手术管理与持续改进.doc

华蓥市人民医院医疗质量监管督查表
职能科室
医务科
督查科室

时间

督查项目
督查内容
存在问题
整改建议
4。6。1。1
有手术医师资格分级授权管理制度与规范文件.
1、手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。

4。6。2.1
有患者病情评估与术前讨论制度。
1.有患者病情评估制度。
2。有术前讨论制度。
3。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。
4.对相关岗位人员进行培训.

4。6.2。2
根据临床诊断病情评估的结果与术前讨论,制订手术治疗计划方案。（★）
1。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备.

4.6.3。1
在患者手术前履行知情同意。
1。有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。
3。知情同意书由手术医师先签署,然后由患者或家属、授权委托人签署。
4。对手术医师进行相关教育与培训。

4。6。4.1
有重大手术报告审批制度。
1。有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。
2.有明确需要报告审批的手术目录。
3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
4。相关人员知晓上述制度与流程.

4.6.4.2
有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
1.有急诊手术管理的相关制度与流程。
2。对相关人员进行教育与培训。
3。相关人员知晓上述制度和流程.
4。有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。

4。6。6.1
按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。
1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）.
2。参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录.
3.相关人员知晓上述规定.

4。6。6。2
手术离体组织（肿瘤）必须做病理检查，明确术后诊断并记录。
1。对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。
2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。
3.相关人员知晓上述制度及流程.
4。对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序,其结果有记录.

4。6.7.1
制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。
1。有术后患者管理相关制度与流程。
2。相关人员知晓上述制度与流程.

4.6。7.2
手术后并发症的风险评估和预防措施到位.
1。医务人员熟悉手术后常见并发症。
2。手术后并发症的预防措施落实到位。
3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞"、“肺栓塞"的常规与措施。

4。6。8。3
有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系.（★）
1。将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
2。把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
3.对临床手术科室医师与护士培训.