惠民保产品研究蓝皮书(2022).pdf

“惠民保”产品研究 蓝皮书（2022）湖南大学保险精算与风险管理研究所 指导老师：张琳指导老师：张琳 杨卫平杨卫平 内容编辑：冯钰内容编辑：冯钰 朱煜晗朱煜晗 目录目录 1.“惠民保”“惠民保”定位定位.1 2.“惠民保”发展现状“惠民保”发展现状.2（1）省市统筹趋势明显.2（2）产品免赔门槛降低.2（3）产品保额标准提高.4（4）各地报销比例稳定.5（5）产品保障分档明确.6（6）信息披露内容有限.7（7）地区赔付率差异大.7（8）政府参与持续深入.8 3.优秀优秀“惠民保”“惠民保”产品分析产品分析.9（1）参保率情况.9（2）赔付情况.10（3）省份统筹.12（5）免赔额.14（6）适用人群.15（7）增值服务.15 4.“惠民保”发展中的“惠民保”发展中的问题分析问题分析.15（1）免赔额高居不下.15（2）目录外报销偏低.16（3）信息披露不足.17（4）政府支持力度不够.18 5.“惠民保惠民保”产品开发产品开发及运作及运作方面的建议方面的建议.18（1）规范信息披露.18（2）合理降低免赔额额度.19（3）拓宽医保外范围保障责任.19（4）科学制定特药清单.20（5）丰富增值服务.20 参考文献参考文献.21 后记后记.22 附录：“惠民保”产品更新整理附录：“惠民保”产品更新整理.23 1 1.“惠民保”“惠民保”定位定位 自 2015 年深圳市首次推出“重特大疾病补充医疗保险”以来，“惠民保”经历了萌芽期、蓬勃发展期，到 2022 年 9 月，已经覆盖 28 个省份及直辖市，在线产品共 133 款。“惠民保”在全国各地的火热不是偶然，也不是计划经济的产物，是老百姓对于自费和自付医疗成本的一个客观的保障需求，是对大额医疗保障的一种刚性的财务安排，所以它的本源是来自于生存的需要，正是这样的需求决定了“惠民保”产品的可持续发展的重要性。表 1 全国各地区惠民保个数统计表 省市省市 个数个数 省市省市 个数个数 省市省市 个数个数 安徽 2 黑龙江 1 山东 10 北京 2 湖北 2 山西 2 福建 5 湖南 4 陕西 1 甘肃 1 吉林 1 上海 2 广东 25 江苏 11 四川 13 广西 3 江西 4 天津 2 贵州 2 辽宁 5 云南 1 海南 2 宁夏 1 浙江 12 河北 5 青海 1 重庆 1 河南 5 全国 7 总计总计 133133 数据来源（截止 2022 年 9 月）：由各“惠民保”产品公众号整理所得（下同）“惠民保”“惠民保”是为减轻大病费用负担应运而生的产物。是为减轻大病费用负担应运而生的产物。自 2012 年推出城乡居民大病保险后，城乡居民大病患者的高额医疗费在基本医保报销后可以进行“二次报销”。但考虑到基金来自医保基金、大病保险的职能作用等多方面，大病保险设置封顶线，超过部分仍是巨大“缺口”。这一缺口主要因为医保实际报销比例的下降、住院费用报销比例的下降及个人自付、自费医疗费用的上升等原因逐渐变大。而“惠民保”诞生的一个初衷就是为了弥补这一缺口，其出发其出发点是打造点是打造一款相对便宜，覆盖面较广的产品，在基本医保和大病保险之上增加保障，一款相对便宜，覆盖面较广的产品，在基本医保和大病保险之上增加保障，在在医保后提供二次保障，医保后提供二次保障，着重减轻患者自付费用负担着重减轻患者自付费用负担，所以本质上“惠民保”是，所以本质上“惠民保”是社会医疗保险的补充保险，是衔接传统社会医疗保险和商业保险的中间形态。社会医疗保险的补充保险，是衔接传统社会医疗保险和商业保险的中间形态。2 2.“惠民保”发展现状“惠民保”发展现状 普惠型商业健康保险作为衔接社保和商保的准公共产品，应保持低廉的价格和较高的参保率，在医保实际报销不足、医保目录外报销等方面提供补充，尽可能填补医保之外的“缺口”。在政府的指导下，紧密对接医保，以切实降低参保人群医疗负担为目的，保持高赔付率、低盈利率运营，活化沉淀的医保个人账户基金，在减轻财政和医保基金负担的基础上，成为基本医疗保险和大病医疗保险的有效补充，惠及全民。2022 年以来“惠民保”主要发展现状如下：（1）省市统筹趋势明显）省市统筹趋势明显“一城多险”的问题影响“惠民保”的可持续发展，一方面，如果两款产品的价格、保障内容不相同，就会吸引健康人群到价格更便宜的产品，而身体状况不佳的人群会选择价格更高，保险责任更充足的产品，这样会导致后者的死亡螺旋更快产生，对于“惠民保”的可持续发展无疑是不利的。另一方面，如果“惠民保”产品的价格及保险责任都相差无异，也会导致不同的承保公司之间激烈的竞争，对于营造良好的市场秩序有负面影响。因此想要“惠民保”能够更好地可持续发展，“一城一险”的统筹是很有必要的。目前目前，全国各地区全国各地区“惠民保惠民保”有有“一城一险一城一险”的统筹趋势的统筹趋势，原本原本“一城多险一城多险”的情况有所改善的情况有所改善。“一城多险”的现状改变有多种原因，第一，同一地区的部分“惠民保”产品停售，比如东莞市的南粤全民保和东莞市民保都已停售，现仅剩莞家福一款“惠民保”产品；第二，同一地区的不同“惠民保”产品合并成为一个产品，比如宁波的天一甬宁惠保，它是原宁波市民保与甬惠保合并来的。预计未来在各省市地区会继续发展统筹趋势。（2）产品）产品免赔免赔门槛门槛降低降低 总体来看，总体来看，2022 年全国年全国“惠民保”“惠民保”住院及特殊门诊的免赔额较上年有下降住院及特殊门诊的免赔额较上年有下降的趋势，的趋势，这一趋势对于投保人而言是有利的，对于政府而言，“惠民保”产品赔付率提高也更能成为政府所需要的具有“普”和“惠”特点的普惠型商业健康险产品。根据截止 2022 年 9 月的统计，全国各地“惠民保”产品的住院及特殊门诊 3 免赔额在 0.5 万元到 2 万元之间分布，且呈下降的趋势。对 2021 年及 2022 年各地区“惠民保”住院及特殊门诊的免赔额数据统计后，可以看出，2021“惠民保”，免赔额为 2 万的“惠民保”产品占比 83%，而 2022 年免赔额为 2 万的“惠民保”产品占比下降为 51%；2021 年免赔额为 1.5 万的“惠民保”产品占比仅 8%，而2022 年免赔额为 1.5 万元的“惠民保”产品占比上升为 20%。图 1 2022 年全国“惠民保”住院及特殊门诊免赔额分布比例 图 2 2021 年全国惠民保住院及特殊门诊免赔额分布比例 2%0%3%7%2%2%2%20%4%7%1%50%2022年全国惠民保住院及特殊门诊免赔额分布比例年全国惠民保住院及特殊门诊免赔额分布比例0.5万0.6万0.8万1万1.2万1.3万1.4万1.5万1.6万1.8万1.9万2万0.8万万1%1万万4%1.5万万8%1.8万万4%2万万83%2021年全国惠民保住院及特殊门诊免赔额分布比例年全国惠民保住院及特殊门诊免赔额分布比例 4（3）产品）产品保额保额标准标准提高提高 从下图可以看出，对比 2022 年和 2021 年全国“惠民保”产品总保额有提高的趋势。2021 年总保额 200 万元的“惠民保”产品占比为 39%，200 万元总保额的“惠民保”产品数量最多，而 2022 年数量最多的“惠民保”产品总保额为 300万元，占比 26%。除此之外，2021 年总保额为 400 万元的“惠民保”产品仅占比 3%，而 2022 年总保额为 400 万元的“惠民保”产品占比 10%，从这一点也可以看出，全国各地区全国各地区“惠民保”“惠民保”产品的总保额有提高的趋势。产品的总保额有提高的趋势。图 3 2022 年全国“惠民保”总保额分布比例 300万;26%200万;25%400万;10%100万;9%150万;3%350万;3%330万;2%2022年全国惠民保总保额分布比例年全国惠民保总保额分布比例300万200万400万100万150万350万330万250万500万310万120万320万300.45万230万229万180万312万345万201万450万420万205万220万315万170万401万331万260万240万110万210万 5 图 4 2021 年全国“惠民保”总保额分布比例（4）各地）各地报销比例稳定报销比例稳定 2021 年和 2022 年全国“惠民保”产品中保险责任报销比例为 80%的“惠民保”产品数量最多，其次是保险责任报销比例为 75%和 70%的“惠民保”产品，说明大部分“惠民保”产品的保险责任的报销比例为以上三种。整体而言，整体而言，“惠“惠民保”民保”产品的保险责任报销比例集中在产品的保险责任报销比例集中在 70%-80%之间，并保持稳定。之间，并保持稳定。图 5 2022 年全国“惠民保”报销比例分布 200万;39%300万;19%100万;13%2021年全国惠民保总保额分布比例年全国惠民保总保额分布比例200万300万100万250万400万150万310万110万120万415万340万235万240万180万330万90.3万20万365万280万401万260万205万220万210万230万500万201万报销报销100%;5%报销报销80%;33%报销报销75%;8%报销报销70%;15%报销报销60%;10%报销报销50%;12%报销报销40%;4%2022年全国惠民保报销比例分布年全国惠民保报销比例分布 6 图 6 2021 年全国“惠民保”报销比例分布（5）产品产品保障保障分档分档明确明确 经统计，2021 年产品分为基础版和升级版的产品共有 3 个，分别为广东省汕尾市善美保、四川省德阳市德 e 保、海南省惠琼保，而 2022 年分基础版和升级版的产品共有 13 个，较上年增加了 10 个产品数，其中，广东省分档趋势最明显，分档产品共有 7 个。对于分档产品，它们的区别主要在于保险责任和价格，升级版的“惠民保”产品较普惠版而言，价格较高，保险责任更广，例如广州“惠民保”，基础版价格为 49 元，升级版价格为 89 元，升级版在保险责任上，增加了医保目录外的保障，保额为 100 万元；再例如 2022 年 8 月新上市的深圳众惠保，将“惠民保”产品的价格分为 9.9 元/月、19.9 元/月及 22.9 元/月三个不同的档位，9.9 元的对应的保险责任只有 7 中意外身故的保险金，19.9 元的在 9.9 元的基础上增加了住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特定药品费用保险金、质子重离子医疗保险金及 5万元的住院治疗津贴保险金，22.9 元的在 19.9 元的基础上又增加了 5 万元的住院治疗津贴保险金，三种不同的价格和保障的产品，投保人可以自行选择产品保障。对于分档的“惠民保”产品，公众可以自己选择适合自己的保障，能够更加满足公众的多样化需求。报销报销50%;7%报销报销60%;7%报销报销70%;12%报销报销75%;12%报销报销80%;45%报销报销90%;6%报销报销100%;5%2021年全国惠民保报销比例分布年全国惠民保报销比例分布 7（6）信息披露信息披露内容有限内容有限 信息披露较好的“惠民保”产品有杭州西湖益联保、广州穗岁康、佛山平安佛医保、珠海大爱无疆、肇庆肇福保、沪惠保、温州益康保、嘉兴大病无忧、绍兴越惠保、丽水浙丽保、湖州南太湖健康保、衢州惠衢保、徐州惠徐保、常州市“惠民保”、无锡医惠锡城，而其他“惠民保”产品信息披露不足。信息披露较信息披露较好的产品主要集中在江苏、浙江、上海、广东这几个好的产品主要集中在江苏、浙江、上海、广东这几个东南沿海东南沿海省份。省份。产品信息披露主要对保险公司、赔付额、赔付率等数据进行信息披露，但没有系统、统一的信息披露机制，公众可以了解到的披露信息暂时有限。随着“惠民保”产品的不断完善发展，越来越多的“惠民保”产品会进行信息披露并且需要完备的信息披露机制，这是“惠民保”产品不断发展的大势所趋，公众需要完善的信息披露来增强对公众需要完善的信息披露来增强对“惠民保”“惠民保”的认同感及参与感。的认同感及参与感。（7）地区赔付率差异大地区赔付率差异大 上文中已经提到，有赔付率信息披露的“惠民保”产品较少，课题组统计共得到 15 个公布赔付率情况的“惠民保”产品，它们分别为湖南爱民保、常州市惠民保、肇福保、惠徐保、珠海大爱无疆、穗岁康、西湖益联保、平安佛医保、嘉兴大病无忧、越惠保、浙丽保、惠衢保、南太湖健康保、温州益康保、沪惠保。其中，肇福保和湖南爱民保的都是截止到 2022 年 9 月的数据。以上 15 个“惠民保”产品的赔付率情况如下表：图 7 已披露产品赔付率 26.38%31.49%47.14%66.31%70.65%71.15%76.88%78.87%85.20%88.24%90.06%91.00%92.61%92.68%93.00%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%已披露产品赔付率 8 在为数不多的披露赔付率的产品中，赔付率最高的为温州益康保，最低的为湖南省的湖南爱民保，平均赔付率为 73%左右。从以上“惠民保”所在的城市来看，赔付率较高的均为东南沿海城市。考虑到大部分城市的“惠民保”产品并未披露赔付率信息，暂时不能断定全国“惠民保”的赔付情况良好，其他“惠民保”产品赔付率较低的城市应该向赔付率较高的“惠民保”产品学习，起到惠民利民的作用。（8）政府参与政府参与持续深入持续深入 根据统计，在全国的“惠民保”产品中，55%的政府仅出席“惠民保”产品发布会，不参与产品设计，不为产品设计提供政府拥有的相关数据，不为“惠民保”产品提供筹资支持，与其相关的“惠民保”产品主要依赖承保的保险公司进行产品设计、推广、销售、理赔等环节。29%的政府发布“惠民保”产品实施方案，对产品设计提供数据，利用政府相关媒体对“惠民保”产品进行官方宣传。8%的政府参与“惠民保”产品的设计，通过市场先行行政补充的方式为“惠民保”产品提供筹资支持。7%的政府为“惠民保”产品发布管理办法，主导“惠民保”产品的设计，通过代扣代缴的方式为“惠民保”产品提供筹资支持。图 8 2022 年全国“惠民保”政府参与情况 “惠民保”本身就是由地方政府联合商业保险公司推出的普惠型保险，如若没有政府部门的参与与背书，其与一般的商业保险便无本质性差别，“惠民保”55%29%8%7%1%政府参与情况政府参与情况政府指导政府支持政府推动政府主导政府不参与 9 作为普惠性保险，其性质就决定了它的特点：一方面，赔付额和赔付率要维持相对较高的水平，政府需要对“惠民保”的信息进行定期披露，让民众对“惠民保”的运行情况有知情权，政府要对承保的保险公司的运营具有一定监管的权力；另一方面，政府部门的参与程度也与公众的参保率有着密切的关系，有政府的深度参与，参保率也会更高，例如“浙里医保”体系。从从“浙里医保浙里医保”和和“淄博齐惠保淄博齐惠保”这些产品中可以看到政府深度参与的趋势这些产品中可以看到政府深度参与的趋势，为使为使“惠民保惠民保”可持续发展可持续发展，坚持普坚持普惠的标准惠的标准，政府参与程度需要逐步加深。政府参与程度需要逐步加深。3.优秀优秀“惠民保”“惠民保”产品分析产品分析 优秀“惠民保”产品选取标准为“普”和“惠”两个标准，“普”即是“惠民保”产品的覆盖率较好，让尽可能多的群众参保“惠民保”产品，也就是参保率较高的产品，“惠”即是让参保群众得到了充分的补充医疗保障，从指标上看即是赔付率较高的产品。根据以上选择标准，本课题组选取浙丽保、惠衢保、越惠保、嘉兴大病无忧、南太湖健康保、平安佛医保、西湖益联保、珠海大爱无疆、沪惠保、淄博齐惠保及穗岁康 10 款优秀“惠民保”产品进行分析。（1）参保率参保率情况情况 参保率前 5 的“惠民保”产品集中在浙江省，参保率水平在 62%-93%之间，参保率最高的产品为丽水市的浙丽保。表现较好的“惠民保”产品中，参保率集中在 30%-40%之间。浙江省为参保情况最好的省份，其中参保率最高的为浙江省丽水市的“浙丽保”，参保率达到 93%，几乎是全民参保的程度。还值得一提的是，上海市作为一个超大型城市，人口众多，参保率也到达了 38%，是参保人数最多的“惠民保”产品。10 图 9 各地区“惠民保”产品参保率 数据来源：根据各“惠民保”产品说明书整理（下同）（2）赔付赔付情况情况 从下图中可以看到，十个优秀十个优秀“惠民保”“惠民保”产品的赔付率均在产品的赔付率均在 70%以上，其以上，其中参保率前中参保率前 5 名的城市中名的城市中 4 座城市的赔付率能够达到座城市的赔付率能够达到 90%以上。以上。说明其参保人数、赔付人数、赔付金额协同增长较好，其宣传效果前期力度大，后期赔付端正向反馈也较明显。作为超大型城市上海，其“惠民保”产品沪惠保赔付率也达到88%（截止到 2022 年 7 月 25 日的披露），该产品也是目前投保人数最多的一款“惠民保”产品，说明普及程度较高、惠民程度较好。93%73%71%65%62%51%42%40%38%37.40%28%10%4%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%11 图 10 优秀城市“惠民保”产品赔付情况图 参保率前 5 名和赔付率前 5 名的城市均是“浙里医保”体系下的丽水、衢州、湖州、绍兴和嘉兴，选取赔付率超过 90%的四款产品数据分析。4 座城市尽管赔付率都位居前列，但其赔付特点却各不相同。丽水和绍兴在报销人次上最高，分别达到 45 万和 34 万人次。其中丽水的浙丽保在保障责任中设定“浙丽保”清单费用报销，该清单在保障过程中持续更新增加条目，扩大了其报销范围及力度；而绍兴的越惠保同样在保障责任中提出对医保定点及就诊医疗机构发生合理治疗所需费用进行报销，两个城市均有“自拟清单自拟清单”的责任设置，对增加赔付人次、案件数有较大影响。尤其是浙丽保在保额上突破性设置了“不设封顶线不设封顶线”的条款，使得其单次最高赔付在去年达到 90 万，远超其他城市单次最高赔付。表 2“浙里医保”体系优秀产品赔付情况分析表 名称 参保人数（万）报销人次（万）赔付金额（亿）赔付率（%）单次最高（万）浙丽保 204.5（85.3%）45 1.86 90.05 90 惠衢保 169（73%）3.84 1.57 92.61 37.09 91%93%93%90%85%79%71%77%88%71%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0.001.002.003.004.005.006.007.008.00丽水衢州湖州绍兴嘉兴佛山广州杭州上海珠海参保人数（百万）总赔付额（亿）预计赔付率 12 南太湖健康保 175.2（61.6%）4.47 1.62 92.68 29.86 越惠保 306.84（67%）34 2.76 90.06 41.08 （3）省份统筹省份统筹“浙里医保”体系是浙江省牵头，各市“惠民保”均以“浙里医保”作为产品名字前缀并均采用 100 元/人/年进行保费收取。在官方口径上更易宣传，也更容易获得可投保人群的信赖。其统筹呈现趋势相似、思路相似两个特点。首先是思路相似思路相似，“浙里医保”体系下在责任条款上虽然各市有不同，但是能看出设置思路均为医保内外赔付和药品费用赔付，其中丽水和绍兴在治疗费用上划分了各自的清单，也大大增加了赔付人次。其次是趋势相似趋势相似，“浙里医保”体系下各城市“惠民保”改良趋势和方向是相似的。如 2021 版和 2022 版“惠民保”，五个城市均针对免赔额进行划档降低，例如丽水保由以前的 1.8 万，变成 0.5-1 万赔付 20%；1-1.5 万赔付 30%；1.5-1.8万赔付 50%，其他 4 座城市修改基本相同，仅仅在细分档次百分比上略有差异。说明省份统筹上使各市赔付门槛降低。表 3“浙里医保”体系统筹情况表 体系名称 产品名称 价格 保险责任 免赔额及赔付比例 覆盖人群“浙里医保”体系 浙丽保 100 元/人/年 医保内/浙丽保清单 年更新趋势相同，均对免赔额划档降低，细分档次上有所不同 各市职工医保或城乡居民医保在保人员 惠衢保 自付费用/购药（27种）南太湖健康保 医保内/药品/医保外高值药品/耗材 越惠保 自付+药品材料+高值药品+清单治疗费用 嘉兴大病无忧 医保内+指定自费+特药+自费药、材料 13（4）保险责任保险责任及报销比例及报销比例 关于保险责任，对 10 款“惠民保”产品责任范围进行分析，可以大致分为医保目录内外报销、药品费用、高值药、自拟清单报销、恶性肿瘤、医疗耗材、罕见病和定额现金给付 8 个大类。而定额给付具体分为了重大疾病给付和罕见病给付，给付总额在一到两万间，总体来说，除了医保目录内外报销以外，各市责任规定上较为分散。没有较为集中的责任划分规律。其中对于高值药、恶性肿瘤、医疗耗材等可能造成大额个人医疗开支的项目总共被提及 12 次，这对于“惠民保”的赔付频率、赔付金额都有较大影响，可以更关注这部分保险责任的理赔。图 11 保险责任对比分析图 关于报销比例，首先，部分产品将保险责任区分为医保目录内和医保目录外，按不同的报销比例报销，例如平安佛医保，目录内和目录外免赔额都为 2 万元，而医保目录内的赔付比例为 80%，医保目录外的赔付比例为 60%。同时，对于目录内的超高医疗费用部分，8 万到 50 万赔付 90%，50 万到 100 万赔付 100%。这一设定会让患重病的患者在面对超高医疗费用时能够更大程度减少因病致贫的现象。其次，部分省市采用划档区分赔付比例，例如浙丽保，其赔付比例高达 90%以上，其赔付区间的第一档为超过免赔额 0-20 万元，赔付比例就达到了 75%，超过 100 万元的，赔付比例更是达到了 95%。作为一个补充的商业医疗保险，保社会医保之不保，才能真正发挥其作用。与之类似的还有淄博齐惠保、嘉兴大病医保目录内外12药品费用5高值药4自拟清单2恶性肿瘤4医疗耗材4罕见病4定额罕见病1定额重大疾病2其医保目录内外药品费用高值药自拟清单恶性肿瘤医疗耗材罕见病定额罕见病定额重大疾病 14 无忧、惠衢保等。最后，还有部分产品不区分医保目录内外，也不设置不同的档位区分赔付比例，仅设置免赔额和保险金额，只要超过免赔额的医疗费用，统一采用同一个报销比例。例如，珠海大爱无疆，对个人负担医疗费用仅设置 3 万元的免赔额，超过该免赔额的部分，统一赔付 90%。在设置免赔额控制风险的同时，又设定了较高的报销比例，也让参保患者可以获得更充足的赔付。（5）免赔额免赔额 免赔额部分，主要区分了城市间医保目录内外的免赔额设置情况。关于医保目录内，可以看到各城市相似程度较高，原因是原因是“惠民保”“惠民保”的定位均是在基本医的定位均是在基本医保和大病保险后作为补充医疗保险保和大病保险后作为补充医疗保险。因此大部分城市设定在 1.8 万左右。而医保目录外免赔额则呈现出不同的特点。以“浙里医保”体系代表的五所城市经过两年的产品更新，降低了免赔额，采取小额支出小赔付，大额支出大赔付的思路设置。总体来看，大部分城市的免赔额仍维持在一个较高的水平，但类似绍兴、杭州这样的城市，已经将医保目录外的免赔额设定得低于医保目录内，能够更好发挥补充医疗保险的作用。图 12 优秀城市“惠民保”免赔额情况 1.80.60.51.2121.61.8231.80.60.50.4121.60.72300.511.522.533.5丽水衢州湖州绍兴嘉兴佛山广州杭州上海珠海医保目录内医保目录外 15（6）适用人群适用人群 参保人群与“惠民保”产品的长期运作息息相关，只有更多的人参保，才能让“惠民保”可持续发展。广州的“惠民保”产品穗岁康在 2022 年就扩大了参保人群，其参保人群不仅包括广州市的医保在保人员，还包括广州市户籍人员、办理 广东居住证且登记时间连续满 2 年的人员及广州市有关部门认定见义勇为人员。同时，珠海大爱无疆为缓解珠海市失独老人养老、医疗困境，“大爱无疆”放宽投保对象范围，对于未参加珠海市基本医疗保险的 60 岁以上的珠海市户籍失独老人也可以投保“大爱无疆”。参保人群范围的扩大，不仅可以增加“惠民保”的参保人数，还可以让非本市医保参保人员和某些见义勇为人员及弱势群体参保，有助于提升政府及保险公司社会形象。（7）增值服务增值服务 大部分“惠民保”产品都配有一定的增值服务，常见的增值服务有疾病筛查、线上问诊、援助用药申请指导和用药配送服务等。部分“惠民保”产品会对部分病种筛查提供报销，穗岁康对于属于鼻咽癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、大肠癌等指定病种筛查范围的被保险人，投保年度内在指定筛查医院进行指定病种筛查发生的符合规定的筛查费用，由“穗岁康”最高支付每人 100 元/年，筛查费用低于 100 元的按实际费用的 80%支付；珠海大爱无疆对符合肺癌、结肠癌、直肠癌、胃癌、食管癌、乳腺癌、鼻咽癌筛查标准的被保险人，投保年度内在指定医院进行指定病种的检查项目，可获得 90%的报销。赔付针对的是患病的投保人，增值服务应针对没有赔付的人群，让他们也享受到相应的除患病赔付之外的服务。4.“惠民保”发展中的“惠民保”发展中的问题分析问题分析（1）免赔额免赔额高居不下高居不下 目前，全国各地区“惠民保”产品的住院及特殊门诊医疗费用的免赔额分布在0.5万元到2万元之间，占比最多的产品责任为2万元，占总体产品责任的51%，其次为 1.5 万元的产品责任免赔额，占比 21%。虽然整体来看，相较 2021 年，16 全国各地区的免赔额呈降低的趋势，但从 2 万元的产品责任免赔额占比可以看出，整体免赔额仍偏高。事实上，对于“惠民保”的免赔额，大部分地区会根据当地大病医保的具体政策进行设置，将免赔额设置成大于或等于大病医保的起付线。这种设计能够天然区分大病医保和“惠民保”的赔付顺序，方便理赔操作的同时可以兼顾保险成本。然而，目前大部分地区的“惠民保”产品，赔付率不足 50%，这显然不符合“惠民保”产品的“惠”的意义。各地区保险公司在兼顾保险成本的同时，还需要考虑“惠民保”产品的普惠特点。当然，若将医保内责任设置在大病医保的免赔额以下，需要在理赔条款中明确两种保障的顺序，避免对“惠民保”产品的运作带来其他压力。（2）目录外报销偏低目录外报销偏低“惠民保”作为普惠型商业健康保险，其定位应该是作为补充商业医疗保险其定位应该是作为补充商业医疗保险，保医保之不保。保医保之不保。但从医保内外的医疗费用报销比例对比来看，医保目录外的报销比例显然整体低于医保目录内的医疗费用报销比例。在区分医保内外的“惠民保”产品中，医保目录内，报销比例 80%以上的“惠民保”产品占比 53%左右，而在医保目录外，报销比例 80%以上的“惠民保”产品仅占 15%，占比最大的为报销比例为 50%的保险产品，其次为报销比例为 70%的保险产品。除此之外，医保目录内的“惠民保”产品最高报销比例可达 90%以上，而医保目录外的“惠民保”产品最高报销比例为 80%。从数据上看，实际上医保目录内的医疗费用赔付比例低于医保目录外的，人们更需要的是医保目录外医疗费用的报销。但是，受医保外医疗服务项目广泛且存在大量的高费用耗材和药品的影响，如何确定医保外的保障边界是保险公司需要重点考虑的内容之一。如何确定医保外的保障边界是保险公司需要重点考虑的内容之一。一方面，如果盲目增加医保外的医疗服务项目，可能会加剧“惠民保”产品的理赔风险，同时还可能出现过度就医等浪费医疗资源的现象。另一方面，对医保外医疗费用报销的保障需求，会是“惠民保”客户最主要的需求之一，也是政府参与的主要动力之一。因此，保险公司应合理制定医保外的责任及报销比例，在坚守风险底线的保险公司应合理制定医保外的责任及报销比例，在坚守风险底线的同时，充分体现对医保的补充作用。同时，充分体现对医保的补充作用。17 图 13 全国“惠民保”医保目录内责任分布比例 图 14 全国“惠民保”医保目录外报销比例分布图（3）信息披露不足信息披露不足 全国各地区“惠民保”产品的信息披露大多是在自己的微信公众号上，通过发布推文来进行相应的信息披露，大多数披露内容为经典理赔案例、季度或年度大多数披露内容为经典理赔案例、季度或年度报销报销90%;9%报销报销80%;53%报销报销75%;11%报销报销70%;18%报销报销60%;5%医保目录内报销比例分布图医保目录内报销比例分布图报销40%;6%报销50%;25%报销55%;2%报销60%;19%报销65%;2%报销70%;17%报销75%;10%报销80%;15%医保目录外报销比例分布图医保目录外报销比例分布图 18 理赔报告理赔报告，报告中进行了信息披露的产品也仅仅是对人均赔付额、最高赔付额，报告中进行了信息披露的产品也仅仅是对人均赔付额、最高赔付额等，以及保险公司情况进行罗列，且披露时间多为半年一次，没有形成系统的等，以及保险公司情况进行罗列，且披露时间多为半年一次，没有形成系统的信息披露机制。信息披露机制。然而，公众号的信息披露并未达到相应的标准，公众对许多款“惠民保”产品的具体运营及赔付情况并不知情。这也会导致公众对于“惠民保”这种普惠性保险产品的认同感不高，不利于未参保人员参保和已参保人员续保，容易造成“惠民保”产品参保人数起伏波动大，不利于产品定价等流程设计。（4）政府支持力度不够政府支持力度不够 大部分“惠民保”产品的政府参与程度均不高，部分产品虽在产品销售推广时冠以“政府指导”的字样，但并未达到政府指导的标准，政府机构仅出席“惠民保”产品的发布会，未参与“惠民保”产品的设计，也未提供政府相关数据来增强产品设计的可信度，承保的保险公司大多依赖自身经验与以往相关数据进行产品设计，与实际情况存在偏差的可能性大，易于造成保险条款及相关费率设计不合理情况的出现；如果承保主体没有很好地利用市场，运用行政补充和代扣代缴等方式给予一定的筹资支持，就不能很好地调动当地公众参与“惠民保”的积极性，从而容易造成参保率过低，与保险公司的人数假定偏差过大，从而导致赔付率过高，保险公司退出“惠民保”领域，“惠民保”产品的运作无法持续性开展。5.“惠民保惠民保”产品开发产品开发及运作及运作方面的建议方面的建议（1）规范信息披露规范信息披露 为使“惠民保”信息披露规范化，需要构建数据共享平台，做到基本医保与商保系统互联互通，实现基本医保、大病保险和商业健康保险（含“惠民保”）的一站式结算。实现数据共建共享，基本医保在有限必要的原则下向商业健康保险提供脱敏数据。需要披露的信息建议：共保公司以半年度为单位，从费用、参保、赔付三方共保公司以半年度为单位，从费用、参保、赔付三方面向投保人、被保险人、受益人及社会公众披露数据。面向投保人、被保险人、受益人及社会公众披露数据。费用方面应重点披露综合费用率、手续费率、业务及管理费用率和一般性医疗支出等数据；参保方面应重点披露参保人数、投保率、投保年龄、续保率等数据；赔付方面应重点披露理赔 19 总申请件数、赔付人数、赔付年龄、赔付率、最高赔付案件、最快赔付案件、年度总赔付支出、恶性肿瘤赔付情况、特药赔付情况、以及赔付占比最高的疾病等关键指标参数。数据应集成于统一平台，向大众公布，增强民众获得感，使商业健康保险产品的定价和责任设定更加科学。此外，共保体公司应当在每年固定日期前向银保监及医保局报送上一年度“惠民保”产品业务开展情况报告，经审核汇总后，披露在政府公开网站。（2）合理降低免赔额额度合理降低免赔额额度 目前的“惠民保”产品的免赔额仍普遍较高，直接导致赔付率低的状况，从而导致“惠民保”产品不“普”不“惠”的尴尬境地。因此各地级市需要根据当地大病医保的具体政策合理设置。但是切勿盲目将医保内责任的免赔额设置到大病医保的起付线以下，这会导致理赔顺序无法区分先大病医保报销还是“惠民保”报销，从而影响“惠民保”的理赔成本。可参考某些地区将免赔额设计为等于大病医保起付线，打造“大病之上 0 免赔”的概念，或高于大病医保起付线 5000 元，这种设计能够天然区分大病医保和“惠民保”的赔付顺序，方便理赔操作的同时兼顾了保险成本。（3）拓宽医保外范围保障责任拓宽医保外范围保障责任 目前来看，除了提高目录外报销比例之外，对医保外保障的医疗服务项目制定合理的商保目录并积极管理是风控的有效手段之一。除了一些临床效果不好的、价格特别昂贵的、对健康险产品定价会产生重大影响的，一般来说创新药物、疗法都应被纳入目录内。在药物层面，可以考虑将一些 PD-1 药物、二代和三代单克隆抗体药物以及细胞免疫药物纳入进来；器械和服务层面，考虑将牙科种植、骨科关节、达芬奇手术机器人等一批基本医保外、但临床需求大的疗法纳入进来。对于理赔频次高、临床疗效好的药品进行适应症扩展，增加特定罕见病药品，进一步扩充特药和医疗耗材目录，提升药品经济性；扩宽癌种覆盖范围，纳入CAR-T 等治疗领域前沿方法，进一步提高参保人的保障水平。20（4）科学制定特药清单科学制定特药清单 特药报销也是各地“惠民保”产品中除了医保目录内外的医疗费用报销之外一项重要保险责任，因此制定科学合理的特药清单对于提高“惠民保”产品的惠民性至关重要。首先，可以将出创新药纳入“惠民保”特药清单，基本医保一般难以覆盖到各类创新药，这一医保保障不足的部分可以由“惠民保”来承接；其次，可以根据各地区当地疾病特点定向制定特药清单；最后，建议“惠民保”产品的特药清单与医保目录同步更新，及时调整相关药品的报销政策，避免与医保目录内药品保障重叠，为投保人提供更全面的特药报销保障。（5）丰富增值服务丰富增值服务“惠民保”产品的增值服务还可以在实用性上进一步加强，注意降低增值服务使用门槛，扩大增值服务的受众人群。国内一些城市推出了可以参考的增值服务，例如广州穗岁康增值服务是对指定病种筛查人均补贴 100 元，珠海大爱无疆增值服务是免费提供一次“五癌”专项筛查。其他产品可增加个性化的增值服务，比如：为客户提供免费的肿瘤疾病咨询服务（肿瘤预防建议、检查检验报告解读、健康生活方式指导）、分诊服务、术后护理服务、每年一次的胃镜、肠镜等。除此之外，可以考虑“保险+服务”的形式，将健康管理服务供给到不同群体，从价格优势向价值优势转型。人们购买保险的本意，并不是为了得病后的报销，每个人最根本的诉求是保持健康。因此，可以提供类似健康教育、健康预防、愈后康复、二次诊疗等健康管理服务，对于投保人而言能够更好地进行健康管理，对于保险公司而言，健康群体的增加会让赔付降低，从而让“惠民保”得到可持续的发展。21 参考文献参考文献 1张琳，杨卫平.“惠民保”产品研究蓝皮书R.2021.2 王 向 楠,尹 振 涛.普 惠 保 险 模 式 及 其 在 我 国 的 进 展 J.保 险 理 论 与 实践,2019,(3):91-110.3许闲.“惠民保”的前世、今生与未来J.上海保险,2021(05):13-20.4徐徐,姚岚.城市定制型商业医疗保险可持续性发展思考J.中国保险,2022,(01).5阎建军.“惠民保”模式何处去R.2022(09).6复旦大学中国保险与社会安全研究中心.惠民保前世、今生、未来R.2021.7中再寿险,镁信健康.2022 年惠民保可持续发展趋势洞察R.2022.8张立光.百万医疗险成长白皮书R.2021(08).9许荣庭,沈袁恒.普惠型医疗保险发展:实践困境与优化方向J.西南金融,2022(01).10朱俊生,冯鹏程.普惠补充医保的当下和远方J.中国卫生,2021(09):23-25.11陈辉.社商融合型普惠式健康险的“元年”J.理财,2020,(11):50-51.12刘云垄,杨强,董田甜.“惠民保”可持续发展的协同治理模式探究基于江苏典型地区的比较分析J.中国卫生政策研究,2022,15(04).30-35.22 后记后记 本文中所用“惠民保”数据为本课题小组搜集并汇总，数量来源于各“惠民保”产品公众号及其他公共公开渠道，历时数月。由于下半年“惠民保”产品上新时间参差不齐，因此本文中的“惠民保”产品数据整理截止日期为 9 月底，在此后新发布的更新产品暂未纳入，在后续的研究中会持续追踪并更新产品最新情况。该研究成果属于湖南大学保险精算与风