手术质量与安全分析报告模板.doc

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河北工程大学附属医院
2018年第一季度XX科手术质量与安全分析报告
一、住院重点手术质量控制指标图表分析
（一） 髋、膝关节置手术
表1质控指标情况
序号
指标
上季度
本季度
1
总例数
1
1
2
死亡例数
0
0
3
术后非预期再手术例数
0
0
(二) 椎板切除术或脊柱融合相关手术
表2质控指标情况
序号
指标
上季度
本季度
1
总例数
4
2
2
死亡例数
0
0
3
术后非预期再手术例数
0
0
(三）..。。..
二、2018年第1季度科室手术质控指标
（一） 手术数据统计
表3 三四级手术比例

三四级手术比例(％）
上季度
50。28
本季度
56.88
表4 第一季度科室重点质控指标

1月
2月
3月
术中输血例数
2
3
1
手术时间超过3小时例数
8
6
7
术前平均住院日（天)
3。2
2。5
2.1
..。。
。。
..
。。
.。。。
。.
..
。。
表5 科室手术质量与安全指标统计
月份
质控指标
上季度
本季度
例数（例)
百分比
（%）
例数(例）
百分比
（％)
死亡

非计划再手术

并发症

伤口感染

总手术量

表6 并发症种类及例数
并发症
例数
发生率
肺栓塞

深静脉血栓

败血症

出血或血肿

伤口裂开

猝死

呼吸衰竭

骨折

生理代谢紊乱

肺部感染

人工气道意外脱出

（二） 原因分析
1、 死亡原因分析
患者XXX，性别，年龄,术前诊断，术后诊断,术后死亡原因，总结经验教训。
2 非计划再次手术原因分析
患者XXX,性别,年龄,第一次手术时间及手术名称，第二次手术时间及手术名称，再次手术根因分析（鱼骨图、柏拉图等）,总结经验教训。
3、并发症原因分析
患者XXX，性别，年龄，手术名称,并发症种类,原因分析（鱼骨图、柏拉图等）.
三、2018年第1季度围术期抗菌药使用情况
（一） 围手术期预防性应用抗菌情况
表7 围手术期预防性应用抗菌情况
月 份
围术期预防性使用人数
合理应用人数
合理使用率（%)
1月
26
16
61。50％
2月
15
9
60.00％
3月
18
14
77.70％
(二）Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率
表8 2018年一季度抗生素使用一览表
月 份
Ⅰ类切口人数
抗菌药物使用人数
使用率（％)
1月
26
16
61。50%
2月
15
9
60。00％
3月
18
14
77。70%
Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率图表分析
四、各项数据趋势分析及整改措施
本季度全科共手术400例次， 其中择期手术300例次，重点手术50例次,急诊手术100例次。三四级手术比例较上季度明显升高。本季度无术后死亡病例，有1例非计划再次手术，2例术后并发症，术后并发症发生率较上季度降低.术后伤口感染率较上季度降低。择期手术术前平均住院日逐月降低。总体上看，本季度手术质量有所提高，各项质控指标呈上升趋势（或无明显变化）。
（一） 手术后感染及手术后并发症例数分析
1、一季度术后伤口感染发生率为2.3％，总体继续维持在一较低水平,感染4例患者其中3例为Ⅰ类手术切口，腰椎术后伤口感染，患者术后手术切口脂肪液化、延迟愈合并发感染。另1例为II类手术切口，术中见大量坏死组织，术后伤口持续不愈合,感染风险较大。
整改措施：①手术人员尽量轻柔地接触组织,保持有效的止血,最小限度地损伤组织,彻底去处手术部位的坏死组织。术后定时观察患者手术部位切口情况,结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。②规范抗生素使用。
2非计划再次手术1例,原因同上,因感染需要再次清创缝合。
3、深静脉血栓1例,术前评估不到位，术中体位不合理，术后抗凝药应用不及时,下床活动较晚,护理不到位，家属未进行下肢按摩.
整改措施：①。。.。。。②。。。.。。③。。。。.。
（二） 围术期抗生素使用情况及整改措施.
1、一季度I类切口手术抗菌药物平均预防使用率达66。1％,且多为体内植入物手术，总体较上一季度有所降低，但仍未达医院指标Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率≤30%的标准.抗生素使用方法不规范、不合理。主要与本月无2级手术,均为3、4级大手术比例高有关。我科仍施行逐一病人分析管控，并凡是应用时间达2天者即作为关注对象，每日分析是否应停药.
2、本季度围术期预防性抗菌药使用率为57％，合理使用率为70％,合理使用率逐月上升.
3、下一步改进措施：
①对科室规范使用抗生素进行规范、合理使用进行培训
②严格执行《河北工程大学附属医院抗菌药物分级管理目录》严格超处方权和违反程序使用抗菌药物.预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选选用非限制使用级抗菌药物，严重感染,免疫功能低下合并感染或者原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物,临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药执政,并严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，紧急情况下,医师可以越级使用抗菌药物处方量尽限于1天量，必须有详细记录。
③住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时,Ⅰ类切口患者预防使用抗菌药物时间不得超过24小时。
④严格按照卫生部常用手术预防用抗菌药物表合理选用抗菌药物,提高术前0.5-2.0小时内给药率，控制术后抗菌药物使用疗程，严格控制联合用药,联合用药须报请科室主任同意后，方可使用。
⑤根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率每月不低于30％。
五、 下季度重点质控目标
非计划再次手术
术后切口感染发生率
术后深静脉血栓发生率
。。。。。。
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