护理体检操作流程.doc

护理体检
一、 体检前准备
1． 工作人员准备——
衣冠整齐,整洁大方,态度热情、和蔼、语言温柔。
擦治疗车、洗手（可不戴口罩）
2． 用物准备——（10样)
治疗车、治疗盘、体温表、听诊器、血压计、压舌板、叩诊锤、手电筒、棉签、弯盘。
检查：手电筒亮否、体温表、血压计。
3． 环境准备——
关门窗，电扇(不直吹)，请家属、陪客离开病室。
4． 病人准备——
核对:床号、姓名。
解释：目的，注意事项(是否剧烈运动、是否吃热饮食)，嘱排尿。
体位：平卧位(护士在病人右侧）
二、 体检过程
1． 生命体征——T、P、R、BP
1） 体温表核对，询问是否活动或喝热饮。
2） 测P
3） 测R，看腹部（观察频率、节律、深浅度）。
汇报：病人T、P次/分，节律规则。R次/分，无酸中毒大呼吸,无潮式呼吸，无间停呼吸。BP收缩压Kpa/舒张压Kpa。
2． 意识状态-—清晰与否,观察有无意识障碍。
1） 谈话—回答—口述—汇报意识清晰，无嗜睡，无意识模糊，无昏睡,无昏迷。
2） 意识障碍分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷(深、浅昏迷）.
3． 面容表情-—面容是否正常，表与角膜反射情是否自然。
汇报：面容正常，表情自然.
面容有：急性病面容、慢性病面容、二尖瓣面容、满月脸、甲亢面容、肢端肥大综合症、病危面容等。
4． 瞳孔与角膜反射——瞳孔形状,两侧对称（等大、等圆、对侧对称)。
程序:左—右，上—下,对侧—近侧（正常大小3～4mm，对光反射、角膜反射检查），瞳孔检查—左手指—看瞳孔大小(双侧对称,等大等圆，直径）-对光反射.角膜反射—由内向外，用棉签.
汇报：患者瞳孔两侧等大等圆,对称,直径3～4mm对光反射正常，（角膜反射存在）。
5． 口腔检查-—正确拿压舌板，上-下-左—右.
口腔、口唇颜色正常，口腔内无出血点，无溃疡,无霉菌感染。
张口-啊—压舌板2/3处—舌向上观察—左、右。
汇报:口唇颜色正常,口腔内无出血点，无溃疡，无霉菌感染.
6． 营养与体位—营养状况判断（是否良好、中等、不良)
体位观察（自动、被动、强迫体位)
观察头发
汇报：营养状况良好，体位自动体位。
7． 皮肤黏膜—-观察:颜色、皮疹、出血点、蜘蛛痣、弹性、温湿度、水肿、
对称—近侧，上-下,內-外。
1） 颜色（苍白、发红、潮红、紫绀、黄染、色素沉着）——正常:红润
2） 皮疹（皮疹加压褪色)
3） 出血点（皮下出血）直径〈2mm,加压不退色
直径3～5mm，紫癜
直径〉5mm,瘀斑,再大为血肿-—无
4） 蜘蛛痣（头面部、手上肢、双乳头线以上部位)
5） 皮肤弹性
6） 温度、湿度
7） 水肿-—下肢有无凹陷性水肿（胫前、内踝关节上按压)
看面部-耳后—胸前-上肢內-上肢外-手指-下肢內—下肢外-压胫前—内踝上—趾
汇报:皮肤颜色正常,红润，无皮疹,无出血点，无杵状指,无蜘蛛痣，皮肤弹性良好,温湿度适宜，下肢无凹陷性水肿（检查胸、腹部时也应检查上述内容）
8．肺部检查：
1） 视诊（胸部正常与否，是否桶状胸、扁平胸）手动作
汇报：胸部两侧对称,无桶状胸，无扁平胸。
2） 听诊：方法(前8侧 后6 左右对比）听-—呼-—吸
(坐位）呼吸音正常与否，有无粗糙与干湿罗音
前：肺尖—-锁骨中线
两乳头上方
两乳头下方，第五肋间
肋前线或腋中线
后：肩胛尖区
肩胛下角
肺底（肩胛下角三横指)
查脊椎—拇指、食指
汇报：病人呼吸音清晰，无粗糙,无干湿罗音。
8． 心脏检查--听诊：各瓣膜听诊区、二尖瓣听心率及心律
1） 二尖瓣听诊区：胸骨左缘、锁骨中线内侧第五肋间隙
2） 主A瓣第一听诊区：胸骨右缘第二肋间隙
3） 主A瓣第二听诊区：胸骨左缘第三、四肋间隙
4） 肺A瓣听诊区：胸骨左缘第二肋间隙
5） 三尖瓣听诊区：胸骨体下端近剑突，稍偏左或右
胸骨角：胸骨柄与胸骨体的交界处为第二肋骨
听二尖瓣听诊区：心律、心率1分钟
汇报：心律 次/分，节律规则，无病理性杂音
10．腹部检查——体位：平卧位,两腿屈起,腹部肌肉放松。注意胸部保暖
对侧-—近侧，上——下,左—-脾区——肝区--右，腹股沟二遍
右——左，一遍(第二遍做反跳痛）
腹部触诊（紧张度、压痛、反跳痛)
汇报：腹壁柔软、无压痛、反跳痛。
11．四肢、步态检查
四肢活动度(2～3次）手腿动作
步态正常与否（步入病房时）
汇报：四肢活动度正常，无脊椎畸形，无杵状指，步入病房时步态正常。
12．神经系统检查—-生理反射：膝腱反射
病理反射:巴彬斯基反射--用棉签
膝反射:下肢完全放松,左手托起（在腘窝处托起下肢）叩诊锤击膑骨下缘外侧.
(—）正常反应为各趾向内屈曲
（+ ）拇指背身,其余四肢呈扇形展开
汇报：膝腱反射正常,巴彬斯基征阳性,（+）要回报（亢进或消失）
体检后护理：
1． 安置病人
2． 解释结果谢谢合作
3． 整理用物
4． 洗手记录