中医临床路径表单.doc

赤峰宝山中医院 中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为出血性中风（脑出血）患者姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 住院号：_发病时间：_年_月_日_时_分 住院日期:_年_月_日_时_分出院日期：_年_月_日_时_分 标准住院日28天 实际住院日_天时间_ 年 _ 月 _ 日 （第1天） _ 年 _ 月 _ 日 （第2-3天)_ 年 _ 月 _ 日 （第4-14天)主要诊疗工作询问病史与体格检查进行神经功能缺损程度评 估、危险性评估等早期脑疝积极考虑手术治疗采集中医四诊信息进行中医证候判断完成病历书写和病程记录初步拟定诊疗方案完善辅助检查密切观察、防治并发症，必要时监护与家属沟通，交待病情及注意事项病重患者继续重症监护采集中医四诊信息进行中医证候判断防治并发症完成病程记录上级医师查房完善入院检查需手术者转神外上级医师查房与诊疗评估完成上级医师查房记录采集中医四诊信息进行中医证候判断防治并发症治疗效果、危险性和预后评估重点医嘱长期医嘱中风病护理常规分级护理 病重或病危通知病情较重者可重症监护低盐低脂饮食或糖尿病饮食流食或半流食或鼻饲饮食中医辨证 口服中药汤剂内科基础治疗病情平稳者早期康复临时医嘱完善入院检查血常规、血型、凝血检查尿常规便常规+血型肝功能、肾功能血糖、血脂、电解质血压监测、心电图血管功能评价(颈动脉B超头颅CT长期医嘱中风病护理常规分级护理 病重或病危通知低盐低脂饮食或糖尿病饮食流食或半流食或鼻饲饮食病情较重者可重症监护 中医辨证口 口服中药汤剂内科基础治疗病情平稳者针灸治疗临时医嘱继续完善入院检查病情加重者及时复查头颅CT长期医嘱中风病护理常规分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证(2次/周） 口服中药汤剂 静点中药注射液内科基础治疗病情平稳者针灸治疗病情平稳者推拿治疗病情平稳者早期康复治疗其他疗法临时医嘱复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辩证口择期复查头颅CT主要护理工作护理常规完成护理记录一级护理观察并记录病情变化及救治过程配合监护和急救治疗静脉抽血配合急救和治疗制定规范的护理措施生活与心理护理根据患者病情和危险性，分层指导患者的康复和锻炼配合治疗生活与心理护理根据患者病情指导患者的康复和锻炼配合康复病情变异记录无 有，原因：1。2.无 有，原因：1。2。无 有,原因：1。2。责任护士签名医师签名时间_ 年 _ 月 _ 日 （第1521天） _ 年 _ 月 _ 日 (第2227天）_ 年 _ 月 _ 日 （第28天）主要诊疗工作上级医师查房与诊疗评估完成上级医师查房记录采集中医四诊信息进行中医证候判断进行中医康复评价与实施防治并发症，明确病因干预危险因素，确定个体化二级预防方案进行健康宣教上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院完成上级医师查房记录采集中医四诊信息进行中医证候判断加强中医康复评价与实施防治并发症，明确病因干预危险因素，确定个体化二级预防方案康复疗效、预后和出院评估进行健康宣教初步形成康复和二级预防方案交代出院后注意事项和随访方案完成出院总结通知出院重点医嘱长期医嘱中风病护理常规分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食中医辨证（2次/周） 口服中药汤剂内科基础治疗针灸、推拿康复训练临时医嘱复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辩证口择期复查头颅CT酌情检查MRI。 MRA。或DSA等长期医嘱中风病护理常规分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证（2次/周）口 口服中药汤剂内科基础治疗针灸、推拿康复训练临时医嘱复查异常检查的项目酌情进行认知功能评价病情变化时随时进行中医辩证脑血肿未完全吸收者复查头颅CT长期医嘱出院带药门诊随诊主要护理工作配合治疗生活与心理护理根据患者病情指导患者的康复和锻炼配合康复配合健康宣教配合治疗生活与心理护理根据患者病情指导患者的康复和锻炼配合康复配合健康宣教协助患者办理出院手续出院指导健康宣教病情变异记录无 有,原因：1.2.无 有，原因:1.2。无 有，原因:1.2。责任护士签名医师签名