备案采购申请表.doc

附件:临翔区基本药物备案采购申请表申报单位：临翔区妇幼保健计划生育服务中心联系电话: [phone] 填报人：施跃芬序号药品通用名商品名剂型规格备注123456789101112申报单位申请理由：负责人签字: 日期(签章）：区卫计局意见：负责人签字： 日期（签章）:市卫计委意见：负责人签字： 日期（签章）:省卫计委意见： 负责人签字: 日期（签章）：备注：1。药品通用名需按照国家药品标准名称规范填写,例如：“氯化钠注射液不得写为“0。9%氯化钠注射液”.2.剂型（如：丸剂、注射剂）；规格（如:30/片、2ml:2/支）；包装规格(如:100片/瓶、10支/盒、250ml/瓶）。3.申请药品时表格不够请自行添加。4。请申请药品时认真阅读表格。附件:4临翔区非基本药物备案采购申请表申报单位：临翔区妇幼保健计划生育服务中心联系电话:[phone] 填报人：施跃芬序号药品通用名商品名剂型规格备注1234567申报单位申请理由：负责人签字： 日期（签章）：区卫计局意见：负责人签字： 日期（签章）：市卫计委意见:负责人签字： 日期（签章）:省卫计委意见： 负责人签字: 日期（签章）：备注：1。药品通用名需按照国家药品标准名称规范填写，例如：“氯化钠注射液”不得写为“0.9%氯化钠注射液。2.剂型（如:丸剂、注射剂)；规格(如：30/片、2ml：2/支）;包装规格（如：100片/瓶、10支/盒、250ml/瓶)。3。申请药品时表格不够请自行添加.4。请申请药品时认真阅读表格.-3-