白水县卫生局度乡镇卫生院考核标准1.doc

白水县卫生局2012年度乡镇卫生院考核标准
项 目
目 标 任 务
分值
扣 分 标 准
得分
党

建

工

作

(20分)
创先争优基层组织建设年
1、“一二三五”工程实施有效，医疗单位有导诊服务台和便民服务台、“四亮四比四评”活动有效开展，卫生工作形象显著提高。
1
无文明用语手册不得分。

2、“争当雷锋精神传人，弘扬社会主义文明新风”主题活动，有计划、有启动仪式、有志愿服务队、举办报告会，活动经常、有评比总结。
2
无计划不得分。

3、开展“果乡党旗格外红，干群关系格外亲”活动，有计划、有载体、有小结、成效明显。
2
没活动不得分,缺1项扣0.2分

4、“三包一联”和城乡对口帮扶活动有计划、有实质性工作，承诺公开实际。落实局党委关于城乡医疗单位结对帮扶活动的要求,工作实质开展,签订帮扶责任书，“四诊一训”工作开展情况。
2
少一项扣0.5分。

5、百名干部百名医生下基层活动有计划、有活动内容、措施、有成效。
2
少一项扣0.5分。

四严格一提升百日整顿活动
1、召开动员大会，有实施方案、有安排意见；有学习制度、计划、资料、笔记（领导干部不少于3万字）、考勤表；有心得体会；有职工花名册、领导有调研文章，活动有记录。
2
缺一项扣0.2分。

2、召开座谈会、民主评议会、民主生活会，有意见征求表、报到册；有意见征集汇总表及整改措施。
1
缺一项扣0.2分。

3、建立整改台帐，落实到具体负责领导和股（科）室，有切实可行的整改措施。
2
无台帐不得分，无负责人及整改时限扣0.5分。

承诺制
支部有承诺、党员有承诺、有行业承诺、有岗位承诺，并全部公布上墙，兑现情况。
1
缺一项扣0.5分。

干部教育培训及人才工作
是否制定培训计划、实施方案、建立本单位人才库，专业技术人才集中学习业务每月不少于1次，对口支援人员有培训教材，具体活动开展情况。
1.5
专业技术人员业务培训每少一次扣0.1分(有对口支援项目的支援人员短月平均有在岗15天,否则全项不得分)。

文化建设
文化建设有阵地、活动经常、文化气氛浓厚，有一条固定的发展建设标语。
1
少一项扣0.1分。

群众满意度
群众满意率达到100%。
1.5
每下降1%,扣0.1分。

自身建设
一支部（科室、卫生院）一亮点、一支部（科室、卫生院）一典型。
1
工作未开展不得分。

纪检工作

(7分)
1、《医疗机构从业人员行为规范》执行情况。
1
未组织学习不得分，
未实施医德考评扣0.5分。

2、廉政风险防控工作落实情况。
2

无本单位实施意见不得分；
无风险排查记录扣1分；
无岗位、科室防控措施扣1分。

3、《关于卫生系统领导干部防止利益冲突的若干规定》落实情况。
2
没有自查扣1分；
重点岗位满四年无轮岗扣1分。

4、21条便民服务措施落实情况。
2
无安排不得分，有安排无措施扣1分。

工会
（1分）
工会工作有计划、有总结、活动开展、会费的收交。
1
每缺1项扣0.25分

精神文明（1分）
环境卫生干净整洁。开展创建文明单位活动、有计划、有措施、职工文化活动经常。
1
脏乱差不得分，无计划不得分，无小结扣0.2分。

医政

(16分)
医疗质量
建立并落实院、科两级质量管理及责任追究制度，职能科室建制是否健全。医疗差错事故管理，查医疗事故报告制度、事故登记本。
1
查资料，每项扣0.1分

有“三基三严”培训计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。至少每年两次组织低年资医务人员“三基”理论考试，参与率达90%以上，合格率达到95%以上，查资料。
1
查培训资料和考核结果，每缺一项扣0.1分

新聘用人员岗前培训情况。查在岗人员培训记录，培训率100%，合格率100%。
1
查培训记录，培训率达80％得0.5分，未开展不得分。

设立院感科，并有工作制度、方案；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员。查文件及资料。
1
查文件资料，缺一项扣0.2分。

医疗废物的分类收集、运送、暂时存放和处理符合要求。
1
查流程，流程不规范扣0.2分,处理不符合要求不得分

处方书写规范
严格《处方管理办法》，组织开展医务人员《处方管理办法》培训，加强处方规范化管理。查培训记录，随机抽查门诊处方，对医疗机构合理用药、处方管理等现场检查。
1
查培训资料，现场查看，每项扣1分。

建立严格的处方点评制度和定期通报制度，对处方实施动态监测及超常预警，定期登记、通报不合理处方，及时干预不合理用药。医疗机构对本机构内医师的处方点评和定期通报每季度不少于1次。查记录、处方。
1
查记录、处方、未定期通报扣全分。

抗菌药物
制订有本年度抗菌药物管理实施方案，组织机构等，按照处方集、分级目录、对照实施。
1
查资料，每少一项扣0.2分。

“三好一满意”活动
1、成立活动（工作）领导小组、办公室等组织机构。
1
查资料，缺一项扣0.5分。

2、制定活动（工作）实施方案。
1
查资料，未制定扣全分。

3、活动进展情况:召开动员、培训会，采取各种形式开展宣传工作，认真完成自查自纠等阶段
性工作。
1
查资料，每缺一项扣0.2分。

全科医生培训
各乡镇卫生院是否派出医师参加全科医师培训。每单位每年一人次。
1
实际查看，未参加培训不得分。

乡（镇）村一体化管理达到六统一

（4分）
机构（村卫生室）是否统一管理，设置要求、每村一所卫生室、是否统一机构名称、统一标识牌等。
0.5
无统一管理不得分，每个无标识扣0.2分。

人员（乡村医生）是否统一管理。
0.5
酌情扣分。

业务(村卫生室)是否建立村卫生室人员档案，对其聘用考核、奖惩、退养等及时入档,是否统一管理。是否对村卫生室业务培训、和规范化管理。是否形成乡村两级合理转诊的服务机制
0.5
无档案不得分，无培训不得分。

药械（村卫生室）是否统一管理。
1
查看帐目，少一种医疗器械扣全分

财务（村卫生室）是否统一管理（收费有单据、支出有凭证、账目有记录），要做到收费项目规范，票据齐全。
1
酌情扣分。

绩效（村卫生室）是否统一考核，是否制定具体考核办法，是否统一安排，部署对村卫生机构考核。每月是否进行业务技术督导，是否填写督导意见书，是否将村卫生室的绩效考核结果与财政补助报酬分配等直接挂钩。
0.5
酌情扣分。

防保
（20分）
城乡居民健康档案管理

(2分)
1、城乡居民健康档案建档
为辖区常住人口建立统一规范的居民健康档案，包括居民基本信息、健康状况及卫生服务记录。35岁以上居民慢性病人的健康档案内容每年每季度至少更新一次，65岁以上老年人每两年至少更新一次，并记录每次治疗的内容与结果，达到动管理。
1
抽查居民健康档案30份，健康档案项目内容完整、真实，得1分。一份不合格，扣0.1分，扣完为止。更新及时得1分，一份未更新扣0.1分，扣完为止。

2、城乡居民健康档案实行计算机管理
机构对健康档案实行计算机管理，有管理软件及有更新记录的居民健康电子档案。
1
有管理软件并运行得1分；无软件不得分，抽查居民健康电子档案20份，更新及时得1分，一份不更新扣0.1分，扣完为止。

健康
教育

(2.5分)
1、发放健康教育资料
对青少年、妇女、老年人、残疾人、0-6岁儿童家长等重点人群及重点疾病高危人群开展针对性的健康教育，每年为其发放不少于12种的印刷资料和6种影像资料。
0.5
本项考核得分=健康教育资料发放种类/18×0.5分。

2、设置健康教育宣传栏
健康教育宣传栏，乡镇卫生院至少设置2个，面积不少于2平方米，距地面1.5-1.6米，并有完整记录，要求设置在机构户外，侯诊室、输液室或收费大厅等显眼处。
0.5
无宣传栏不得分，每少一块宣传栏扣0.2分；宣传栏面积少于2平方米扣分；更新少一次扣0.1 分。设置位置不显眼的，每一块扣0.1分，扣完为止。

3、开展公众健康宣传活动
在各种健康日（如全国预防接种日免疫接种，世界精神卫生日、世界艾滋病日、世界无烟日、全国高血压和全国糖尿病）等主题宣传日开展活动，并有完整记录及影像资料。
0.5
每少一次健康宣传活动扣0.1分，扣完为止。

4、定期举办健康讲座
定期到辖区内中小学、托幼机构、村（居）民委员会等重点场所开展健康知识讲座。各乡镇卫生院每年至少举办12次，并有完整记录。
0.5
每少一次健康知识讲座扣0.1分，扣完为止。

5、督导
检查
乡镇卫生院要对村卫生室的健康教育工作进行经常性的督导检查、效果评价。至少每季度1次，内容有记录。
0.5
督导每少一次扣0.1分，扣完为止。

预防
接种

(1.5分)
1、免疫
接种
及时为辖区内所有居住满3个月的0～6岁儿童建立预防接种证和卡，建证（卡）率≥95%；根据国家免疫规划程序，对适龄儿童定期开展一类疫苗接种、补种，免疫规划疾病的应急接种和强化免疫，发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理，建证（卡）率=年度辖区内建立预防接种证（卡）人数/年度辖区内应建立预防接种证（卡）人数×100%，免疫规划接种率=年度辖区内实际接种人数/年度内应接种人数×100%。
1
建证（卡）率≥95%，得0.5分；＜95%，不得分；
免疫规划接种率≥90%，得0.5分；＜90%，得分=接种率/90%×0.5分。

2、疫苗管理
接种门诊建设规范，冷链设备正常运转，测温记录及时准确，疫苗购进渠道正常，出入库记录完整。
0.5
每有一项不达标，扣0.1分，扣完为止。

传染病管理

(2分)
1、传染病疫情网络直报条件
有相应的传染病疫情网络直报和管理人员。
0.5
能网络直报得0.3分，有专职或兼职疫情管理人员1-2人得0.2分，否则不得分。

2、传染病相关知识的培训
定期对本单位医护人员和辖区内乡村医生进行相关知识及培训，有培训资料（培训通知、报到册、培训内容、影像资料）。
0.5
每年培训2次以上得满分，每少一次扣0.2分，培训资料缺1项扣0.1分，扣完为止。

3、传染病登记与报告
各项登记完整（门诊日志、 出入院登记、检验、影像、传染病登记本登记）；及时上报并填写传染病报告卡，填写内容要准确。
1
登记齐全并及时上报得1分；否则缺一项扣0.1分。

儿童健康管理

(2分)
1、建立儿童保健手册
为0～6岁婴幼儿建立儿童保健手册。
1
如1名儿童未建立儿童保健手册扣0.1分，扣完为止。抽查10份儿童保健手册，一份不合格扣0.1分，扣完为止。

2、开展新生儿访视
新生儿访视至少2次。重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况等。为新生儿测量体温、记录其出生时体重、身长，进行体格检查，指导母乳喂养，对还未建立《儿童保健手册》的给予建立。新生儿访视率＝年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数×100%。
0.5
新生儿访视率≥90%，得0.5分；＜90%，得分=新生儿访视率/90%×0.5分。

3、开展儿童系统管理
儿童保健1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次，4-6岁每年一次，规范4：2：1体检，要进行体格检查和生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导，在6－8月、18月、30月龄分别进行一次血常规。儿童系统管理率＝年度辖区内按相应频次要求管理的0～6岁儿童数/年度辖区内应管理的0～6岁儿童数×100%。
0.5
儿童系统管理率≥90%，得0.5分，管理率＜90%，得分=儿童系统管理率/90%×0.5分。

孕产妇保健

(2分)
1、建立孕产妇保健手册
在孕12周前，孕妇首次产前检查时为孕妇建立孕产妇保健手册。
1
如1名孕妇未建立孕产妇保健手册扣0.1分，扣完为止。抽查10份孕产妇保健手册，一份不合格扣0.1分，扣完为止。

2、产前健康管理
对每位孕妇开展至少5次孕期保健管理，进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，其中第一次孕早期检查要进行妇科检查和血常规检查； 发现辖区高危孕产妇并及时转诊。孕妇产前健康管理率≥90%，高危管理率100%。产前健康管理率＝辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上管理的人数/该地该时间段活产数×100%。高危管理率=辖区内按照规范接受管理的高危孕产妇数/该地该时间段内高危孕产妇数×100%。
0.5
① 产前健康管理率≥90%，得0.25分；＜90%，得分=实际值/90%×0.25分；② 高危管理率达到100%，得0.25分；＜100%，得分=实际值×0.25分。

3、产后访视
对每位产妇开展至少2次产后访视，了解产后恢复情况并进行产后常见问题指导。产妇产后访视率≥90%。产后访视率=辖区内产后28天内接受过1次及以上产后访视的产妇数/该地该时间段活产数×100%。
0.5
产后访视率≥90%，得0.5分；＜90%，得分=实际值/90%×0.5分。

老年人保健

(2分）
1、登记管理
对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区65岁及以上常住居民数×100%。
0.5
老年居民健康管理率≥80%得0.5分；低于要求值，得分=实际值/80%×0.5分。

2、健康体检
每两年为65岁及以上老年人进行1次普通健康体检（常规物理体检、血常规、尿常规、粪常规、空腹血糖、心电图、腹部B超、胸部透视、生化检验），且记录完整，并更新电子档案；健康体检表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100%。
1
抽查老年人健康档案10份，查是否有当年体检表，少1份扣0.1分。是否按要求的项目进行体检，内容是否填写齐全，健康体检表完整率≥80%，得1分；＜80%，得分=实际值/80%×1分。

3、健康指导
对发现已确诊的原发性高血压和糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。
0.5
抽查已管理的老年人健康档案10份，不按要求进行健康指导扣0.05分，扣完为止。

慢性病管理

(4分）
高血压患者管理
对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，并进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。高血压患者健康管理率＝年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%。
1
高血压患者健康管理率≥50%得1分；＜50%，得分=实际值/50%×1分。

每年至少进行一次较全面的健康检查，包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，并及时更新患者电子档案。高血压患者规范管理率＝按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者数×100%。
0.5
高血压患者规范管理率≥70%得0.5分；＜70%，得分=实际值/70%×0.5分。

高血压管理质量控制。
1
抽查10份高血压患者健康档案，每年是否按要求随访（每年4次），是否有当年体检表，1份不合格扣0.1分，扣完为止。

糖尿病患者管理
对糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的糖尿病患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100%。
0.5
 糖尿病患者健康管理率≥60%，得0.5分，＜60%，，得分=实际值/60%×0.5分。

每年至少进行一次较全面的健康检查，包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和视力、听力、活动能力的一般检查，及时更新患者电子民档案。糖尿病患者规范管理率＝按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者数×100%。
0.5
糖尿病患者规范管理率≥70%得0.5分；＜70%，得分=实际值/70%×0.5分。

糖尿病管理质量控制。
0.5
抽查10份糖尿病患者健康档案，每年是否按要求随访4次，是否有当年体检表，1份不合格扣0.05分，扣完为止。

重性精神疾病患者健康管理

(2分)
1、精神病患者筛查
收集本辖区固定人口中患者的信息，并做初步筛查。
0.5
查阅筛查记录本，按要求开展工作得满分，达不到要求酌情扣分。

2、重性精神病患者并建档
在专业机构指导下对在家居住的恢复期重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导，每年随访不少于4次。重性精神疾病患者管理率＝所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100%。
0.5
重性精神疾病患者管理率≥30%得0.5分；＜30%，，得分=实际值/30%×0.5分。

3、重性精神病患者健康体检
精神病患者每年至少进行一次健康检查，包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，及时更新患者电子档案。重性精神疾病患者规范管理率＝每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%。
0.5
重性精神疾病患者规范管理率≥60%得0.5分；＜60%，得分=实际值/60%×0.5分。

4、质量控制
重性精神疾病患者管理各环节规范。
0.5
抽查5份档案，每年是否按要求随访4次，是否有当年体检表，1份不合格扣0.1分，扣完为止。

药品三统一

(5分)
药品配备率。
1
“三统一”药品配备率达到100%。每降1%，扣0.1分；可倒扣，最多倒扣1分。

药品使用率。
1
“三统一”药品使用率达到100%。每降1%，扣0.1分；可倒扣，最多倒扣1分。

药款结算。
1
按规定在30工作日内结算药款。回款率达到100%。每降低1%，扣0.1分；可倒扣，最多倒扣1分。

价格公示。
1
在公共场所向社会及时公示本机构配备的所有药品价格。无公示扣1分，公示不全扣0.5分。

宣传教育。
1
设立宣传栏、宣传横幅，张贴“三统一”宣传画。积极开展药品“三统一”和合理用药宣传、教育、引导活动。宣传栏、宣传横幅，“三统一”宣传画每缺一项扣0.1分。

合疗工作
(5分)
宣传、报销人员的公布。
1
无宣传不得分。
宣传栏无合疗内容扣1分。

单次门诊总费用、取全年平均值。
2
超过40元不得分。

住院次均费用的增涨，取全年平均值。
2
同去年相比，超过5%不得分。

卫生监督
(5分)
医疗人员的资源情况。
1
全院无资质的不得分。

卫生监督情况的整改情况。
1
整改不及时不得分。

过期药品情况。
3
有过期药品不得分

安心工程基础设施
基本医疗设备
（10分）
有职工住宿、有职工灶、有洗澡间、有卫生厕所、购进医疗设备并使用。
10
缺一项扣2分。

信访维稳
(2分)
有组织机构、一把手是否亲自抓，有接待登记、有工作措施、有处理结果；全年无非正常上访，有无新闻媒体负面报道，工作没有产生负面影响，接访是否积极、处置是否及时。
2
无组织机构、无接待登记、无工作措施、无处理结果（0.5分）；全年有非正常上访，有新闻媒体负面报道，对工作产生负面影响（0.5分）。

安全生产
(1分)
有组织机构，年初有计划、有安排、一把手是否亲自抓，是否足够重视；有自查有记录，对出现的安全隐患是否采取了有效措施；全年无不安全事故发生。
1
无组织机构，年初无计划、无安排(0.25分）；一把手未亲自抓，未足够重视（0.25分）；全年无自查记录（0.25分）；对出现的安全隐患未采取有效措施，未按规定时限整改到位（0.25分）;全年有安全事故发生（0.25分）。

应急工作
(1分)
有组织机构，有工作措施，有应急预案，处理得当，上报及时，联络畅通。
1
无组织机构扣0.25分；无工作措施扣0.25分；无应急预案0.25分；对突发应急事件处理不得当扣0.25分,联络不畅通，上报不及时0.25分。

统计工作
(2分)
数据详细、准确，上报及时、资料完整。
2
上报不及时、资料不完整不得分。

财务
(3分)
每月的帐务管理、项目资金、公共卫生经费、15%的药品补助、按照标准落实。
3
1-10月份帐务，少1月扣0.3分，经费未按标准足额发放不得分。

爱国卫生(1分)
开展爱国卫生宣传活动，加强病媒生物防治、有安排、有会议记录。
1
无安排不得分。