脑出血护理计划单.doc

郑飞医院
脑出血病人的护理计划
科室: 床号: 姓名： 住院号: 入院日期：
日期
护理问题
患者症状
护理目标
护理措施
评价
评价日期

□1、生活自理缺陷—偏瘫，意识障碍,体力不支,虚弱，认知障碍有关
□不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等
□依赖心理增强
□视力障碍，感知障碍

□1、病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。
□2、病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。
□3、病人恢复到原来的日常生活自理水平。

□1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助.
□2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用.
□3、信号灯放在病人手边,听到铃声立即予以答复.
□4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动,以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。
□5、卧床期间协助病人完成生活护理。
□病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适
□病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动
□病人能否完全恢复日常生活自理能力

□3、肢体活动障碍-与偏瘫，意识障碍,神经肌肉障碍有关

□病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失
□病人偏瘫，肢体不能进行日常生活活动，如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等
□1、病人卧床期间生活需要得到满足.
□2、病人在帮助下可以进行活动,如扶行、穿衣等。
□3、病人达到最佳的自理水平程度，如进餐、洗脸、梳头等。
□1、准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。
□2、将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。
□3、鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。
□4、及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动→床上主动活动→床边活动→下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。
□5、教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。
□6、活动时需有人陪护,防止受伤。
□7、配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。
□8、鼓励患者进行生活自理活动,以适应回归家庭和社会的需要。
□ 病人进行日常生活活动的能力是否提高
□ 病人肢体功能是否恢复,能否自行进餐、洗脸、穿衣等，及是否需要他人协助

□4、活动无耐力-卧床时间过长，身体虚弱有关

□活动耐力水平下降，不能完成日常活动
□完成日常活动时病人感到气促、胸闷、出汗、虚弱和疲乏，并伴有心率增快、血压升高
□依赖心理加重,对下床活动有畏惧情绪
□1、能完成日常活动。
□2、逐渐增加活动量时身体无不适感。
□3、病人能讲述活动时节省体力的方法。
□1、评估和记录病人对活动量的耐受水平。
□2、监测生命体征的变化,病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，应适当限制活动量。
□3、指导病人使用辅助设施，如床栏、扶手、拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。
□4、鼓励病人独立完成自理活动,增加病人的自我价值观。
□5、与病人和家属共同制定护理计划，加强患肢康复锻炼,逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。
□6、病人活动时，给予必要的帮助。
□7、合理调节饮食结构，增加食物中蛋白质的含量.
□病人的活动耐力是否较前有所增加
□是否能独立完成自理活动

□5、语言沟通障碍—与意识改变有关

□不能自主说话
□昏迷
□命名性失语、失写症，失读症
□语言表达力差,如语言欠流利
□气管切开或插管及方言等妨碍语言沟通
□呼吸困难造成说话困难
□1、病人能与工作人员进行有效的沟通。
□2、病人能采取各种沟通方式表达自己的需要。
□1、鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。
□2、注意观察病人非语言的沟通信息,体贴关心病人,避免挫伤病人自尊心的言行。
□3、指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。
□4、对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照字→词→语段的顺序，循序渐进,教病人学说话，表达自己的需要.
□5、多与病人交流,鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。
□ 病人的沟通能力有无改善,是否能有效表达自己的需要
□ 病人是否能主动与人交谈

□6、焦虑-健康状况的改变在心理上造成威胁感有关
□病人自诉焦虑、烦躁不安
□病人对自己疾病的预后表示担忧
□常伴心神不安，多虑、失眠
□病人为医疗费所造成的经济负担过重而着急
□1、病人能采取应对焦虑的有效措施
□2、焦虑程度减轻或消失.
□1、认识到病人的焦虑,承认病人的感受，对病人表示理解.
□2、主动向病人介绍环境和同病室的病友，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感。
□3、建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要。
□4、耐心解释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗.
□5、指导病人采取放松疗法，如缓慢地深呼吸,全身肌肉放松,听音乐，气功疗法等。
□6、必要时遵医嘱使用抗焦虑药。
□7、多与单位及家属联系，达成社会，家庭与医院的相互配合。
□8、尽量简化治疗方案，做到合理治疗，合理检查，合理收费.
□ 病人能否正确叙说和采取减轻焦虑的方法
□ 焦虑程度是否减轻
□ 焦虑感是否消失

□7、舒适的改变
□1、突发性头痛、头晕
□2、 严重者剧烈头痛，伴有恶心、呕吐。
□1、病人叙述疼痛减轻。
□2、病人叙说疼痛消失，感觉舒适。
□1、安慰病人，消除其紧张恐惧心理,鼓励病人树立战胜疾病的信心。
□2、耐心向病人解释头痛的原因:颅内出血、水肿致颅高压引起头痛,并向病人仔细解释疾病的发生、发展及转归过程，取得病人配合.
□3、提供安静、舒适、光线柔和的环境,避免环境刺激，加重头痛。
□4、指导病人使用放松术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。
□5、各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。
□6、减少探视人员,保证病人充足的休息时间。
□7、遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇、速尿）和止痛剂。
□8、给药半小时后观察头痛有无缓解，无缓解时应通知医师。
□9、认真观察病人头痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症状等,并作好记录，报告医师。

□1、病人能否述说头痛的性质，持续时间、程度及伴随症状。
□2、病人能否针对头痛采取正确的应对措施.
□3、头痛是否减轻或消失。

□8、潜在并发症—-脑疝
□剧烈头痛，喷射状呕吐,血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。
□1、 避免脑疝的发生,或尽量减轻脑疝的症状、体征.
□2、减轻脑疝对脑实质的损伤。
□3、争取抢救时间：挽救病人生命。
□1、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1∽2小时1次,或遵医嘱监测并记录。
□2、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。
□3、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。
□4、发现脑疝前驱症状,及时遵嘱使用脱水剂。
□5、使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。
□6、在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液.      
□7、将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸.
□8、呼吸无规律者,不宜频繁更换体位,但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。

□1、生命体征及意识、瞳孔是否平稳.
□2、有无脑疝的发生;抢救措施是否及时、得当.

□9、潜在并发症-—上消化道出血
□1、血压下降，脉搏细数，面色苍白，尿量减少等。            
□2、大便呈黑色或柏油样便，血红蛋白含量下降。
□3、潜血试验阳性。
□1、严密观察病情，防止发生失血性休克。
□2、迅速上血,防止病情恶化。
□3、使病人清洁、舒适、生活需要得到满足，避免发生再出血.
□1、密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化,必要时记录出入水量。发现出血或休克表现,及时通知医师，并配合抢救.
□2、嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位,安慰病人,使其消除紧张心理，保持安静.
□3、迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液.
□4、准确及时执行医嘱,给予止血药物治疗，必要时输同型血。
□5、及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更换干净的衣物，并协助生活护理，关心病人，满足病人的基本生活需要。
□6、监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。     观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。
□7、协助医师完成各项检查.
□8、做好饮食指导:急性出血期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。

□1、病人病情是否迅速得到控制，是否有继续出血征象.
□2、大便的颜色、性质及潜血试验结果是否正常。
□3、 病人的血压、脉搏、呼吸、尿量、神志、瞳孔是否正常。

□10、便秘
□1、病人大便干结,排便困难，伴排便疼痛。
□2、病人不能自行排便，需用缓泻剂或灌肠等方法协助排便。
□1、病人能排出成形软便。
□2、病人能在护士的帮助下排便。
□3、病人及其家属能讲述预防便秘的措施.
□1、增加病人食物中的纤维素含量：
□2、介绍含纤维素多的食物种类，如带皮的新鲜水果和各种蔬菜（芹菜、韭菜等）；向病人说明含纤维素多的食物能促进肠蠕动，维持正常的肠道活动.
□3、了解病人的饮食习惯和对各种食物的好恶，保证食物色、香、味俱全，增进病人的食欲。
□4、开始食用粗纤维食物时应从少到多，逐渐增量，以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻.
□5、 给予充分的液体：
□6、 根据病情，每天饮水1500∽2000ml。
□7、早餐前半小时喝一杯温开水，可刺激排便.
□8、排便时不要太用力,可在排便用力时呼气，以预防生命体征变化。
□9、不习惯床上排便者，应向其解释病情及需要在床上排便的理由，在病人排便时用屏风遮挡,信号灯放在伸手易拿到的地方，然后医护人员离开,以免干扰病人。
□10、每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。
□11、非急性期病人，在病情允许的范围内适当增加活动量。
□12、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠.
□13、向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食和活动，并强调预防的有效性和重要性。鼓励病人养成定时排便的习惯.是否能排出成形软便.
□14、 病人及其家属是否能讲述预防便秘的措施并理解预防便秘的重要性。

□病人排大便情况:包括次数、颜色、量和性状。

□11、大小便失禁

□大小便失控。
□1、病人会阴部皮肤和肛周皮肤完整，没有发生受损。
□2、病人能控制小便。
□3、不发生泌尿系感染和肛周围皮肤感染。
□1、出现大小便失禁时，应及时用温水擦洗 ，更换干净衣裤,在肛周涂保护性软膏，减轻皮肤刺激。
□2、保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑,以免刺激皮肤。
□3、提供床旁便器和辅助器具（轮椅、拐杖等）或帮助病人入厕，必要时把尿壶、便盆放在病人旁。
□4、 准备好卫生纸、温热水、水盆等卫生用品.
□5、建立排便规律，鼓励病人每天在同一时间排便.
□6、必要时指导病人选择合适的便失禁器具。
□7、遵医嘱使用体外接尿管-—假性导尿或留置导尿管。
□8、观察尿的颜色、透明度等，必要时送尿培养，以监测是否有泌尿系感染。

□1、二便失禁次数是否减少，能否控制大、小便。
□2、是否发生泌尿系感染和肛周皮肤感染。
□3、病人会阴部与肛周皮肤是否完整.

责任护士:
年 月 日