新生儿-入院病人风险评估表.doc

昌平区医院
新生儿住院病人风险评估表
科室 床号 住院号

一般资料

姓名 性别 年龄 职业 民族
初步诊断 入院时间
入院方式：□产科转入 □门诊抱入 □急诊抱入 □外院转入
病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师
联络人 电话 与患者关系 态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾 第 次入院

基

本

情

况

评

估

病情简介：
呼吸：□ 正常 □呼吸急促 □呼吸困难 □吸氧 □气切插管 其他：
哭声：□有力 □微弱 □无 ：
肤色：□红润 □周围性紫绀 □中心性紫绀 □苍白 □黄疸 □皮疹 其他：
肌张力：□正常 □高 □弱：
反应：□正常 □差：
新生儿反射：□哺乳反射 □吸吮反射 □拥抱反射 □握持反射 □其它
.体格检查：T   P   R   头围 体重
阳性体征：□无 □有：

重要的辅助检查：□无 □有：

特殊的阴性体征：□无 □有：

风险因素评估
生产史：□平产 □剖宫产 □宫内窒息 □生后窒息 其他：
母孕期疾病：□妊高症 □贫血 □糖尿病 其他：
家族史：□父母近亲 □遗传病 □传染病 其他：
其他：□无 □有：

其

它
不良后果及预后：

患者及家属注意事项：

诊疗计划:：

评估等级：  □ 一般   □ 病重  □ 病危 处置结果： □  收治    □ 转院
护理等级：  □特级护理   □一级 护理 □二级 护理 □三级护理

收集资料时间 提供资料者签名

评估医师签名 主治医师签名 科主任签名
住院病人再评估表
科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号

病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 原因：

患者目前情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
. 体格检查：T   P   R    BP 体重
阳性体征：□无 □有：

重要的辅助检查：□无 □有：

特殊的阴性体征：□无 □有：

观察病情：□及时 □不及时 原因
危急值处理：□及时 □不及时 原因
调整治疗方案：□正确 □不正确 理由
上级医师查看病人：□及时 □不及时 原因
执行医嘱：□及时 □不及时 原因
输血：□及时 □不及时 原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因

病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因：
会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是 □转科、□转院
评估等级：  □ 一般   □ 病重  □ 病危
护理等级：  □特级护理   □一级 护理 □二级 护理 □三级护理
评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间

出院前评估

出院时患者情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
. 体格检查：T   P   R    BP 体重
阳性体征：□无 □有：

重要的辅助检查：□无 □有：

特殊的阴性体征：□无 □有：
出入院诊断：□符合 □不符合
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因
评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间