脑出血护理计划单.doc

郑飞医院脑出血病人的护理计划科室: 床号: 姓名： 住院号: 入院日期：日期护理问题患者症状护理目标护理措施评价评价日期1、生活自理缺陷偏瘫，意识障碍,体力不支,虚弱，认知障碍有关不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等依赖心理增强视力障碍，感知障碍1、病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。 2、病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。3、病人恢复到原来的日常生活自理水平。 1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助.2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用.3、信号灯放在病人手边,听到铃声立即予以答复.4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动,以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。5、卧床期间协助病人完成生活护理。病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动病人能否完全恢复日常生活自理能力3、肢体活动障碍-与偏瘫，意识障碍,神经肌肉障碍有关病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失病人偏瘫，肢体不能进行日常生活活动，如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等1、病人卧床期间生活需要得到满足.2、病人在帮助下可以进行活动,如扶行、穿衣等。 3、病人达到最佳的自理水平程度，如进餐、洗脸、梳头等。1、准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。2、将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。3、鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。4、及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动床上主动活动床边活动下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。5、教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。6、活动时需有人陪护,防止受伤。7、配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。8、鼓励患者进行生活自理活动,以适应回归家庭和社会的需要。 病人进行日常生活活动的能力是否提高 病人肢体功能是否恢复,能否自行进餐、洗脸、穿衣等，及是否需要他人协助4、活动无耐力-卧床时间过长，身体虚弱有关活动耐力水平下降，不能完成日常活动完成日常活动时病人感到气促、胸闷、出汗、虚弱和疲乏，并伴有心率增快、血压升高依赖心理加重,对下床活动有畏惧情绪1、能完成日常活动。 2、逐渐增加活动量时身体无不适感。3、病人能讲述活动时节省体力的方法。1、评估和记录病人对活动量的耐受水平。2、监测生命体征的变化,病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，应适当限制活动量。3、指导病人使用辅助设施，如床栏、扶手、拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。4、鼓励病人独立完成自理活动,增加病人的自我价值观。5、与病人和家属共同制定护理计划，加强患肢康复锻炼,逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。6、病人活动时，给予必要的帮助。7、合理调节饮食结构，增加食物中蛋白质的含量.病人的活动耐力是否较前有所增加是否能独立完成自理活动5、语言沟通障碍与意识改变有关不能自主说话昏迷命名性失语、失写症，失读症语言表达力差,如语言欠流利气管切开或插管及方言等妨碍语言沟通呼吸困难造成说话困难1、病人能与工作人员进行有效的沟通。 2、病人能采取各种沟通方式表达自己的需要。1、鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。2、注意观察病人非语言的沟通信息,体贴关心病人,避免挫伤病人自尊心的言行。3、指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。4、对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照字词语段的顺序，循序渐进,教病人学说话，表达自己的需要.5、多与病人交流,鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。 病人的沟通能力有无改善,是否能有效表达自己的需要 病人是否能主动与人交谈6、焦虑-健康状况的改变在心理上造成威胁感有关病人自诉焦虑、烦躁不安病人对自己疾病的预后表示担忧常伴心神不安，多虑、失眠病人为医疗费所造成的经济负担过重而着急1、病人能采取应对焦虑的有效措施2、焦虑程度减轻或消失.1、认识到病人的焦虑,承认病人的感受，对病人表示理解.2、主动向病人介绍环境和同病室的病友，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感。3、建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要。4、耐心解释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗.5、指导病人采取放松疗法，如缓慢地深呼吸,全身肌肉放松,听音乐，气功疗法等。6、必要时遵医嘱使用抗焦虑药。7、多与单位及家属联系，达成社会，家庭与医院的相互配合。8、尽量简化治疗方案，做到合理治疗，合理检查，合理收费. 病人能否正确叙说和采取减轻焦虑的方法 焦虑程度是否减轻 焦虑感是否消失7、舒适的改变1、突发性头痛、头晕2、严重者剧烈头痛，伴有恶心、呕吐。1、病人叙述疼痛减轻。 2、病人叙说疼痛消失，感觉舒适。1、安慰病人，消除其紧张恐惧心理,鼓励病人树立战胜疾病的信心。 2、耐心向病人解释头痛的原因:颅内出血、水肿致颅高压引起头痛,并向病人仔细解释疾病的发生、发展及转归过程，取得病人配合. 3、提供安静、舒适、光线柔和的环境,避免环境刺激，加重头痛。 4、指导病人使用放松术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。 5、各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。 6、减少探视人员,保证病人充足的休息时间。 7、遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇、速尿）和止痛剂。 8、给药半小时后观察头痛有无缓解，无缓解时应通知医师。 9、认真观察病人头痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症状等,并作好记录，报告医师。 1、病人能否述说头痛的性质，持续时间、程度及伴随症状。 2、病人能否针对头痛采取正确的应对措施. 3、头痛是否减轻或消失。 8、潜在并发症-脑疝剧烈头痛，喷射状呕吐,血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。1、避免脑疝的发生,或尽量减轻脑疝的症状、体征. 2、减轻脑疝对脑实质的损伤。 3、争取抢救时间：挽救病人生命。1、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每12小时1次,或遵医嘱监测并记录。 2、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。 3、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。 4、发现脑疝前驱症状,及时遵嘱使用脱水剂。 5、使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。 6、在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液. 7、将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸. 8、呼吸无规律者,不宜频繁更换体位,但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。 1、生命体征及意识、瞳孔是否平稳. 2、有无脑疝的发生;抢救措施是否及时、得当.9、潜在并发症-上消化道出血1、血压下降，脉搏细数，面色苍白，尿量减少等。 2、大便呈黑色或柏油样便，血红蛋白含量下降。 3、潜血试验阳性。1、严密观察病情，防止发生失血性休克。 2、迅速上血,防止病情恶化。 3、使病人清洁、舒适、生活需要得到满足，避免发生再出血.1、密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化,必要时记录出入水量。发现出血或休克表现,及时通知医师，并配合抢救. 2、嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位,安慰病人,使其消除紧张心理，保持安静. 3、迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液. 4、准确及时执行医嘱,给予止血药物治疗，必要时输同型血。 5、及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更换干净的衣物，并协助生活护理，关心病人，满足病人的基本生活需要。 6、监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。 观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。 7、协助医师完成各项检查.8、做好饮食指导:急性出血期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。 1、病人病情是否迅速得到控制，是否有继续出血征象.2、大便的颜色、性质及潜血试验结果是否正常。 3、病人的血压、脉搏、呼吸、尿量、神志、瞳孔是否正常。10、便秘1、病人大便干结,排便困难，伴排便疼痛。 2、病人不能自行排便，需用缓泻剂或灌肠等方法协助排便。1、病人能排出成形软便。 2、病人能在护士的帮助下排便。 3、病人及其家属能讲述预防便秘的措施.1、增加病人食物中的纤维素含量： 2、介绍含纤维素多的食物种类，如带皮的新鲜水果和各种蔬菜（芹菜、韭菜等）；向病人说明含纤维素多的食物能促进肠蠕动，维持正常的肠道活动.3、了解病人的饮食习惯和对各种食物的好恶，保证食物色、香、味俱全，增进病人的食欲。 4、开始食用粗纤维食物时应从少到多，逐渐增量，以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻. 5、给予充分的液体： 6、根据病情，每天饮水15002000ml。 7、早餐前半小时喝一杯温开水，可刺激排便. 8、排便时不要太用力,可在排便用力时呼气，以预防生命体征变化。 9、不习惯床上排便者，应向其解释病情及需要在床上排便的理由，在病人排便时用屏风遮挡,信号灯放在伸手易拿到的地方，然后医护人员离开,以免干扰病人。 10、每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。 11、非急性期病人，在病情允许的范围内适当增加活动量。 12、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠. 13、向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食和活动，并强调预防的有效性和重要性。鼓励病人养成定时排便的习惯.是否能排出成形软便. 14、病人及其家属是否能讲述预防便秘的措施并理解预防便秘的重要性。 病人排大便情况:包括次数、颜色、量和性状。 11、大小便失禁 大小便失控。1、病人会阴部皮肤和肛周皮肤完整，没有发生受损。2、病人能控制小便。 3、不发生泌尿系感染和肛周围皮肤感染。1、出现大小便失禁时，应及时用温水擦洗 ，更换干净衣裤,在肛周涂保护性软膏，减轻皮肤刺激。 2、保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑,以免刺激皮肤。 3、提供床旁便器和辅助器具（轮椅、拐杖等）或帮助病人入厕，必要时把尿壶、便盆放在病人旁。 4、准备好卫生纸、温热水、水盆等卫生用品. 5、建立排便规律，鼓励病人每天在同一时间排便. 6、必要时指导病人选择合适的便失禁器具。 7、遵医嘱使用体外接尿管-假性导尿或留置导尿管。 8、观察尿的颜色、透明度等，必要时送尿培养，以监测是否有泌尿系感染。 1、二便失禁次数是否减少，能否控制大、小便。 2、是否发生泌尿系感染和肛周皮肤感染。 3、病人会阴部与肛周皮肤是否完整.责任护士: 年 月 日