1、
附件:
临翔区基本药物备案采购申请表
申报单位：临翔区妇幼保健计划生育服务中心
联系电话: 18788301586 填报人：施跃芬
序号
药品通用名
商品名
剂型
规格
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2、
申报单位申请理由：
负责人签字: 日期(签章）：
区卫计局意见：
负责人签字： 日期（签章）:
市卫计委意见：
负责人签字： 日期（签章）:
省卫计委意见：
负责人签字: 日期（签章）：
备注：1。药品通用名需按照国家药品标准名称规范填写,例如：“氯化钠注射液"不得写为“0。9%氯化钠注射液”.
2.剂型（如：丸剂、注射剂）；规格（如:30㎎/片、2ml:2㎎/支）；包装规格(如:100片/瓶、10支/盒、250ml/瓶）。
3.申请药品时表格不够请自
3、行添加。
4。请申请药品时认真阅读表格。
附件:4
临翔区非基本药物备案采购申请表
申报单位：临翔区妇幼保健计划生育服务中心
联系电话:18788301586 填报人：施跃芬
序号
药品通用名
商品名
剂型
规格
备注
1
2
3
4
5
6
7
申报单
4、位申请理由：
负责人签字： 日期（签章）：
区卫计局意见：
负责人签字： 日期（签章）：
市卫计委意见:
负责人签字： 日期（签章）:
省卫计委意见：
负责人签字: 日期（签章）：
备注：1。药品通用名需按照国家药品标准名称规范填写，例如：“氯化钠注射液”不得写为“0.9%氯化钠注射液"。
2.剂型（如:丸剂、注射剂)；规格(如：30㎎/片、2ml：2㎎/支）;包装规格（如：100片/瓶、10支/盒、250ml/瓶)。
3。申请药品时表格不够请自行添加.
4。请申请药品时认真阅读表格.
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