手术质量与安全分析报告模板.doc

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河北工程大学附属医院
2018年第一季度XX科手术质量与安全分析报告
一、住院重点手术质量控制指标图表分析
（一） 髋、膝关节置手术
表1质控指标情况
序号
指标
上季度
本季度
1
总例数
1
1
2
死亡例数
0
0
3
术后非预期再手术例数
0
0
(二) 椎板切除术或脊柱融合相关手术
表2质控指标情况
序号
指标
上季度
本季度
1
总例数
4
2
2
死亡例数
0
0
3
术后非预期再手术例数
0
0
(三）..。。..
二、2018年第1季度科室手术质控指标
（一） 手术数据统计
表3 三四级手术比例

三四级手术比例(％）
上季度
50。28
本季度
56.88
表4 第一季度科室重点质控指标

1月
2月
3月
术中输血例数
2
3
1
手术时间超过3小时例数
8
6
7
术前平均住院日（天)
3。2
2。5
2.1
..。。
。。
..
。。
.。。。
。.
..
。。
表5 科室手术质量与安全指标统计
月份
质控指标
上季度
本季度
例数（例)
百分比
（%）
例数(例）
百分比
（％)
死亡

非计划再手术

并发症

伤口感染

总手术量

表6 并发症种类及例数
并发症
例数
发生率
肺栓塞

深静脉血栓

败血症

出血或血肿

伤口裂开

猝死

呼吸衰竭

骨折

生理代谢紊乱

肺部感染

人工气道意外脱出

（二） 原因分析
1、 死亡原因分析
患者XXX，性别，年龄,术前诊断，术后诊断,术后死亡原因，总结经验教训。
2、 非计划再次手术原因分析
患者XXX,性别,年龄,第一次手术时间及手术名称，第二次手术时间及手术名称，再次手术根因分析（鱼骨图、柏拉图等）,总结经验教训。
3、并发症原因分析
患者XXX，性别，年龄，手术名称,并发症种类,原因分析（鱼骨图、柏拉图等）.
三、2018年第1季度围术期抗菌药使用情况
（一） 围手术期预防性应用抗菌情况
表7 围手术期预防性应用抗菌情况
月 份
围术期预防性使用人数
合理应用人数
合理使用率（%)
1月
26
16
61。50％
2月
15
9
60.00％
3月
18
14
77.70％
(二）Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率
表8 2018年一季度抗生素使用一览表
月 份
Ⅰ类切口人数
抗菌药物使用人数
使用率（％)
1月
26
16
61。50%
2月
15
9
60。00％
3月
18
14
77。70%
Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率图表分析
四、各项数据趋势分析及整改措施
本季度全科共手术400例次， 其中择期手术300例次，重点手术50例次,急诊手术100例次。三四级手术比例较上季度明显升高。本季度无术后死亡病例，有1例非计划再次手术，2例术后并发症，术后并发症发生率较上季度降低.术后伤口感染率较上季度降低。择期手术术前平均住院日逐月降低。总体上看，本季度手术质量有所提高，各项质控指标呈上升趋势（或无明显变化）。
（一） 手术后感染及手术后并发症例数分析
1、一季度术后伤口感染发生率为2.3％，总体继续维持在一较低水平,感染4例患者其中3例为Ⅰ类手术切口，腰椎术后伤口感染，患者术后手术切口脂肪液化、延迟愈合并发感染。另1例为II类手术切口，术中见大量坏死组织，术后伤口持续不愈合,感染风险较大。
整改措施：①手术人员尽量轻柔地接触组织,保持有效的止血,最小限度地损伤组织,彻底去处手术部位的坏死组织。术后定时观察患者手术部位切口情况,结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。②规范抗生素使用。
2、非计划再次手术1例,原因同上,因感染需要再次清创缝合。
3、深静脉血栓1例,术前评估不到位，术中体位不合理，术后抗凝药应用不及时,下床活动较晚,护理不到位，家属未进行下肢按摩.
整改措施：①。。.。。。②。。。.。。③。。。。.。
（二） 围术期抗生素使用情况及整改措施.
1、一季度I类切口手术抗菌药物平均预防使用率达66。1％,且多为体内植入物手术，总体较上一季度有所降低，但仍未达医院指标Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率≤30%的标准.抗生素使用方法不规范、不合理。主要与本月无2级手术,均为3、4级大手术比例高有关。我科仍施行逐一病人分析管控，并凡是应用时间达2天者即作为关注对象，每日分析是否应停药.
2、本季度围术期预防性抗菌药使用率为57％，合理使用率为70％,合理使用率逐月上升.
3、下一步改进措施：
①对科室规范使用抗生素进行规范、合理使用进行培训
②严格执行《河北工程大学附属医院抗菌药物分级管理目录》严格超处方权和违反程序使用抗菌药物.预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选选用非限制使用级抗菌药物，严重感染,免疫功能低下合并感染或者原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物,临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药执政,并严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，紧急情况下,医师可以越级使用抗菌药物处方量尽限于1天量，必须有详细记录。
③住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时,Ⅰ类切口患者预防使用抗菌药物时间不得超过24小时。
④严格按照卫生部常用手术预防用抗菌药物表合理选用抗菌药物,提高术前0.5-2.0小时内给药率，控制术后抗菌药物使用疗程，严格控制联合用药,联合用药须报请科室主任同意后，方可使用。
⑤根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率每月不低于30％。
五、 下季度重点质控目标
非计划再次手术
术后切口感染发生率
术后深静脉血栓发生率
。。。。。。
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