新生儿肺炎临床路径.doc

新生儿肺炎临床路径
一、新生儿肺炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为新生儿肺炎（ICD-10：P23.900）
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）
1.新生儿吸入性肺炎：有胎儿宫内窘迫史或生后窒息史，出现呼吸困难、青紫，可从口腔中流出液体或泡沫，肺部听诊有湿啰音。
2.新生儿感染性肺炎
（三）治疗方案的选择
根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。
1.对症治疗：根据缺氧程度选择头罩吸氧，或机械通气，清理呼吸道，在分娩后呼吸出现前，应立即进行气管插管吸引。
2.预防和控制感染
（四）标准住院日为7-14天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：P23.900新生儿肺炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后第1-2天
1.必须检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）C反应蛋白（CRP）；（3）肝肾功能、血电解质；（4）血清肺炎支原体抗体测定或血清冷凝集试验或咽拭子分离支原体；（5）X线胸片。
2.根据患儿的病情，必要时做痰培养、血气分析、心肌酶谱、肺部CT、支气管镜检查、呼吸道病毒和细菌检测等。
（七）药物选择与使用时机
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
（八）必须复查的检查项目
1.血常规、CRP、肝肾功能。2.胸片。
（九）出院标准
1.症状明显减轻,一般状况良好。2.连续3天腋温＜37.5℃。3.X线胸片显示炎症吸收好转。
（十）变异及原因分析。
1.病情较重,有肺外并发症,混合其他病原体感染，需要延长住院治疗时间。
2.对于难治性新生儿肺炎患儿,若病情重,导致住院时间延长，医疗费用增加。
二、新生儿肺炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为新生儿肺炎（ICD-10：P23.900）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14天
时间
住院第1天
住院第2-4天
住院第 5-9 天
住院第10-14 天（出院日）
主要
诊疗
工作
□ 询问病史及体格检查
□ 病情告知
□ 如患儿病情重，应及时通知上级医师

□ 上级医师查房
□ 根据送检项目报告，及时向上级医师汇报，并予相应处理
□ 注意防治并发症
□ 完成病程录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容）
□ 上级医师查房

□ 上级医师查房，同意其出院
□ 完成出院小结
□ 出院宣教

重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 肺炎护理常规
□ 饮食
□ 抗生素
□ 止咳祛痰剂
□ 雾化吸入治疗
□ 对症治疗

临时医嘱：
□ 血、尿、大便常规
□ CRP、肝肾功能
□ 血清肺炎支原体抗体测定或血清冷凝集试验或咽拭子分离支原体试验
□ X线胸片
□ 必要时血气分析、心肌酶谱
长期医嘱：
□ 肺炎护理常规
□ 饮食
□ 抗生素
□ 止咳祛痰剂
□ 雾化吸入治疗
□ 对症治疗
□ 心肌酶谱异常者加护心肌治疗
□ 肝功能异常者保肝治疗
临时医嘱：
□ 必要时做心电图、呼吸道病毒和细菌检测、血气分析、肺功能、胸部CT
长期医嘱：
□ 肺炎护理常规
□ 饮食
□ 抗生素
□ 止咳祛痰剂
□ 雾化吸入治疗
□ 对症治疗
□ 心肌酶谱异常者继续护心肌治疗
□ 肝功能异常者继续保肝治疗
临时医嘱：
□ 复查血常规、CRP、肝肾功能
□ 复查胸片
出院医嘱：
□ 出院带药
□ 门诊随诊

主要
护理
工作
□ 入院护理评估
□ 入院宣教
□ 叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温
□ 观察体温波动及一般状况
□ 观察咳嗽程度、保持呼吸道畅通
□ 观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应）
□ 观察患儿一般状况
□ 观察体温波动
□ 观察咳嗽程度

□ 出院宣教
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

医嘱模块
抗生素
1.

止咳祛痰剂
1.

雾化吸入治疗药物
1.

出院带药
1.