肺炎中医临床路径.doc

彭州市中西医结合医院风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）中医临床路径 路径说明：本路径适用于西医诊断为非重症社区获得性肺炎患者:一、风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）中医临床路径标准住院流程。（一)适用对象 中医诊断:第一诊断为咳嗽（TCD 编码：BNF011）。西医诊断：第一诊断为肺炎（ICD10 编码:J13J15，J18（二）诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZY/T001。1-94）。（2)西医诊断标准：参照 2006 年中华医学会呼吸病学分会发布的社区获得性肺 炎诊断和治疗指南。2证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）诊疗方案” 风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）临床常见证候: 邪犯肺卫证 痰热壅肺证 痰浊阻肺证 正虚邪恋证（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）诊疗方案”.1诊断明确，第一诊断为风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）。2患者适合并接受中医治疗。（四)标准住院日为10 天.（五）进入路径标准：1第一诊断必须符合风温肺热病（TCD 编码：BNW031）和非重症社区获得性肺炎(ICD10 编码：J13-J15，J18）的患者2患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入本路径。(六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2)肝功能、肾功能、电解质、血糖（3）凝血功能、D二聚体（4）体表血氧饱和度或血气分析(5）胸部正侧位 X 线片、心电图2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如送检痰涂片、痰培养、痰找抗酸菌 检查、肺脏 CT、C 反应蛋白等。（八）治疗方法1辨证选择口服中药汤剂或中成药 邪犯肺卫证:银翘散加减，宣肺透表，清热解毒，。 痰热壅肺证：麻杏石甘汤加减，清热化痰,止咳平喘. 痰浊阻肺证： 二陈汤加减，燥湿化痰，宣肺止咳。 正虚邪恋证：生脉散加减，养益气,清散余邪。2辨证选择静脉滴注中药注射液。3其他疗法：根据病情需要选择应用中药保留灌肠疗法、肺炎穴贴疗法,耳尖放血 疗法,针刺清喘穴，经络刺激法等。4内科基础治疗:主要包括：对症支持治疗如吸氧.评估特定病原体的危险因素， 药物选择根据社区获得性肺炎诊断和治指南（中华医学会呼吸病学分会，2006).5护理：辨证施护。（九）出院标准1症状好转，体温正常超过 72 小时。2生命体征平稳。3肺部病灶基本吸收，血常规基本正常。4没有需要住院治疗的并发症.（十)有无变异及原因分析1病情加重,需要延长住院时间，增加住院费用。2合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要 特殊处理，导致住院时间延长、费用增加.3治疗过程中 72 小时后症状无改善或一度改善又恶化者,退出本路径.4过敏体质，或已知对本路径内服中药或外用中药组成成分过敏者，记录过敏变 异原因,退出本路径。5因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）中医临床路径住院表单 适用对象:第一诊断为风温肺热病(非重症社区获得性肺炎）(TCD 编码：BNW031, ICD10 编码： J13-J15,18）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号: 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 时间年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 2-4 天） 年 月 日（第 5-6 天）主要诊疗工作询问病史、体格检查、舌象、脉象下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录筛选相关检查完成初步中西医诊断及证候病情评估治疗前讨论，确定治疗方案上级医师查房，完成当日病程和查房记录根据检查结果进行讨论，有异常者应及时向上级医师汇报，并予相应处理明确中医诊断及证候完善必要检查评估并发症评估有无退出路径指征上级医师查房分析检查结果评估中医证候变化情况评估加重因素、并发症缓解情况评估患者主要症状有无改善情况评估有无退出路径指征完善治疗方案完成查房记录重点医嘱长期医嘱分级护理普食测体温、呼吸、SO2%辨证选择口服中药汤剂、中成药辨证选择中药注射液静脉滴注其他疗法内科基础治疗临时医嘱血常规、尿常规、便常规肝功能、肾功能、电解质、血糖凝血功能、D-二聚体胸部 X 线片、心电图体表血氧饱和度或血气分析其他检查长期医嘱分级护理普食测体温、呼吸、SO2%辨证选择口服中药、中成药辨证选择中药注射液静脉滴注其他疗法内科基础治疗临时医嘱必要时复查异常项目必要时查心肌酶谱高热时降温处理长期医嘱分级护理普食测体温、呼吸、SO2%辨证选择口服中药、中成药辨证选择中药注射液静脉滴注其他疗法内科基础治疗临时医嘱必要时复查异常项目主要 护理 工作护理常规入院介绍（病房环境、 设施等）指导患者进行相关辅助检查饮食、日常护理指导按照医嘱执行诊疗护理措施完成护理记录观察患者病情变化饮食、日常护理指导指导陪护工作保持口咽部清洁，观察痰量、痰质及痰色并记录。按照医嘱执行诊疗护理措施观察患者病情变化饮食、日常护理指导指导陪护工作保持口咽部清洁，观察痰量、痰质及痰色并记录。按照医嘱执行诊疗护理措施病情变异记录无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任护士签名医师签名标准住院日:10 天实际住院日： 天时间 年 月 日（第 7-8 天)年 月 日（第 9 天） 年 月 日（第 10 天）主要诊疗工作上级医师查房评估中医证候变化情况评估加重因素、并发症缓解情况评估患者主要症状有无改善情况评估有无退出路径指征完善治疗方案完成查房记录中医四诊信息采集进行中医证候判断预防并发症和诊治病历书写和病程记录上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补 充，视病情明确出院日异常辅助检查的复查住院医师完成常规病历书写出院宣教：向患者交代出院注意事项及随诊方案开具出院带药重点医嘱长期医嘱：分级护理普食辨证选择口服中药、中成药辨证选择中药注射液静脉 滴注其他疗法内科基础治疗临时医嘱:血常规肝功能、肾功能、D二聚体、血电解质C 反应蛋白（CRP)胸片长期医嘱:分级护理普食辨证选择口服中药、中成药辨证选择中药注射液静脉滴注其他疗法内科基础治疗临时医嘱：必要时复查异常项目支持治疗出院医嘱出院带药门诊随访。主要护理工作观察患者病情变化饮食、日常护理指导指导陪护工作保持口咽部清洁，观察痰量、痰质及痰色并记录。按照医嘱执行诊疗护理措施日常生活和心理护理出院前宣教。按照医嘱执行诊疗护理措施协助患者办理出院手续出院后饮食指导出院随访宣教病情变异 记录无有,原因:1。2。无有，原因:1.2。无有，原因：1.2.责任护士签名医生签名