新生儿疾病筛查知情同意书.doc

*医院新生儿疾病筛查知情同意书 母亲姓名： 床号： 新生儿性别： 出生日期： 病历号： 新生儿疾病筛查是根据中华人民共和国母婴保健法实施办法、卫生部新生儿疾病筛查管理办法在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病以及听力障碍施行的专项检查，目前包括新生儿遗传代谢病筛查和新生儿听力筛查，主要筛查病种有蚕豆病、苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、先天性肾上腺皮质增生症、新生儿地中海贫血以及听力障碍、先天性心脏病。通过快速、简便、敏感的检测方法，以达到早期发现、早期确诊，早期治疗，使患儿的生长发育、智力发育达到同龄儿童的水平，成为健康的社会人，对防止残疾、提高出生人口素质有着重大的意义。拟实施医疗方案的注意事项： （1）遗传代谢病六项：1、先天性甲低（CH）2、苯丙酮尿症（PKU）3、G6PD缺乏4、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）5、新生儿地中海贫血（THAL）6、遗传代谢病串联质谱筛查（Aa23+Ac26）。遗传代谢病串联质谱筛查为茂名市遗传代谢筛查拓展项目，能同时筛查约49种遗传代谢病。 （2）新生儿出生3天并充分哺乳8次进行足跟采5滴血，血斑大于6mm三滴血即可。串联质谱筛查49项用黄色卡采取3滴血。（3）新筛检测结果在茂名市新生儿疾病筛查中心保管，如结果异常报送检单位。（4）筛查中心将通知您遗传代谢筛查结果，有异常者请尽快携带孩子来作确诊检查。（5）无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。筛查灵敏度为95%左右，即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。 听力筛查：主要采用的耳声发射和自动听性脑干反应等技术，都是客观敏感无创伤的方法，听力筛查结果不通过者，应当在42天内到筛查机构进行复筛，未通过复筛的婴儿需在3个月龄内到省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构进行进一步确诊。 筛查费用：新生儿遗传病筛查三项费用75元（其中国家减免60元，自付15元），先天性肾上腺皮质增生症44元，地贫60元，串联质谱筛查240元，听力筛查费用90元（其中国家减免72元，自付18元）。以上筛查总费用共377元，由监护人支付。 先天性心脏病筛查：先天性心脏病是肧胎期心血管系统异常发育所致的先天缺陷，可单独存在或同时合併其他各系统的畸形，是围产期胎儿死亡、儿童死亡及严重影响人口素质的重要疾病，我国先心病的发病率占活产儿的0.71 %，估计每年有1 5到2 0万先心病患儿出生，给家庭、社会及患儿本人带来极大的精神、经济和肉体的痛苦和负担，早期诊断有利于采取积极的干预和治疗措施，我院作为广东省心脏病缺陷监测协作单位，具备有先天性心脏病筛查的四维彩色B超及筛查技术，为了减少残疾儿童发生率，促进残疾儿童的康复，为了保障你的知情同意权，请你选择是否同意为你的孩子做先天性心脏病B超筛查，如发现异常者，需专科随诊。筛查费用187元，由监护人支付。知情选择：（1）我已充分了解并认真阅读以上文件，各项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答，经慎重考虑，我同意为孩子做新生儿遗传代谢疾病筛查、串联质谱筛查（Aa23+Ac26）、听力筛查及先天性心脏病B超筛查，并承担自付筛查费用，签字确认。监护人签名： 时间： 医（护）人员陈述：我已经告知监护人该新生儿将要进行疾病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于这次检查的相关问题。医（护）人员签名： 签名日期： （2） 我已被告知遗传代谢疾病的可能导致的不良后果，我不同意新生儿疾病筛查。 监护人签名： 签名日期： （3） 不同意串联质谱筛查。 监护人签名： 签名日期： （4）我已被告知孩子患耳聋可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿听力筛查。 监护人签名： 签名日期： （5） 我已被告知孩子先天心的不良后果，不同意接受心脏B超检查。 监护人签名： 签名日期：