临泉县民办学校申报审批表.doc

临泉县民办学校申报审批表
申报单位（人）（盖章）:
申报办学名称：
学 校 校 址：
联 系 人：
联 系 电 话 ：
填 表 日 期: 2017年3月16日
临泉县教育局制
临泉县民办学校申报设立资料目录
1、 举办者申请设立民办学校报告书（见附件1)
2、 中心校调查组调查报告(见附件2）
3、 中心校向教育局的请示报告(见附件3）
4、 临泉县民办学校办学章程（见附件4）
5、 临泉县民办学校申请设立简明登记表
6、 临泉县民办学校举办者资格审核表
附件:(1)自然人身份证复印件
（2）自然人政审材料
(3)自然人学历证书复印件
（4）自然人健康证明材料
7、 临泉县民办学校名称核准书
8、 临泉县民办学校决策机构备案表
附件：（1）董（理)事会成员身份证复印件
（2）董（理）事会成员政审材料
（3)董(理)事会成员学历证书复印件
(4)董（理）事会成员健康证明材料
(5）董(理）事会成员个人简历
9、 临泉县民办学校拟任法定代表人审核表
附件：（1)拟任人员身份证复印件
(2）拟任人员政审材料
（3）拟任人员学历证书复印件及其他相关证明材料等
(4)拟任人员健康证明材料
10、 临泉县民办学校拟聘校长审核表
附件:（1）拟聘人员身份证复印件
(2）拟聘人员政审材料
（3)拟聘人员学历证书复印件及其他材料
(4）拟聘人员健康证明材料
（5）拟聘人员教师资格证书复印件
(6)拟聘人员任职资格证书复印件
11、 临泉县民办学校拟聘教职工登记表
附件：（1）拟聘人员身份证复印件
（2）拟聘人员学证书复印件
(3）拟聘人员教师资格证书复印件
（4）拟聘人员健康证明材料
12、 临泉县民办学校拟聘职工登记表
附件：（1)拟聘人员身份证复印件
(2）拟聘人员学历证书复印件
(3）拟聘人员相关任职资格证书复印件
(4)拟聘人员健康证明材料
13、 临泉县民办学校校舍场地登记表
附件：（1)学校用地合法使用权有效证明；(2）学校房产权有效证明；(3） 校舍安全鉴定报告书；(4）消防安全验收意见书;(5）学校平面图和发展规划图.
14、 临泉县民办学校图书软件简明登记表
15、 临泉县民办学校设施设备简明登记表
16、 校车提供车的有关资料和驾驶员资质
17、 审批机关要求提供的其他材料
注：1、复印件必须审验原件，谁审查，谁签字.
2、以上资料均用A4纸，一式三份.
临泉县民办学校申请设立简明登记表
填表人: 2017年 3月 16 日
学校名称

办学目标

举办者名称

住 址

办学类型

办学范围
小、中、大班幼儿教育
办学层次

办学规模
3各班共100人
学校校址

邮政编码
236415
决策机构
名称

成员
名单

负责人

联系电话

法定代表人

校长

财务负责人

会计

内设机构

教职员工数
总共教职员工 9 人，其中专任教师 6 人，专职员工 3 人
投资总额
贰佰陆拾万元人民币（￥2600000。00 ）
学校占
地面积
自有
6670平方米
房屋占
地面积
自有
580平方米
租用
平方米
租用
平方米
建筑总
面积
自有
3100平方米
教学用房
建筑面积
自有
2240平方米
租用
平方米
租用
平方米
实验装
备情况

图书资料
图书 300册,杂志报刊 10份,音像资料 50 盘（盒）
申请联系人
姓名

住址
临泉陈集
电话

姓名

电话

申办法人及
公民个人意见
本人热心教育事业，现申请开办 幼儿园，望组织批准.
签名 (公章)
乡镇中心校意见：
年 月 日
乡镇政府意见:
年 月 日
临泉县民办学校举办者资格审核表
填表人： 2017年 3 月 16 日
举办者简明情况登记
法人名称或自然人姓名
性 质
法人资格证件编号或身份证号码
住 址
法 定
代表人
联 系
电 话

乡镇中心校意见
签章：
年 月 日
审批机关核准意见
经审查,以上成员符合《中华人民共和国民办教育促进法》民办学校举办者的要求，可以申请举办民办学校。
签字(签章):
年 月 日
附件:①自然人身份证复印件 ②自然人政审材料
③自然人健康证明材料 ④自然人学历等相应证明
临泉县民办学校举办者（社会组织）资格审核表
单位名称

单位地址

出资数额

单位法人

法人资格证名称与编号

（法人资格证复印件附后）
附件：①自然人身份证复印件 ②自然人政审材料
③自然人健康证明材料 ④自然人学历等相应证明

注:举办者为公民个人的不填报此表。
临泉县民办学校名称核准书
填表人： 2017年 3 月 16 日
拟用名称

备用名称

拟办学校简况
学校类型
民办
办学层次
幼儿园
办学
范围

学校地址

办学
规模

申办人简况
姓 名

性别
男
身份
证号

联系电话

通讯地址

邮政编码
236415
办学拟投入资本
投入资本
拟投入资本折合人民币约 贰佰陆拾万元(￥2600000。00 ）
举办者（签名盖章） 投资额（万元）　贰佰陆拾万元　投入比例（100％）

名称
核准
通知
经审查，同意 等使用 名称申请设立民办学校。举办者可以凭本名称核准书到银行开具临时帐户，到验资机构进行验资,不得以此名称开展一切办学活动。
本名称核准书有效期为三个月.
审查机关
年 月 日

此表无附件
临泉县民办学校决策机构备案表
填表人: 2017 年 3 月 16日
决策机构名称
临泉县陈集镇 幼儿园理事会
组成人员人数
5
决策机构负责人

决策机构成员简况
姓名
性
别
出生年月
民
族
身份证号
住 址
健康
状况
从教
年限
联系
电话

(近期集体照片粘贴处）
(照片自左起附人员名单)

此表附件：①董（理)事会成员身份证复印件
②董(理）事会成员政审材料:
③董（理)事会成员健康证明材料
④董（理)事会成员教育经历证明材料
⑤董（理）事会成员个人简历
备注:此表要求组成人员人数至少5人且为单数
临泉县民办学校法定代表人审核表
填表人： 2017年 3 月 16 日
姓 名

性别

民族

(照片）
身份证号

年龄

党派

户 籍 地

籍贯

学历

毕业学校

专业

特 长

简
历
何年何月至何年何月
在何地
担任何种工作
曾任职务

家
庭成员及主要社会关系
称谓
姓名
年龄
党派
工作单位及职务
联系电话

决策机构意见
拟任法定代表人签字(签章）:
年 月 日

乡镇中心校意见:
年 月 日
乡镇政府意见:
年 月 日
审批机关意见：
年 月 日
此表附件：①拟任人员身份证复印件；②拟任人员政审材料；③拟任人员学历证书复印件及其他相关证明材料等；④拟任人员健康证明材料.
临泉县民办学校拟聘校长审核表
填表人： 年 月 日
姓 名

性别

民族

（照片）
身份证号

年龄

党派

户 籍 地

籍贯

学历

毕业学校

专业
幼儿园
特 长

简
历
何年何月至何年何月
何年何月
在何地
担任何种工作
工作
曾任职务

家
庭成员及主要社会关系
称谓
姓名
年龄
党派
工作单位
及职务
联系电话

决策机构意见
拟任法定代表人签字(签章）：
年 月 日
乡镇中心校意见
签字（签章）：
年 月 日
审审批机关
核准意见
签字(签章）:
年 月 日
此表附件：①拟聘人员身份证复印件；②拟聘人员政审材料；③拟聘人员学历证书复印件及其他材料；④拟聘人员健康证明材料；⑤拟聘人员教师资格证书复印件；⑥拟聘人员任职资格证书复印件。
15

临泉县民办学校拟聘教师简明登记表
填表人: 2017年 3 月 16 日
序号
姓名
性别
年龄
民族
身份证号码
学历
专业
职称
担任岗位
联系电话
专/兼
备注
1

2

3

4

5

6

本表附件: ①拟聘人员身份证复印件；②拟聘人员学历证书复印件;③拟聘人员相关任职资格证书复印件；④拟聘人员健康证明材料。
注：四种复印件每人放在一块，按表中顺序附后。
临泉县民办学校拟聘职工简明登记表
填表人： 2017 年3月16日
序号
姓名
性别
年龄
民族
身份证号码
学历
专业
职称
担任岗位
联系电话
专/兼
备注
1

2

3

4

5

本表附件： ①拟聘人员身份证复印件；②拟聘人员学历证书复印件;③拟聘人员相关任职资格证书复印件；④拟聘人员健康证明材料。
注:四种复印件每人放在一块，按表中顺序附后。
临泉县民办学校校舍场地登记表
填表人: 2017年3月 16 日
学校占地面积
自有

建筑
占地面积
自有
580平方米
活动场地
占地面积
自有

租用

租用
平方米
租用

建筑
总面积
自有

教学
用房面积
自有
2240平方米
生活
用房面积
自有

租用

租用
平方米
租用

乡镇中心校意见
签字:
年 月 日
学
校
平
面
图
举办者（法定代表人）（签字盖章)
年 月 日
此表附件：学校用地合法使用权有效证明；学校房产权有效证明； 校舍安全鉴定报告书；消防安全验收意见书；学校平面图。
临泉县民办学校图书软件简明登记表
填表人： 年 月 日
编号
名 称
类型
规格
型号
出版社
单 价
数量
总价
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

小计

本表共计 1页,此页为 1页。
临泉县民办学校设施设备简明登记表
填表人: 2017年 3 月16日
编号
名 称
类型
规格
型号
品牌
单价
数量
总价
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

本表共计 2页,此页为1 页。
编号
名 称
类型
规格
型号
品牌
单价
数量
总价
备注
14
餐炊具

4000

15
脚垫子

39米
1000

小计

123140元

本表共计 2页,此页为2 页。