中医临床路径表单.doc

赤峰宝山中医院
中医临床路径标准住院表单
适用对象：第一诊断为出血性中风（脑出血）
患者姓名：_________ 性别：_____ 年龄：____ 住院号：_________
发病时间：_______年____月____日___时____分
住院日期:_______年____月____日___时____分
出院日期：_______年____月____日___时____分
标准住院日≤28天 实际住院日______天
时间
______ 年 ____ 月 ___ 日
（第1天）
____ 年 ____ 月 ___ 日
（第2-3天)
____ 年 ____ 月 ___ 日
（第4—-14天)

主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□进行神经功能缺损程度评 估、危险性评估等
□早期脑疝积极考虑手术治疗
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完成病历书写和病程记录□初步拟定诊疗方案
□完善辅助检查
□密切观察、防治并发症，必要时监护
□与家属沟通，交待病情及注意事项
□病重患者继续重症监护
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□完成病程记录
□上级医师查房
□完善入院检查
□需手术者转神外
□上级医师查房与诊疗评估□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□治疗效果、危险性和预后评估

重点医嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□病重或病危通知
□病情较重者可重症监护
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食□中医辨证
□ 口服中药汤剂
□内科基础治疗
□病情平稳者早期康复
临时医嘱
□完善入院检查
□血常规、血型、凝血检查
□尿常规
□便常规+血型
□肝功能、肾功能
□血糖、血脂、电解质
□血压监测、心电图
□血管功能评价(颈动脉B超
□头颅CT
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□病重或病危通知
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食□病情较重者可重症监护
□ 中医辨证
口 口服中药汤剂
□内科基础治疗
□病情平稳者针灸治疗
临时医嘱
□继续完善入院检查
□病情加重者及时复查头颅CT
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□ 中医辨证(2次/周）
□ 口服中药汤剂
□ 静点中药注射液
□内科基础治疗
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者推拿治疗
□病情平稳者早期康复治疗
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□ 病情变化时随时进行中医辩证
口择期复查头颅CT

主要护理工作
□护理常规
□完成护理记录
□一级护理
□观察并记录病情变化及救治过程
□配合监护和急救治疗
□静脉抽血
□配合急救和治疗
□制定规范的护理措施
□生活与心理护理
□根据患者病情和危险性，分层指导患者的康复和锻炼
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复

病情变异记录
□无 □有，原因：
1。
2.
□无 □有，原因：
1。
2。

□无 □有,原因：
1。
2。

责任护士签名

医师签名

时间
______ 年 ____ 月 ___ 日
（第15—21天）
____ 年 ____ 月 ___ 日
(第22—27天）
____ 年 ____ 月 ___ 日
（第28天）

主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房与诊疗评估□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□进行中医康复评价与实施
□防治并发症，明确病因
□干预危险因素，确定个体化二级预防方案
□进行健康宣教

□上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□加强中医康复评价与实施
□防治并发症，明确病因
□干预危险因素，确定个体化二级预防方案
□康复疗效、预后和出院评估
□进行健康宣教
□初步形成康复和二级预防方案
□交代出院后注意事项和随访方案
□完成出院总结
□通知出院

重点医嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证（2次/周）
□ 口服中药汤剂
□内科基础治疗
□针灸、推拿
□康复训练
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□ 病情变化时随时进行中医辩证
口择期复查头颅CT
□酌情检查MRI。 MRA。或DSA等
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□ 中医辨证（2次/周）
口 口服中药汤剂
□内科基础治疗
□针灸、推拿
□康复训练
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□酌情进行认知功能评价
□病情变化时随时进行中医辩证
□脑血肿未完全吸收者复查头颅CT

长期医嘱
□出院带药
□门诊随诊

主要护理工作
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复
□配合健康宣教
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复
□配合健康宣教
□协助患者办理出院手续
□出院指导
□健康宣教
病情变异记录
□无 □有,原因：
1.
2.
□无 □有，原因:
1.
2。
□无 □有，原因:
1.
2。
责任护士签名

医师签名