头痛中医临床路径.doc

头痛（偏头痛）中医临床路径

一、头痛中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象
中医诊断:第一诊断为头痛（TCD编码为：头痛BNG060、头风 BNG061；ICD10编码为：偏头痛ICD10：G43）
西医诊断:第一诊断为偏头痛（ICD10编码为：G43）
(二)诊断依据
1.中医证候诊断 参照全国高等中医药院校教材田德禄主编《中医内科学》）
头痛（偏头痛）的中医证候主要分三型，即肝阳证、痰浊证、瘀血证。
2.疾病诊断：依据2004年HIS《国际头痛疾病分类》第二版（ICHD－Ⅱ）原发性头痛（偏头痛）诊断标准进行，主要以偏头痛不伴先兆、偏头痛伴先兆为主。
(三)治疗方案的选择及依据 参照全国高等中医药院校教材田德禄主编《中医内科学》
1.辨证论治前提下使用中药汤剂、中成药、静脉用药等。
（1）肝阳证，以平肝潜阳为主；痰浊证，以健脾化浊、降逆止痛为主；瘀血证，以活血化瘀、行气止痛为主。可选用不同方剂。
（2）可配合使用中成莪红胶囊、川芎茶调丸（散、颗粒、片）、元胡止痛片（胶囊、颗粒、滴丸）、养血清脑颗粒、镇脑宁胶囊等。
2.其他治法：急性期治疗可配合针灸或中药外治法等。
(1) 针灸
可通过辨证取穴、耳针、头针、灸法、穴位埋线等方法治疗。
(2)中药外治法
塞鼻法：可选用活血、通络、止痛等中药研细末后，用布袋包少许药末视病位交叉塞鼻。发作时用。
搐鼻法：也可将中药研末后，每次用少许药末吸入鼻内。
3.如头痛仍不能缓解，可配合应用其他能缓解偏头痛发作的治疗方法。
(四)临床路径标准住院日≤7天
(五)进入路径标准
1.第一诊断确诊为头痛（偏头痛）且为急性发作期，头痛持续24小时不能缓解。
2.头痛程度为中、重度疼痛；或头痛伴有严重的恶心呕吐，影响工作或日常生活者。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，记录该病种不同证型的主症、次症、舌脉特点，注意证候的动态变化。辅助记录症状记分表及数字疼痛量表测定等（参照国家十一五重点专科头痛诊疗方案）。
(七)检查项目
1.血常规、尿常规、大便常规；生化全套、凝血功能等。
2.心电图、胸部X线摄片等。
3.必要时头颅CT或MRI检查（检查者怀疑颅内病变需排除诊断；或患者头痛性质发生变化）。
(八)出院标准
1.头痛缓解，伴随症状消失。
2.头痛程度明显减轻（头痛程度至少减轻一个等级）时，住院已达标准住院日。
3.因其他原因要求自动出院者。
(九) 变异及原因分析
1.若出现辅助检查异常，需要明确异常原因，可导致住院治疗时间延长和住院费用增加。
2.既往合并其他系统疾病，住院期间疾病发作或加重，需要治疗，可导致住院治疗时间延长和住院费用增加。
3.出现合并症或并发症不能完成路径，需要相关科室会诊及进一步治疗，可转入相应临床治疗路径。
二、头痛中医临床路径表
头痛中医临床路径表单
适用对象:第一诊断 中医:头痛 西医:偏头痛
患者姓名: 性别: 年龄: 住院号:
发病时间: 年 月 日 入院时间: 年 月 日
开始治疗时间: 年 月 日 出院日期: 年 月 日
标准住院日7天 实际住院日: 天
时间
入院1天
入院2－3天
主
要
诊
疗
项
目
□ 询问病史与体格检查
□ 完成初步诊断及评估
□ 确定常规治疗方案
□ 下达医嘱、开出各项检查单
□ 完成首次病程记录
□ 完成入院记录
□ 与患者及家属沟通病情。
□ 上级医师及科主任查房
□ 明确诊断
□ 评估患者病情
□ 审订治疗方案
□ 病程记录

重
点
工
作
长期医嘱:
□护理常规
□饮食
□药物治疗
□其他治疗
临时医嘱:
□申请头颅CT检查，拟3天内完成(若已做，医嘱需录入说明)
□症状记分表进行评估
□数字疼痛量表测定
□入院全身情况评估检查(血尿粪常规、凝血、生化、心电图、胸部X光片)
四诊记录
头痛部位□ 头痛性质□
疼痛强度□ 发病时刻□
伴随症状□ 诱发因素□
先兆症状□
其他
舌脉
舌色 淡红□ 暗红□ 其他□
舌苔 薄白□ 黄□ 其他□
脉象 浮□ 弦□ 其他□
辨证论治
肝阳证□ 痰浊证□ 瘀血证□ 其它□
指导其他疗法
临时医嘱:
□处理异常检查结果
四诊记录
头痛部位□ 头痛性质□
疼痛强度□ 发病时刻□
伴随症状□ 诱发因素□
先兆症状□
其他
舌脉
舌色 淡红□ 暗红□ 其他□
舌苔 薄白□ 黄□ 其他□
脉象 浮□ 弦□ 其他□
主要护理工作
□入院宣教
□完成病人心理与生活护理
□安排各项检查时间
□完成辨证施护
□完成病人心理与生活护理
□安排各项检查时间
□完成辨证施护
□饮食指导
病情
变异
记录
□无 □有，
原因:
1.□ 2.□ 3.□
□无 □有，
原因:
1.□ 2.□ 3.□
护士
签名

时间

时间
医师
签名

时间

时间

续表
时间
入院第4-6天
入院第7天（出院日）
主
要
诊
疗
项
目
□ 各级医生查房
□ 完成病程记录
□ 与患者及家属沟通病情及治疗方案
□ 评估患者病情
□ 预防并发症
□ 初步评估疗效、预后
□ 确定下一步治疗方案
□ 确定患者是否可以出院
□患者出院：
向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
将“出院小结、出院诊断书”交给患者
分发《头痛日记》本
完成出院记录
结束路径
□ 如患者不能出院：
请在“病程记录”中说明原因和继续治疗方案
记录变异，填写变异表，出路径
重
点
工
作
临时医嘱:
□检查处理异常检查结果
四诊记录
头痛部位□ 头痛性质□
疼痛强度□ 发病时刻□
伴随症状□ 诱发因素□
先兆症状□
其他
舌脉
舌色 淡红□ 暗红□ 其他□
舌苔 薄白□ 黄□ 其他□
脉象 浮□ 弦□ 其他□
临时医嘱:
□ 出院医嘱
□ 出院带药
主要护理工作
□ 完成病人心理与生活护理
□ 完成辨证施护
□ 根据患者病情指导并监督患者恢复期的治疗与活动
□ 出院准备及出院指导
□ 协助患者办理出院手续
□ 出院指导

病情
变异
记录
□无 □有，
原因:
1.□ 2.□ 3.□
□无 □有，
原因:
1.□ 2.□ 3.□
护士
签名

时间

时间
医师
签名

时间

时间

注：出院日期可以提前，按相应时间路径处理。

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