头痛中医临床路径.doc

头痛（偏头痛）中医临床路径一、头痛中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象中医诊断:第一诊断为头痛（TCD编码为：头痛BNG060、头风 BNG061；ICD10编码为：偏头痛ICD10：G43）西医诊断:第一诊断为偏头痛（ICD10编码为：G43）(二)诊断依据1.中医证候诊断 参照全国高等中医药院校教材田德禄主编中医内科学）头痛（偏头痛）的中医证候主要分三型，即肝阳证、痰浊证、瘀血证。2.疾病诊断：依据2004年HIS国际头痛疾病分类第二版（ICHD）原发性头痛（偏头痛）诊断标准进行，主要以偏头痛不伴先兆、偏头痛伴先兆为主。(三)治疗方案的选择及依据 参照全国高等中医药院校教材田德禄主编中医内科学1.辨证论治前提下使用中药汤剂、中成药、静脉用药等。（1）肝阳证，以平肝潜阳为主；痰浊证，以健脾化浊、降逆止痛为主；瘀血证，以活血化瘀、行气止痛为主。可选用不同方剂。（2）可配合使用中成莪红胶囊、川芎茶调丸（散、颗粒、片）、元胡止痛片（胶囊、颗粒、滴丸）、养血清脑颗粒、镇脑宁胶囊等。2.其他治法：急性期治疗可配合针灸或中药外治法等。(1) 针灸可通过辨证取穴、耳针、头针、灸法、穴位埋线等方法治疗。(2)中药外治法塞鼻法：可选用活血、通络、止痛等中药研细末后，用布袋包少许药末视病位交叉塞鼻。发作时用。搐鼻法：也可将中药研末后，每次用少许药末吸入鼻内。3.如头痛仍不能缓解，可配合应用其他能缓解偏头痛发作的治疗方法。(四)临床路径标准住院日7天(五)进入路径标准1.第一诊断确诊为头痛（偏头痛）且为急性发作期，头痛持续24小时不能缓解。2.头痛程度为中、重度疼痛；或头痛伴有严重的恶心呕吐，影响工作或日常生活者。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）中医证候学观察四诊合参，记录该病种不同证型的主症、次症、舌脉特点，注意证候的动态变化。辅助记录症状记分表及数字疼痛量表测定等（参照国家十一五重点专科头痛诊疗方案）。 (七)检查项目1.血常规、尿常规、大便常规；生化全套、凝血功能等。2.心电图、胸部X线摄片等。3.必要时头颅CT或MRI检查（检查者怀疑颅内病变需排除诊断；或患者头痛性质发生变化）。 (八)出院标准1.头痛缓解，伴随症状消失。2.头痛程度明显减轻（头痛程度至少减轻一个等级）时，住院已达标准住院日。3.因其他原因要求自动出院者。(九) 变异及原因分析1.若出现辅助检查异常，需要明确异常原因，可导致住院治疗时间延长和住院费用增加。2.既往合并其他系统疾病，住院期间疾病发作或加重，需要治疗，可导致住院治疗时间延长和住院费用增加。3.出现合并症或并发症不能完成路径，需要相关科室会诊及进一步治疗，可转入相应临床治疗路径。二、头痛中医临床路径表头痛中医临床路径表单适用对象:第一诊断 中医:头痛 西医:偏头痛患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 发病时间: 年 月 日 入院时间: 年 月 日开始治疗时间: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日7天 实际住院日: 天时间入院1天入院23天主要诊疗项目 询问病史与体格检查 完成初步诊断及评估 确定常规治疗方案 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 与患者及家属沟通病情。 上级医师及科主任查房 明确诊断 评估患者病情 审订治疗方案 病程记录重点工作长期医嘱:护理常规 饮食药物治疗其他治疗 临时医嘱:申请头颅CT检查，拟3天内完成(若已做，医嘱需录入说明)症状记分表进行评估数字疼痛量表测定入院全身情况评估检查(血尿粪常规、凝血、生化、心电图、胸部X光片) 四诊记录头痛部位 头痛性质疼痛强度 发病时刻伴随症状 诱发因素先兆症状其他 舌脉舌色 淡红 暗红 其他 舌苔 薄白 黄 其他 脉象 浮 弦 其他 辨证论治肝阳证 痰浊证 瘀血证 其它指导其他疗法临时医嘱:处理异常检查结果四诊记录头痛部位 头痛性质疼痛强度 发病时刻伴随症状 诱发因素先兆症状其他 舌脉舌色 淡红 暗红 其他 舌苔 薄白 黄 其他 脉象 浮 弦 其他 主要护理工作入院宣教完成病人心理与生活护理安排各项检查时间完成辨证施护完成病人心理与生活护理安排各项检查时间完成辨证施护饮食指导病情变异记录无 有，原因:1. 2. 3.无 有，原因:1. 2. 3.护士签名时间时间医师签名时间时间续表时间入院第4-6天入院第7天（出院日）主要诊疗项目 各级医生查房 完成病程记录 与患者及家属沟通病情及治疗方案 评估患者病情 预防并发症 初步评估疗效、预后 确定下一步治疗方案 确定患者是否可以出院患者出院：向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期将“出院小结、出院诊断书”交给患者分发头痛日记本完成出院记录结束路径 如患者不能出院：请在“病程记录”中说明原因和继续治疗方案 记录变异，填写变异表，出路径重点工作临时医嘱:检查处理异常检查结果四诊记录头痛部位 头痛性质疼痛强度 发病时刻伴随症状 诱发因素先兆症状其他 舌脉舌色 淡红 暗红 其他 舌苔 薄白 黄 其他 脉象 浮 弦 其他 临时医嘱: 出院医嘱 出院带药主要护理工作 完成病人心理与生活护理 完成辨证施护 根据患者病情指导并监督患者恢复期的治疗与活动 出院准备及出院指导 协助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因:1. 2. 3.无 有，原因:1. 2. 3.护士签名时间时间医师签名时间时间注：出院日期可以提前，按相应时间路径处理。5