新内科护理查房流程及记录.doc

护理查房流程及记录要求
一、查房流程
1、主持人（护士长或护师及以上人员）说明查房的目的.
2、到床边查看病人，询问病人有关问题。
3、汇报及讨论（办公室或病房)
（1）责任护士汇报病人情况:一般资料、现病史、既往健康状况、心理状态、社会文化状况等,说明病人现存、潜在的护理诊断问题、诊断依据、护理措施、护理效果等.（可使用PPT）
（2）主持人运用护理程序的方法，有导向地组织参会人员进行讨论、提问(责任护士、低年资护士、护生)。
(3）老师补充回答.
（4）主持人：简要评价此次查房的效果，并予护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题,需要病人和家属共同参与的活动，查房中对护士的要求及需要改进的做法等。
4、主持人邀请上级人员点评。
二、书写内容及要求:
(一)楣栏:
1、查房日期：年、月、日、时间
2、地点：
3、主持人：
4、参加人员的姓名
（二)内容：按查房流程各发言人所说内容简要记录
三、内科一例个案查房的记录模板
脑出血的教学查房（记录)
时间：2013—08—22 15：00
地点：内科医办室
参加人员：*＊*、＊*＊等
主持人:＊＊*
内容:
＊**护士长：今天我们内科进行一次护理查房，查房的内容是“脑出血”。查房目的是使大家掌握神经系统护理评估及康复期的护理。今天到场的人员有……，下面由责任护士介绍该病人住院经过及实施的护理计划。
*＊＊护师：6床*＊＊,男，65岁，患者因右侧肢体乏力10h于08—13入院，CT显示“左侧基底节出血”,护理体检示:……，患者既往有……，入院后给予……,入院后患者存在护理问题有：
1……
2……
3……
4……，制定如下护理计划（略）。
患者目前一般情况(护理级别、体位、饮食、大小便、疼痛等),专科情况……，还存在护理问题有……。。
徐先凤护士长：文由静提出的护理问题就是这些，请大家指正和补充。
*＊＊护师:因为该病人是脑出血，所以要及时准确的执行医嘱，给予脱水剂,严密观察疗效及副作用，避免药液外渗和空气栓塞.
＊*＊护师： 查体时应该介绍病人的肾功能和电解质的情况。因为该病人用脱水剂后可能导致肾功能损害和电解质的紊乱.该病人还存在自理缺陷和知识缺乏.因为病人对疾病不了解，小学文化，应具体指导或教会家属如何对患者进行康复锻炼。
＊＊＊护师：该病人查了几次肾功能,各项指标正常。电解质中钾离子3.2mmol/L,遵医嘱给予补钾，并指导患者进食含钾丰富的食物.
＊*＊护士长：大家还有问题要补充吗？如果没有我们就进行提问.
＊*＊护士长：康复期护理目前是病人的主要工作，其目的是促进病人自理能力部分恢复，降低伤残度,哪位回答康复期护理主要要求是什么?
＊＊＊护士:……。
＊＊＊护师：……。。
*＊＊主管护师:我来示范一下（略）
＊**护士长：总结一下,该病人病人康复目标……，措施包括………，在以后工作中各班次需加强对病人康复训练并指导病人家属，使病人早日出院.请各位护士长定评.
＊*＊护士长:……
*＊＊总护士长：……
*＊＊护士长:感谢专家点评,今天护理查房到此结束，谢谢!