给患者行腰椎穿刺时，应该尤其注意以下几点：注意以下几点：腰椎穿刺术培训讲义第21页o严格无菌操作，防止蛛网膜下腔感染严格无菌操作，防止蛛网膜下腔感染o怀疑颅内压增高需行腰穿明确诊疗者，应备怀疑颅内压增高需行腰穿明确诊疗者，应备20%甘露醇于床旁；术中一旦发觉颅内压增甘露醇于床旁；术中一旦发觉颅内压增高者，应首先加压静滴甘露醇，降低颅内压，高者，应首先加压静滴甘露醇，降低颅内压，再留取脑脊液标本进行对应检验，以防诱发再留取脑脊液标本进行对应检验，以防诱发脑疝脑疝腰椎穿刺术培训讲义第22页o穿刺针进入椎间隙后，如碰到阻力不可强穿刺针进入椎间隙后，如碰到阻力不可强行进针，需将针尖退至皮下，再调整进针行进针，需将针尖退至皮下，再调整进针方向重新进针方向重新进针o腰穿失败主要原因通常是病人体位没有摆腰穿失败主要原因通常是病人体位没有摆好，病人最好以左膝胸位侧卧于硬板床上，好，病人最好以左膝胸位侧卧于硬板床上，以使椎间隙暴露充分以使椎间隙暴露充分腰椎穿刺术培训讲义第23页o流出含血脑脊液时，必须区分是因穿刺损伤流出含血脑脊液时，必须区分是因穿刺损伤出血还是脑脊液原本就含血（如蛛网膜下腔出血还是脑脊液原本就含血（如蛛网膜下腔出血），可用连续三支试管搜集脑脊液，蛛出血），可用连续三支试管搜集脑脊液，蛛网膜下腔出血者前后各管血色均匀一致，穿网膜下腔出血者前后各管血色均匀一致，穿刺损伤出血则各管颜色依次变淡刺损伤出血则各管颜色依次变淡 o鞘内注药时，应先放出等量脑脊液，然后再鞘内注药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积药品，以注射器边推药边回抽，给予等量容积药品，以注射器边推药边回抽，用脑脊液不停稀释药品浓度，且注药过程需用脑脊液不停稀释药品浓度，且注药过程需迟缓，通常在迟缓，通常在10分钟以上分钟以上腰椎穿刺术培训讲义第24页o压腹试验：压腹试验：如要检验穿刺针是否在如要检验穿刺针是否在脊髓蛛网膜下腔内，可脊髓蛛网膜下腔内，可采取压腹试验。令助手采取压腹试验。令助手用手掌深压模拟人腹部，用手掌深压模拟人腹部，脑脊液压力快速上升，脑脊液压力快速上升，解除压迫后，压力快速解除压迫后，压力快速下降，说明穿刺针头确下降，说明穿刺针头确实在椎管内实在椎管内 腰椎穿刺术培训讲义第25页o压颈试验：压颈试验：如要检验椎管内是否存在梗阻，可行压颈试验（奎氏如要检验椎管内是否存在梗阻，可行压颈试验（奎氏试验）。压颈试验前应先做压腹试验。令助手用手指试验）。压颈试验前应先做压腹试验。令助手用手指压迫一侧颈静脉压迫一侧颈静脉1015秒后放松，然后再压另一侧，秒后放松，然后再压另一侧，最终同时按压双侧颈静脉最终同时按压双侧颈静脉腰椎穿刺术培训讲义第26页o压颈试验：压颈试验：o如脑脊液压力快速上升如脑脊液压力快速上升100200 mmH2O以上，解除以上，解除压颈后又快速下降至初压水平，表示蛛网膜下腔通畅压颈后又快速下降至初压水平，表示蛛网膜下腔通畅o如在穿刺部位以上有椎管梗阻，压颈时压力不上升如在穿刺部位以上有椎管梗阻，压颈时压力不上升（完全梗阻），或上升、下降迟缓（部分梗阻），称（完全梗阻），或上升、下降迟缓（部分梗阻），称为压颈试验阳性为压颈试验阳性o如压迫一侧颈静脉，脑脊液压力不上升，但压迫对侧如压迫一侧颈静脉，脑脊液压力不上升，但压迫对侧上升正常，提醒梗阻侧横窦闭塞上升正常，提醒梗阻侧横窦闭塞o如有颅内压增高或怀疑后颅窝肿瘤者，禁行压颈试验如有颅内压增高或怀疑后颅窝肿瘤者，禁行压颈试验 腰椎穿刺术培训讲义第27页五、临床意义五、临床意义o诊疗性穿刺：诊疗性穿刺：测定脑脊液压力；检验脑脊测定脑脊液压力；检验脑脊液成份改变；注入造影剂或空气，分别进液成份改变；注入造影剂或空气，分别进行脊髓造影以观察脊髓腔情况，或蛛网膜行脊髓造影以观察脊髓腔情况，或蛛网膜下腔及脑室系统情况下腔及脑室系统情况o治疗性穿刺：治疗性穿刺：注入药品，或放出炎性脑脊注入药品，或放出炎性脑脊液或血性脑脊液，如结核性脑膜炎和蛛网液或血性脑脊液，如结核性脑膜炎和蛛网膜下腔出血等膜下腔出血等腰椎穿刺术培训讲义第28页六、课堂提问或课后思索题六、课堂提问或课后思索题o腰椎穿刺术适应症和禁忌症有哪些？腰椎穿刺术适应症和禁忌症有哪些？o腰椎穿刺不成功原因有哪些？怎样处理？腰椎穿刺不成功原因有哪些？怎样处理？o什么是压颈试验？它临床意义是什么？什么是压颈试验？它临床意义是什么？o腰椎穿刺时流出血性脑脊液时可能原因有腰椎穿刺时流出血性脑脊液时可能原因有哪些？怎样判断与处理？哪些？怎样判断与处理？腰椎穿刺术培训讲义第29页谢谢 谢！谢！腰椎穿刺术培训讲义第30页